4.1.

8 Hasil Analisis Asuhan Keperawatan

Tabe 4.7 Hasil Analisis Asuhan Keperawatan

Teori Fakta Kesenjangan

NO.
Klien 1 Klien 2

1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat Berdasarkan hasil penelitian klien Berdasarkan hasil pengkajian pada Ny. Adanya kesesuaian antara teori dan
tinggal (alamat), pendidikan, Tuberkulosis Paru pada Tn.K dengan S dengan diagnosa Tuberkulosis paru fakta yaitu penyakit TB paru dapat
pekerjaan: bila pekerja bekerja di usia 36 tahun,jenis kelamin laki-laki. dengan usia 41 tahun,jenis kelamin menyerang pada semua usia
lingkungan berdebu debu di daerah perempuan.
terpapar akan mempengaruhi
terjadinya gangguan pada
saluran pernafasan. Kuman
Tubrkulosis paru menyerang semua
umur mulai dari bayi, anak dan
orang dewasa baik laki – laki
maupun perempuan (Nurarif &
Kusuma, 2013).
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering muncul Klien mengeluh sesak dan batuk Klien mengeluh sesak dan batuk Berdasarkan teori dan fakta
pada pasien TB adalah batuk atau menunjukkan kesesuaian, hasil
sesak nafas yang didapatkan saat pengkajian
pada klien 1 dan klien 2 keluahan
utama yang dirasakan adalah sesak

