FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA

POSYANDU : ...................... KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN : ...................... KAB / KOTA :
PUSKESMAS : ...................... TGL. PENSTRATAAN :

STANDAR
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN Ket
PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 6
I KELEMBAGAAN POSYANDU
Pengorganisasian
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak Ada 0
b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 3
- Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU
A. INPUT
1. RENCANA KERJA TERTULIS
a. Rencana Kerja Rutin - Ada 1
- Tidak Ada 0
b. Jadwal Kegiatan - Ada 1
- Tidak Ada 0
c. Pembagian Tugas Kader - Ada 1
- Tidak Ada 0
d. Rencana Menu PMT - Ada 1
- Tidak Ada 0
2. SARANA DAN PRASARANA
a. Sarana Perlengkapan
- Meja dan Kursi - ≥ 4 macam 4
- Dacin - 2 - 3 macam 3
- Celana / Katok / Sarung / Kotak Timbang - 1 macam 2
- Timbangan Injak - Tidak Ada 0
- Sarana Penanggulangan Diare (Oralit)
b. Paket Pertolongan Gizi
- Vitamin A - 2 macam 2
- Tablet Fe - 1 macam 1
- Tidak Ada 0
c. Sarana / Kelengkapan Administrasi
1. KMS/Buku KIA - ≥ 4 macam 4
2. SIP (Sistem Informasi Posyandu) - 2 - 3 macam 3
3. Absensi Kader - 1 macam 2
4. Buku Kegiatan - Tidak Ada 0
- Buku Kegiatan
- Notulen Hasil Rapat
d. Sarana Penyuluhan
- Poster - ≥ 4 macam 4
- Lembar Balik - 2 - 3 macam 3
- Buku Pegangan Kader - 1 macam 2
- Paket Penyuluhan KB - Tidak Ada 0
- Food Model/Bahan Asli
3. DUKUNGAN DANA
a. Swadaya Masyarakat - ≥ 3 Sumber Dana 4
- 2 Sumber Dana 3
b. Dana Desa (ADD) / Swasta (Kemitraan) - 1 Sumber Dana 2
c. Bantuan Pemerintah - Tidak Ada 0
4. TENAGA
a. Jumlah Kader Seluruhnya - ≥ 5 Orang 2
- 1 - 4 Orang 1
b. Jumlah Kader Aktif - ≥ 5 Orang 2
- 1 - 4 Orang 1
B. PROSES
1. Frekuensi Posyandu Buka/Tahun - 12 kl 4
- 10 - 11 kl 3
- ≤ 10 kl 2
2. Kegiatan Pelayanan Posyandu Oleh Kader (Meja 1-4) - Ada Lengkap 4
- Ada Tidak Lengkap 2
3. Pencatatan Bumil Risti - Ada 2
- Tidak Ada 0
4. Kegiatan Penyuluhan
a. Di Dalam Posyandu : 1. Perorangan (Meja 4) - Ada 4
- Tidak Ada 0
2. Penyuluhan Kelompok - Ada 4
- Tidak Ada 0
1 2 3 4 6
a. Di Luar Posyandu : 1. Penyuluhan Kelompok - Ada 3
- Tidak Ada 0
2. Kunjungan Rumah - Ada 3
- Tidak Ada 0
5. Merujuk Balita Sakit (Gizi Buruk, BGM, Diare, ISPA) - Ada 4
- Tidak Ada 0
6. Pertemuan Pasca Pelayanan - Ada 4
- Tidak Ada 0
7. Pencatatan Kegiatan Imunisasi - Ada 4
- Tidak Ada 0

C. OUTPUT
1. Penyajian Data di Posyandu - Ada dan ditampilkan 3
- Ada tetapi tidak
- Balok SKDN ditampilkan 2
- Tidak Ada 0
2. Rata-rata Balita Ditimbang (D/S) - ≥ 80 % 4
- 70 - 79 % 3
- 50 - 69 % 2
- < 50 % 1
3. Rata-rata Balita Naik Berat Badannya (N/D) - ≥ 60 % 4
- 40 - 59 % 2
- < 40 % 1
4. Bayi dengan Imunisasi Lengkap - ≥ 85 % 4
- < 85 % 2
5. Bumil yang Terdaftar di Posyandu - ≥ 60 % 4
- 40 - 59 % 2
- < 40 % 1
6. Bumil Risti a. Tidak Ada 4
b. Ada
- Semua dirujuk 4
- Tidak Semua diruju 0
7. Jumlah PUS bukan peserta KB aktif (tidak menginginkan
anak) - > 70 - 80 % 3
- 60 - 70 % 2
- < 60 % 1
8. Program Tambahan - > 3 macam 3
- BKB - 2 - 3 macam 2
- PAUD - 1 - 2 macam 1
- Kesehatan Lingkungan - Tidak Ada 0
- Tuberculosis
9. Kegiatan Inovatif - Ada 3
- Tidak Ada 0
TOTAL SKOR 100

*KETERANGAN : - Pratama : Nilai < 60 - Madya : Nilai 60 - 74

- Purnama : 75 - 94 - Mandiri : 95 - 100
 CATATAN BULAN KEGIATAN PENIMBANGAN DI POSYANDU

Catatan Bulan :...............................

Penimbangan bulan ini dilakukan tanggal :

I.UMUM

a. Posyandu :
b. Desa :
c. Petugas lapangan yang membina :
d. Jumlah penduduk :
e. Jumlah kader yang aktif bulan ini :

II.KEGIATAN PENIMBANGAN

01. jumlah semua balita yang ada di kelompok penimbangan ( S ) : ...............

bulan ini
02. jumlah balita yang terdaftar dan mempunyai KMS ( K ) : ...............
bulan ini
03. jumlah balita yang naik berat badanya bulan ( N ) : ...............
ini
04. jumlah balita yang tidak naik berat badanya ( T ) : ...............
bulan ini
05. jumlah balita yang ditimbang bulan ini, tetapi ( O) : ...............
tidak timbang bulan lalu
06. jumlah balita yang baru pertama kali hadir ( B ) : ...............
di penimbangan bulan ini
07. jumlah balita yang ditimbang bulan ini, tetapi ( D ) : ...............
(03+04+05+06)
08. jumlah balita yang tidak hadir di penimbangan pada ( ) : ...............
bulan ini (02-07)
09. jumlah balita yang ada di baah garis merah ( ) : ...............
bulan ini
10. jumlah balita yang menerima vitamin A merah ( A ) : ...............
bulan Februari / Agustus
11. jumlah balita yang menerima vitamin A biru ( A ) : ...............
bulan Februari / Agustus
12. Jumlah ibu hamil yang menerima tablet tambah darah (Fe) : ...............
bulan ini

III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN

sisa akhir diterima dikeluarkan sisa akhir

NO Bahan - bahan
bulan lalu bulan ini bulan ini bulan ini
1 KMS ( Lembar)
2 Oralit (Bungkus)
3 Vitamin A ( Kapsul)
4 Tablet tambah darah

IV. Keterangan lain yang perlu dicatat tanggal pencatatan :

ketua kader posyandu :
..................................................... tanda tangan :
.....................................................
.....................................................
 LEMBAR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA TAHUN 2020
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
S K D N