FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

UPTD PUSKESMAS SOBO

Tanggal Nama Dokter
Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/TB Pasien
No telepon Usia
Resep

Riwayat Alergi Tidak Ya,terhadap.

Riwayat Penyakit Tidak ada penyakit lain

Ada penyakit lain
Riwayat pengobatan

Kondisi khusus Hamil

Trimester Menyusui Anak Lansia
Informasi dan saran