99
3 Riwayat penyakit sekarang
Adanya batuk, sesak napas,nyeri
dada, demam, batuk darah,
penurunan nafsu makan.
4 Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit
yang pernah diderita oleh penderita
yang mungkin sehubungan dengan
Tuberkulosis Paru antara lain
keluhan batuk lebih dari 3 minggu,
ISPA, efusi pleura serta
tuberkulosis paru yang kembali
aktif (Aruw, 2006). Sebab lain
karena kegagalan pengobatan
karena jangka waktu yang kurang
dari semestinya, obat-obat anti
tuberkulosis diberikan sampai 6
bulan (Bahar, 2001).
Klien mengatakan pada tanggal 16
januari 2019 mengeluh batuk dan
sesak terus menerus serta merasakan
lemas ,batuk berdahak berwarna
putih kental,dan mengalami
penurunan nafsu makan serta mual
setiap diberi makan, pada tanggal 21
januari klien di bawa keluarganya ke
RSUD dr. Soedomo Trenggalek,tiba
di IGD pukul 18.00 WIB,dan di
pindah ke ruang Flamboyan pukul
01.00 di ruang isolasi 5
Klien mengatakan 2 tahun yang lalu
klien mengeluh batuk selama 1 bulan
yang tak kunjung sembuh disertai
sesak nafas lalu dbawa ke RSUD dr.
Soedomo Trenggalek dan diagnosa
Tuberkulosis paru.
Klien mengatakan mengikuti
pengobatan selama 6 bulan sesuai
anjuran dokter,tetapi setelah
pengobatan 6 bulan klien tidak lagi
kontrol ke dokter
Klien mengatakan kurang lebih 4 hari
yang lalu mengeluh sesak dan batuk
berdahak yang sulit dikeluarkan, klien
juga mual serta mengalami penurunan
nafsu makan sejak yang lalu kemudian
keluarga membawanya ke Puskesmas
Bendungan,tetapi tidak kunjung
sembuh, kemudian pada hari Jum’at
tanggal 28 Januari Klien di rujuk di
RSUD dr Soedomo Trenggalek tiba di
UGD pukul 13.00 di UGD dan
dipindah ke ruang Flamboyan pukul
15.00 di ruang isolasi 3
Klien mengatakan batuk berdahak
kurang lebih 3 minggu yang lalu dan
berobat ke dokter. Pada tanggal 21-01-
2019 klien mengeluh sesak, batuk
berdahak, dan nafsu penurunan makan.
Kemudian berobat ke Puskesmas
Pogalan dan menjalani rawat jalan.
Tidak semua tanda dan gejala
muncul, tanda dan gejala yang
muncul pada klien 1 adalah
mengeluh sesak dan batuk berdahak
dan disertai penurunan nafsu makan
sedangkan pada klien 2 adalah
sesak, batuk berdahak dan
penurunan nafsu makan. Pada
kedua klien tidak ditemukan batuk
berdarah.
Tidak semua riwayat penyakit
dahulu muncul pada klien 1 dan 2
tetapi ada kesesuaian antara riwayat
penyakit klien dengan teori yang
ada yaitu pada klien 1 mengatakan
± 10 thn yang lalu pernah
mengalami TB paru putus
pengobatan dan pada klien 2
mengatakan batuk berdahak kurang
lebih 3 minggu
100
5 Riwayat Penyakit Keluarga
Mencari diantara anggota keluarga
pada tuberkulosis paru yang
menderita penyakit tersebut
sehingga diteruskan penularannya
(Aruw, 2006). Meraka yang paling
beresiko terpajan kebasil adalah
mereka yang tinggal berdekatan
dengan orang yang terinfeksi
(Corwin, Elizabeth J 2000).
6 Pola nutrisi dan metabolik
Pola nutrisi dan metabolik
Pada pasien dengan Tuberkulosis
Paru biasanya mengeluh anoreksia,
nafsu makan menurun (E.
Doengoes, et al., 1999).
Klien mengatakan dalam keluarganya
ada yang menderita penyakit TB
Paru yaitu ayahnya
Makan
Dirumah:
Klien mengatakan makan 3x sehari 1
porsi habis, dengan komposisi nasi,
lauk dan sayur
Di RS:
Klien mengatakan nafsu makan
menurun, makan menu dari RS 3x
sehari,setiap makan hanya habis 2-3
sendok saja
DIIT: BB TKTP
Minum
Di Rumah:
Klien minum sehabis makan dan saat
haus kurang lebih 3-4 gelas dalam 24
jam, kurang lebih 1,5 liter/24 jam
Di RS:
Klien minum habis 1 botol aqua
sedang ± 600 ml/24 jam.
Klien mengatakan dalam keluarganya Adanya kesenjangan antara teori
tidak ada yang menderita penyakit dan fakta dibuktikan bahwa pada
tuberkulosis paru keluarga klien 2 tidak didapatkan
keluarga yang menderita
tuberkulosis
Makan Berdasarkan teori dan fakta
Di Rumah: menunjukkan kesesuaian, dari hasil
Klien mengatakan 4 hari terakhir nafsu yang didapatkan saat pengkajian
makan menurun, makan habis ½ porsi
yaitu terjadi penurunan nafsu
setiap makan.
Di Rs: makan pada klien 1 dan 2
Klien mengatakan nafsu makan
menurun, makan habis 3-5 sendok/hari
porsi dari rumah sakit ditambah makan
pisang.
DIIT: BB TKTP
Minum
Di Rumah:
Pasien minum sehabis makan dan saat
haus kurang lebih 4-6 gelas dalam 24
jam, kurang lebih 1,5 liter/24 jam.
Di RS:
Klien minum habis 1 botol aqua
sedang ± 600 ml/24 jam.
101
7 Pola eliminasi
Pasien Tuberkulosis Paru tidak
mengalami perubahan atau kesulitan
dalam miksi maupun defekasi (C.
Baughman & C. Hackley, 2000).
8 Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas
dan nyeri dada akan menganggu
aktivitas
