MELIBATKAN PASIEN DALAM

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN

Nomor :
Dokumen
Pemerintah UPTD puskesmas
Kabupaten Bereng
Pulang Pisau
SOP No.Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman

Ditetapkan Kepala UPTD Tanda Tangan :

Puskesmas Bereng MIMIWATI,SKM
NIP.19690915 198903 2 004

1. Pengertian Melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan adalah dalam

menyusun rencana layanan harus diperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai – nilai budaya yang
dimiliki oleh pasien.

2. Tujuan Agar rencana layanan akan berjalan dengan baik maka pasien mempunyai
hak untuk dilibatkan dalam rencana layanan yang akan dilakukan.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bereng

Nomor :

Tentang Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam Penyusunan Rencana

Layanan Klinis di Puskesmas Bereng

4. Referensi Permenkes nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasoi Puskesmas, Klinik

Praktek Bidan, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi.

5. Prosedur / A. Alat dan bahan

Langkah- 1. Alat Tulis,
langkah 2. Buku register
3. Rekam Medis pasien
4. Lembar informed consent.

B. Petugas yang melaksanakan

1. Dokter,
2. Dokter Gigi,
3. Perawat,
4. Perawat Gigi,
5. Bidan.
Halaman 1/3
 C. Langkah – langkah
1. Petugas kesehatan (Dokter, Bidan / Perawat) dan pasien
berkomunikasi dalam rencana layanan,
2. Petugas kesehatan (Dokter, Bidan / Perawat menerangkan kepada
pasien tentang rencana layanan dan tindakan yang akan dilakukan,
3. Petugas menerangkan kepada pasien bahwa pasien berhak
menerima atau menolak layanan atau tindakan yang telah
dijelaskan oleh petugas kesehatan.
4. Petugas mempersilahkan pasien / keluarga untuk menanda tangani
informed consent apabila pasien menerima atau menolak tindakan
yang harus dilakukan oleh tenaga kesehatan,
5. Petugas kesehatan melakukan layanan atau tindakan bila telah
disetujui oleh pasien,
6. Petugas kesehatan mencatat hasil layanan atau tindakan yang telah
dilakuakn dalam rekam medis pasien,
7. Petugas dan keluarga diberikan informasi tentang hasil layanan
atau tindakan,
8. Pasien dan atau keluarga diberikan informasi tentang kejadian
yang tidak diharapkan dalam pelayanan dan pengobatannya.

6. Bagan Alir
Petugas dan pasien
berkomunikasi dalam
rencana layanan

Petugas menerangkan kepada pasien tentang

layanan atau tindakan yang akan dilakukan

Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak

menolak atau menerima rencana layanan
tersebut

Petugas mempersilahkan pasien dan

atau keluarga menandatangani
informed consent

Petugas memberikan layanan atau tindakan

apabila telah disetujui oleh pasien / keluarga

Pasien dan keluarga diberikan informasi

tentang hasil layanan atau tindakan

Pasien dan keluarga diberikan

informasi tentang kejadian
yang tidak diharapkan dalam
pelayanan dan pengobatan

Halaman 2/3
7. Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran,
2. Ruang Pemeriksaan Umum,
3. Ruang Tindakan,
4. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut,
5. Ruang KIA – KB,
6. Ruang Laboratorium,
7. Ruang Apotek,
8. Puskesmas Pembantu / POSKESDES.

8. Dokumen Terkait 1. Buku Rekam Medis,

2. Lembar Informed consent.

9. Rekaman Histori

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

Halaman 3/3
 MELIBATKAN PASIEN DALAM MENYUSUN
RENCANA LAYANAN

Nomor :
Dokumen

DAFTAR No.Revisi :
Pemerintah TILIK UPTD puskesmas
Tanggal :
Kabupaten Bereng
Terbit
Pulang Pisau
Halaman

Ditetapkan Kepala UPTD Tanda Tangan :

Puskesmas Bereng MIMIWATI,SKM
NIP.19690915 198903 2 004

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah petugas (Dokter, bidan/perawat) dan pasien berkomunikasi
dalam rencana layanan?
2 Apakah petugas (Dokter, perawat atau bidan) menerangkan kepada
pasien layanan atau tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah petugas menerangkan kepada pasien berhak menerima atau
menolak layanan atau tindakan yang telah diterangkan oleh petugas
kesehatan?
4 Apakah petugas mempersilahkan pasien tanda tangan inform
consent apabila pasien menerima atau menolak tindakan yang harus
dilakukan oleh tenaga kesehatan?
5 Apakah petugas kesehatan melakukan layanan atau tindakan bila
telah disetujui oleh pasien?

CR = ……… %
Bereng, ………………20
Auditor,

(……………………)

Halaman 2/3
Halaman 3/3