PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOBO
Jalan Adi Sucipto Nomor 137 Banyuwangi
Telepon. (0333) 421779
Email : sobopkm@gmail.com

SURVEY
UMPAN BALIK INFORMASI JENIS UPAYA KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOBO

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

1 Apakah Saudara mengetahui /Mendengar tentang Puskesmas Sobo ?

a. YA
b. Tidak
2 Dari mana Saudara mengetahui informasi tentang Puskesmas Sobo :
a. Petugas Kesehatan c. Mayarakat
b. Kader Kesehatan d. Media tulis/elektronik dll
3 Apakah Saudara pernah berkunjung / menggunakan pelayanan di Puskesmas Sobo ?
a. YA
b. Tidak
4 Apakah Saudara mengetahui jenis layanan yang tersedia di Puskemas Sobo ?
a. YA
b. Tidak
5 Dari Jenis layanan yang di sediakan, layanan yang pernah Saudara/ keluarga manfaatkan ( Lingkari
jenis layanan yang pernah di manfaatkan) yaitu :
a. Loket e. Pelayanan Kamar Obat/ Apotik
b. Pelayanan UMUM ( BP) f. Pelayanan SDIDTK
c. Pelayanan KIA-KB g. Pelayanan Konseling Gizi
d. Pelayanan Gigi dan Mulut h. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
6 Informasi tentang jenis layanan, Saudara mendapatkan dari :
a. Petugas Kesehatan d. Media tulis/elektronik dll
b. Kader Kesehatan e. Diri sendiri/Kebetulan
c. Mayarakat
7 Apakah Saudara mengetahui / mendengar tentang Posyandu wilayah Puskesmas Sobo?
a. YA b. Tidak
8 Apaka Saudara/ Keluarga pernah menggunakan layanan Posyandu wilayah Puskesmas Sobo?
a. YA b. Tidak
9 Apakah Saudara mengetahui di Kelurahan ( Penganjuran, Taman Baru, Kebalenan, Sumberrejo, Pakis
dan Tukang Kayu) Terdapat layanan kesehatan/ Pos Kesehatan ?
a. YA b. Tidak
10 Apaka Saudara/ Keluarga pernah menggunakan layanan kesehatan di kelurahan wilayah kerja
Puskesmas Sobo tersebut?
a. YA b. Tidak
11 Puskesmas Sobo untuk mendekatkan layanan di masyarakat membuat suatu inovasi yaitu Yankes Mo-
Duit, apakah Saudara mengetahui/mendengar tentang layanan tersebut
a. YA b. Tidak
12 Menurut Saudara, Apakah penyebarluasan informasi terhadap upaya kesehatan yang di laksanakan oleh
Puskesmas Sobo sudah Optimal ?
a. YA b. Tidak
13 Apa Saran
a. Saudara untuk perbaikan Mutu Layanan di Puskesmas Sobo:
______________________________________
___________________________
b.
______________________________________
___________________________
c.
______________________________________
___________________________
d.
______________________________________
___________________________

RESPONDEN

(..................................................)