9 Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya batuk, sesak napas
dan nyeri dada pada TB paru
mengakibatkan terganggunya
kenyamanan tidur dan istirahat (E.
Doengoes, et al., 1999).
BAK
Di Rumah:
Klien BAK 3-4 x per hari, dengan
warna kuning jernih dan bau khas
urin.
Di RS:
Klien BAK 4-5 x sehari dengan
warna kuning kemerahan, bau khas
urin
BAB
Di Rumah:
Klien BAB 1x di pagi hari dengan
konsistensi lunak, warna kuning
dan bau khas feses
Di RS:
Klien sudah bab 1x selama di rawat
di rs dengan konsistensi lunak,
warna kuning dan bau khas feses
Di Rumah:
Klien bisa beraktivitas seperti biasa
tanpa dibantu keluarga
Di RS:
Klien mengatakan cepat lelah,
tidak dapat beraktivitas seperti
biasa karena sesak disertai batuk.
Aktivitas sehari hari dibantu
Di Rumah:
Klien mengatakan tidur malam jam
21.00 – 05.00 dan tidak pernah
tidur siang, tidak ada gangguan
tidur
Di RS:
Klien mengatakan tidur pada siang
dan malam hari jam tidak menentu,
BAK Berdasarkan teori dan fakta
Di Rumah: menunjukkan kesesuaian, hasil
Klien BAK 3-5 x per hari, dengan yang didapatkan saat pengkajian
warna kuning jernih dan bau khas urin
yaitu klien 1 dan klien 2 tidak
Di RS:
Klien BAK 3-5 x sehari dengan warna mengalami kesulitan miksi maupun
kuning kemerahan, bau khas urin defekasi.
BAB
Di Rumah: .
Klien BAB 1x di pagi hari dengan
konsistensi lunak, warna kuning dan
bau khas feses
Di Rs:
Klien sudah bab 1x selama di rawat
dengan konsistensi lunak, warna
kuning dan bau khas feses.
Di Rumah: .Hal ini terjadi kesesuaian antara
Klien bisa beraktivitas seperti biasa fakta dan teori yang ada pada klien
tanpa dibantu keluarga 1 dan klien 2, karena penyakit TB
Di RS: paru mengalami gangguan pada
Pasien mengatakan lemas, aktivitas pola aktivitas
terbatas karena batuk.
Di Rumah: Hal ini terjadi kesesuaian antara
Klien mengatakan tidur malam jam fakta dan teori yang ada antara
21.00 – 05.00 dan tidur siang jam klien 1 dan klien 2
12.30-13.30WIB, tidak ada gangguan
tidur
102
 tidur sering terbangun karena sesak Di RS:
dan batuk . Klien mengatakan tidur malam pukul
22.00-05.00 dan terbangun jika ada
tindakan keperawatan.
10 Keadaan umum
Tuberkulosis paru dapat dilakukan Keadaan umum lemah, tingkat Keadaan umum lemah, tingkat Tidak ada kesenjangan antara fakta
secara selintas pandang dengan kesadaran composmentis GCS 4 5 6, kesadaran composmentis GCS 4 5 6, dan teori dimana peneliti telah
menilai keadaaan fisik tiap bagian Klien terpasang infus RL 20 tpm Klien dengan infus RL 20 tpm ditangan melakukan penilaian keadaan fisik
tubuh.Selain itu, perlu di nilai ditangan kanan,BB sebelum sakit 61 kiri, terpasang O2 3Lpm, BB sebelum klien dan tingkat kesadaran kedua
secara umum tentang kesadaran kg dan BB waktu sakit 58 kg, TB saat sakit 50 kg dan BB saat pengkajian 46 klien adalah composmentis
klien yang terdiri atas compos pengkajian 170 cm, terpasang O2 kg,TB saat pengkajian 155 cm
mentis, apatis, somnolen, sopor, nasal kanul 3 liter/mnt
soporokoma, atau koma. (Sidqi,
2013)
11 Kepala dan Leher Bentuk kepala normal penyebaran Bentuk kepala normal penyebaran Berdasarkan teori dan fakta
Kepala dan leher klien tampak rambut merata, warna rambut hitam rambut merata, warna rambut hitamdan menunjukkan kesesuaian, hasil
bersih, tidak terdapat luka atau lesi, mulai beruban,kulit kepala sedikit kusam,kulit kepala sedikit kotor. yang didapatkan saat pengkajian
tidak ada gangguan fungsi kotor. Tidak ada kaku kuduk,trakea tepat di pada klien 1 dan klien 2 yaitu
pergerakan ditandai klien dapat Tidak ada kaku kuduk,trakea tepat di tengah, Tidak ada pembesaran vena diperoleh hasil normal
menoleh ke kiri, kanan, atas, tengah, Tidak ada pembesaran vena jugularis, trakea tepat ditengah tidak
bawah, pada trakhea tidak jugularis, tidak ada pembesaran ada pembesaran kelenjar tyroid.
mengalami pergeseran,. kelenjar tyroid.
Berdasarkan teori dan fakta
1. Mata (Penglihatan) Mata lengkap simetris kanan kiri, Mata lengkap simetris kanan kiri, menunjukkan kesesuaian, hasil
Kebersihan mata baik, konjungtiva merah muda, sclera konjungtiva merah muda, sclera putih, yang didapatkan saat pengkajian
konjungtiva tidak anemis, sklera putih, tidak ada kelainan pada mata, tidak ada kelainan pada mata, tidak ada pada klien 1 dan klien 2 yaitu
tidak ikterik, tidak strabismus, tidak tidak ada oedema,pupil miosis jika oedema,pupil miosis jika terkena diperoleh hasil normal
ada perdarahan dan peradangan, terkena cahaya, Tidak ada nyeri tekan cahaya, Tidak ada nyeri tekan pada
klien tidak menggunakan alat bantu pada bola mata bola mata
penglihatan.

