TERHADAP LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS SOBO
INDIKATOR YA TIDAK
1. Apakah anda merasa terganggu adanya keberadaan puskesmas
disekitar rumah anda
2. Apakah anda merasakan ketidaknyamanan karena aktifitas yang
dilakukan dipuskesmas
3. Apakah anda pernah mengalami resiko karena adanya keberadaan
puskesmas
4. Jika jawaban anda Ya. Coba sebutkan secara tertulis apa yang anda
alami
a. .........................................................................................
b. .........................................................................................
c. ..........................................................................................
5. Apakah anda pernah pernah berkunjung ke puskesmas
6. Apakah menurut anda puskesmas pernah memberikan gangguan
negatif terhadap lingkungan
Ttd
Responden
INDIKATOR YA TIDAK
7. Apakah anda merasa terganggu adanya keberadaan puskesmas
disekitar rumah anda
8. Apakah anda merasakan ketidaknyamanan karena aktifitas yang
dilakukan dipuskesmas
9. Apakah anda pernah mengalami resiko karena adanya keberadaan
puskesmas
10. Jika jawaban anda Ya. Coba sebutkan secara tertulis apa yang anda
alami
d. .........................................................................................
e. .........................................................................................
f. ..........................................................................................
11. Apakah anda pernah pernah berkunjung ke puskesmas
12. Apakah menurut anda puskesmas pernah memberikan gangguan
negatif terhadap lingkungan
Ttd
Responden