TRIASE

No. Dokumen : 445/……/7.2.3.1 –R0/

PKM–MT/2017
DAFTAR
TILIK No. Revisi :0
Tanggal Terbit: 15 Desember2017
Halaman :1

UPT PUSKESMAS dr. Derajad Hasti Parlina

MUARA TEWEH NIP.197608062006042028

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah Petugas ruang tindakan keluar untuk menerima pasien di
ruang tindakan?
2 Apakah petugas menilai tingkat kegawatdaruratan pasien untuk
pasien?
3 Apakah Petugas mengidentifikasikan kondisi korban sesuai dengan
triase sebagai berikut sesuai dengan klasifikasi berat ringannya /
kegawatdaruratan pasien:
a. garis warna hijau/ prioritas rendah:
tidak gawat tidak darurat, perlu penanganan seperti pelayanan
biasa, tidak perlu tindakan segera, penanganan dan pemindahan
bersifat terakhir contohnya ispa, abses atau luka ringan,
b. garis warna kuning/ prioritas sedang :
gawat tidak darurat, tidak gawat tapi darurat, potensi
mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera diberikan
pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera
abdoment tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan respirasi,
cedera kepala dan tulang belakang tanpa gangguan kesadaran.
c. garis warna merah / prioritas utama :
gawat darurat, mengancam jiwa atau fungsi vital yang
memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan
nyawa perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai
kesempatan hidup yang besar seperti gangguan jalan napas, shok
dengan perdarahan yang hebat, luka bakar grade II dan III >
75%, penurunan status mental.
d. garis warna hitam / prioritas nol :
sudah meninggal atau kemungkinan untuk hidup sangat kecil
atau luka sangat parah. Pasien dalam kondisi tidak bernyawa /
sudah meninggal.
4 Apakah petugas meletakkan pasien sesuai dengan tingkat
kegawatdaruratan sesuai dengan jalur triase?
5 Apakah petugas Petugas menstabilkan pasien sesuai dengan
penyakitnya?
6 Apakah petugas melakukan rujukan pada korban/pasien dengan
kategori triase merah?
7 Petugas memberikan pelayanan kesehatan pada pasien dengan
kondisi triase hijau dan kuning?

CR = ……… %
Muara Teweh, ………………20
Auditor,

(……………………)