2. Hidung (Penciuman) Keadaan hidung bersih, septum nasi Keadaan hidung bersih, septum nasi Berdasarkan teori dan fakta
Kebersihan hidung baik, tidak berada di tengah, tulang hidung berada di tengah, tulang hidung menunjukkan kesesuaian, hasil
ada pembengkakkan, tidak ada lurus,lubang hidung simetris kanan lurus,lubang hidung simetris kanan yang didapatkan saat pengkajian

103
 peradangan, fungsi penciuman baik
di tandai dengan klien mampu
membedakan bau alcohol dengan
betadin, tidak ada mukus/sekret.
3. Telinga (Pendengaran)
Kebersihan telinga baik,
struktur telinga simetris, tidak ada
perdarahan dan peradangan, fungsi
pendengaran baik ditandai
dengan klien mampu mendengar
pembicaraan perawat dengan baik,
tidak ada serumen atau cairan yang
keluar dari telinga.
4. Mulut (Pengecapan)
Kebersihan mulut baik, fungsi
pengecapan baik di tandai dengan
klien mampu membedakan rasa
masakan, tidak ada perdarahan dan
peradangan, fungsi bicara
baik klien mampu berkomunikasi
secara verbal dengan orang lain
secara baik, mukosa bibir lembab.
12 Integumen
Turgor kulit kembali < 2 detik,
akral hangat
kiri, dan terpasang O2 nasal kanul 3
lpm
Telinga simetris kanan kiri, keadaan
telinga bersih, tidak ada gangguan
pendengaran, Telinga lentur dan tidak
ada nyeri tekan
Mukosa bibir lembab, tidak ada
cyanosis, keadaan mulut dan lidah
bersih.
Kulit lembab, akral hangat, lemak
sub kutan tipis, turgor kembali < 2
detik, warna kulit sawo matang.
kiri, dan terpasang O2 nasal kanul 3
lpm.
Telinga simetris kanan kiri, keadaan
telinga bersih, tidak ada gangguan
pendengaran, Telinga lentur dan tidak
ada nyeri tekan
Mukosa bibir lembab, tidak ada
cyanosis, keadaan mulut dan lidah
bersih
Kulit lembab, akral hangat, lemak sub
kutan tipis, turgor kembali < 2 detik,
warna kulit sawo matang.
pada Berdasarkan teori dan fakta
menunjukkan kesesuaian, hasil
yang didapatkan saat pengkajian
pada klien 1 dan klien 2 yaitu
diperoleh hasil normal
Berdasarkan teori dan fakta
menunjukkan kesesuaian, hasil
yang didapatkan saat pengkajian
pada klien 1 dan klien 2 yaitu
diperoleh hasil normal
Berdasarkan teori dan fakta
menunjukkan kesesuaian, hasil
yang didapatkan saat pengkajian
pada klien 1 dan klien 2 yaitu
diperoleh hasil normal
Hal ini tidak terjadi kesenjangan
teori dan fakta pada klien 1 dan 2
104
13 Pemeriksaan dada/thorak A)
Inspeksi : Adanya tanda – tanda
penarikan paru, diafragma, napas
dangkal, suara napas melemah,
adanya retraksi intercosta
Palpasi : Vocal fremitus menurun
atau asimetris
Perkusi : Terdapat suara redup
Auskultasi : Terdapat ronchi basah,
kasar, dan nyaring.
Paru-paru
Inspeksi
Bentuk dada normal chest, terdapat
retraksi intercosta RR 28x/menit,
nafas cepat
Palpasi
Fremitus (getaran) suara dalam batas
normal, getaran lapang paru kanan
lebih keras dari pada kiri
Perkusi
Terdengar sonor pada lapang paru
kanan, terdapat suara redup pada
lapang paru kiri.
Auskultasi
Terdapat suara nafas ronchi di paru
sebelah kiri. Adanya penumpukan
sekret pada jalan nafas.
A) Paru-paru Terjadi kesesuaian antara teori dan
Inspeksi fakta dimana pemeriksaan thorak
Bentuk dada normal chest, terdapat pada klien 1 dan klien 2 diperoleh :
retraksi intercosta RR 27 x/mnt. Inspeksi : Terdapat retraksi
interkosta
Palpasi Palpasi : Vocal fremitus asimetris
Fremitus (getaran) suara dalam batas Perkusi : Terdapat suara redup
normal, getaran lapang paru kiri lebih Auskultasi : terdapat ronchi
keras dari pada kanan
Perkusi
Terdengar sonor pada lapang paru
kanan, terdapat suara redup pada
lapang paru kiri
Auskultasi
Terdapat suara nafas ronchi di paru
sebelah kanan. Adanya penumpukan
sekret pada jalan nafas

14 Jantung B) Jantung B) Jantung Terjadi kesesuaian antara teori dan

inspeksi
Inspeksi : tidak ada pulsasi
Tidak terdapat pulsasi.
Palpasi : tidak ada pembesaran Palpasi
Ictus Cordis teraba di ICS 5 mid
jantung jantung , ictus cordis
clavicula kiri.
terletak pada ICS 5 midclavicula Perkusi
Suara perkusi pekak
linea sinestra.
Auskultasi
Perkusi : suara pekak Bunyi jantung 1 terdengar di ICS V
midclavicula sinistra, bunyi jantung 2
1) Auskultasi : tidak ada suara jantung
terdengar di ICS II dekstra dan
tambahan sinistra, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan.
inspeksi dimana pemeriksaan jantung pada
Tidak terdapat pulsasi. klien 1 dan klien 2 diperoleh
Palpasi Inspeksi : tidak ada pulsasi
Ictus Cordis teraba di ICS 5 mid Palpasi : ictus cordis terletak pada
clavicula kiri. ICS 5 midclavicula linea sinestra.
Perkusi Perkusi : suara pekak
Suara perkusi pekak Auskultasi : tidak ada suara jantung
Auskultasi tambahan
Bunyi jantung 1 terdengar di ICS V
midclavicula sinistra, bunyi jantung 2
terdengar di ICS II dekstra dan sinistra,
tidak terdapat bunyi jantung tambahan.

105
15 Abdomen Inspeksi
Inspeksi : Tidak ada bayangan Bentuk abdomen datar, tidak ada
pembuluh darah bayangan pembuluh darah.
Palpasi : Tidak ada pembesaran Auskultasi
hepar, tidak ada acites, dan tidak Bising usus terdengar dengan
ada nyeri tekan frekuensi 10 x per menit
Perkusi : Terdapat suara tympani Palpasi
Auskultasi : Bising usus terdengan Tidak teraba massa /benjolan, tidak
3-33x/menit ada pembesaran pada hepar, tidak ada
nyeri tekan pada perut.
Perkusi
Suara perkusi tympani
Inspeksi
Bentuk abdomen datar, tidak ada
bayangan pembuluh darah.
Auskultasi
Bising usus terdengar dengan frekuensi
8 x per menit
Palpasi
Tidak teraba massa keras di kolon,
tidak ada pembesaran pada hepar, tidak
ada nyeri tekan pada perut.
Perkusi
Suara perkusi tympani
Terjadi kesesuaian antara teori dan
fakta dimana pemeriksaan fisik
pada klien 1 dan klien 2 diperoleh
inspeksi:tidak ada bayangan
pembuluh darah, palpasi :tidak
ada pembesaran hepar, tidak ada
acites, dan tidak ada nyeri tekan,
perkusi : terdapat suara tympani,
auskultasi : bising usus terdengan
10x/menit pada klien 1 dan 8
x/menit pada klien 2

16 PemeriksaanNeurologis Tingkat kesadaran compos mentis, Tingkat kesadaran compos mentis, Pada klien 1 dan 2 tidak ditemukan
Kesadaran pada klien yaitu tidak ada kelainan neurologis, GCS 4 tidak ada kelainan neurologis, GCS 4 5 tanda-tanda kelainan, kesadaran
composmentis dengan GCS :456 5 6. 6. komposmentis.
Keterangan: 4=Klien dapat membuka mata 4=Klien dapat membuka mata dengan
4: Membuka mata secara spontan dengan spontan spontan
5: Orientasi terhadap orang, tempat, 5=Klien dapat berorientasi dengan 5=Klien dapat berorientasi dengan baik
waktu baik baik terhadap orang, waktu dan terhadap orang, waktu dan tempat
6: klien mampu melakukan sesuai tempat 6=Klien dapat mengikuti perintah
perintah 6=Klien dapat mengikuti perintah dengan baik
(Ruhyanudin, F,2011) dengan baik
Reflek
Reflek Bisep (+) (+)
Bisep (+) (+) Trisep (+) (+)
Trisep (+) (+) Patela (+)
Patela (+) Reflek patologis
Reflek patologis Babinski (-) (-)
Babinski (-) (-) Cedok (-) (-)
Cedok (-) (-)

106
17 Ekstermitas
1) Ekstermitas Atas.
Kebersihan baik, ekstermitas
atas lengkap, tidak ada luka
tidak ada fraktur, tidak ada
gangguan fungsi pergerakan,
tidak ada nyeri.
2) Ekstermitas bawah.
Kebersihan baik, ekstermitas
bawah lengkap, tidak ada luka,
tidak ada gangguan fungsi
pergerakan, tidak ada
kontraktur keluhan lainnya
18 Diagnosa Keperawatan 1.
1. 1. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b/d penumpukan sekret,
kelemahan, penurunan reflek batuk
yang ditandai dengan:
DS : Klien mengatakan sesak
DO : Auskultasi paru terdapat suara
nafas dengan ronchi basah, kasar,
nyaring di jalan nafas; suara nafas
melemah; terdapat retraksi
intercosta; penggunaan O2
2. 2. Gangguan pertukaran gas b/d
penurunan permukaan efektif paru,
sekret kental yang ditandai dengan:
DS : klien mengatakan susah
bernafas
DO : klien menggunakan O2, klien
kesulitan bernafas, terdengan rochi
basah pada auskultasi lapang paru
3. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan
b/d anoreksia, mual, muntah yang
Tepasang infus RL di tangan kiri 14
tetes/menit, tidak ada gangguan pada
ekstremitas, tidak ada gangguan
fungsi pergerakan, kekuatan otot
5 5
5 5
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan penumpukan
skret.
DS:
Klien mengatakan sesak,dan batuk
DO:
- Keadaan umum lemah
- Posisi semi fowler
- Klien sesak
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
- Terdapat retraksi intercosta
- Terdapat suara nafas tambahan
ronchi pada paru kiri
- Nafas cepat
- Klien batuk berdahak
- Dahak kental berwarna putih
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 100 x/menit
SpO2 : 88 %
RR : 28 x/menit
Tepasang infus RL di tangan kana 14 Pada kedua klien ada kesesuaian
tetes/menit, tidak ada gangguan pada antara klien 1 dan klien 2 yaitu
ekstremitas, tidak ada gangguan fungsi tidak mengalami gangguan pada
pergerakan, kekuatan otot ekstremitas
5 5
5 5
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Tidak semua diagnosa muncul pada
berhubungan dengan penumpukan klien 1 dan klien 2, penelitian
skret merumuskan diagnosa sesuai
DS: keluhan yang dialami oleh pasien.
Klien mengatakan sesak , batuk ,dan
dahaknya sulit keluar
DO:
- K/U lemah
- Terpasang O2 3lpm
- Klien sesak
- Terdapat retraksi intercosta
- RR : 27x/menit
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi
di paru kanan
- Klien tampak batuk
- Klien nampak sulit bernafas
- TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,50C
SpO2: 89 %
107
 ditandai dengan: 2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang RR : 27x/menit
DS : Klien mengatakan nafsu dari kebutuhan tubuh berhubungan Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari
makan menurun Intake tidak adekuat kebutuhan tubuh berhubungan Intake
DO : berat badan menurun, turgor tidak adekuat
kulit menurun, porsi makan tidak DS DS
habis, IMT kurang dari normal Klien mengatakan nafsu makan Klien menyatakan mual dan nafsu
4. 4. Resiko infeksi b/d pertahanan menurun dan mual setiap diberi makan menurun sejak 4 hari yang lalu
primer tidak adekuat, penurunan makan dan makan hanya habis 3-5 sendok
kerja silia/ statis sekret yang DO: jatah dari rumah sakit
ditandai dengan: - Keadaan umum lemah DO:
DS : Klien mengatakan batuk - Klien makan habis 2-3 sendok saja - Keadaan umum lemah
DO : klien batuk produktif, klien dari jatah rumah sakit - Turgor kembali <2 detik
tidak menggunakan masker, WBC - Klien batuk - Berat badan sebelum sakit: 50 kg
normal atau lebih dari ambang - BB sebelum sakit 60 kg - Berat badan saat pengkajian :46 kg
batas normal (4-11 x 103 / µL) - BB saat pengkajian 58kg - TB saat pengkajian 155 cm
- TB saat pengkajian 170 cm 𝐵𝐵 46
- IMT : = = 19
𝐵𝐵 58 𝑇𝐵² (1,55)²
- IMT : = = 20 - TD : 120/90 mmHg
𝑇𝐵² (1,7)²
N : 79 x/enit
S : 36,50C
RR : 27x/menit

18 Intervensi 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
1) Bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d akumulasi secret.
a) Bina hubungan saling
percaya dengan klien dan
keluarga klien
b) Kaji fungsi pernafasan,
seperti bunyi nafas,
kecepatan,irama,
kedalaman
c) Ajarkn batuk efektif, catat
adanya hemoptisis dan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif Perencanaan disusun berdasarkan
b/d akumulasi secret. b/d akumulasi secret. beberapa diagnosa yang muncul
a) Bina hubungan saling percaya a) Bina hubungan saling sesuai teori yang telah ada.
dengan klien dan keluarga klien percaya dengan klien dan
b) Kaji fungsi pernafasan, seperti keluarga klien
bunyi nafas, kecepatan,irama, b) Kaji fungsi pernafasan,
kedalaman. seperti bunyi nafas,
c) Ajarkan batuk efektif, catat kecepatan,irama, kedalaman.
adanya hemoptisis dan jumlah c) Ajarkan batuk efektif, catat
sputum. adanya hemoptisis dan
d) Berikan klien posisi semi jumlah sputum.

108
 jumlah sputum fowler tinggi, bantu bantu klien d) Berikan klien posisi semi
d) Berikan klien posisi semi untuk batuk dan latihan nafas fowler tinggi, bantu bantu
fowler tinggi, bantu bantu dalam. klien untuk batuk dan latihan
klien untuk batuk dan
e) Berikan klien air hangat nafas dalam.
latihan nafas dalam
e) Pertahankan masukan f) Berikan oksigen 2-4 ltr/mnt e) Berikan klien air hangat
cairan sedikitnya g) Kolaborasi dengan medis f) Berikan oksigen 2-4 ltr/mnt
2500ml/hari kecuali h) Lakukan nebulasier , suction g) Kolaborasi dengan medis
kontraindikasi bila perlu h) Lakukan nebulasier , suction
f) Berikan oksigen 2-4 i) Lakukan Clupping dada bila perlu
ltr/mnt i) Lakukan Clupping dada
g) Lakukan nebuleser,
suction bila perlu
h) Kolaborasi dengan tim 2) Perubahan nutrisi kurang dari 2) Perubahan nutrisi kurang dari
medis kebutuan b/d mual muntah kebutuan b/d mual muntah
2) Perubahan nutrisi kurang dari a) Catat status nutrisi pasien, catat a) Catat status nutrisi pasien,
kebutuan b/d mual muntah turgor kulit, berat badan, catat turgor kulit, berat
a) Catat status nutrisi pasien, integritas mukosa oral, badan, integritas mukosa
catat turgor kulit, berat kemampuan menelan, adanya oral, kemampuan menelan,
badan, integritas mukosa tonus usus, riwayat adanya tonus usus, riwayat
oral, kemampuan mual/muntah atau diare. mual/muntah atau diare.
menelan, adanya tonus R/ Berguna untuk R/ Berguna untuk
usus, riwayat mengidentifikasi derajat/ mengidentifikasi derajat/
mual/muntah atau diare. luasnya masalah dan pilihan luasnya masalah dan pilihan
R/Berguna untuk intervensi yang tepat. intervensi yang tepat.
mengidentifikasi derajat/ b) Awasi pengeluaran/masukan b) Awasi pengeluaran/masukan
luasnya masalah dan dan BB secara periodik. dan BB secara periodik.
pilihan intervensi yang R/ Berguna dalam mengukur R/ Berguna dalam
tepat. keefektifan nutrisi dan mengukur keefektifan
b) Awasi dukungan cairan. nutrisi dan dukungan cairan.
pengeluaran/masukan dan c) Dorong dan berikan periode c) Dorong dan berikan periode
BB secara periodik. istirahat sering istirahat sering
R/ Berguna dalam R/ Membantu menghemat R/ Membantu menghemat
mengukur keefektifan energi khususnya bila energi khususnya bila

109
 nutrisi dan dukungan kenutuhan metabolik meningkat kenutuhan metabolik
cairan. saat demam. meningkat saat demam.
c) Dorong dan berikan d) Anjurkan untuk menjaga d) Anjurkan untuk menjaga
periode istirahat sering kebersihan mulut kebersihan mulut
R/ Membantu menghemat R/ Menurunkan rasa tak enak R/ Menurunkan rasa tak
energi khususnya bila karna sisa sputum atau obat enak karna sisa sputum atau
kenutuhan metabolik untuk pengobatan respirasi obat untuk pengobatan
meningkat saat demam. yang merangsang pusat muntah. respirasi yang merangsang
d) Anjurkan untuk menjaga e) Dorong makan sedikit tapi pusat muntah.
kebersihan mulut sering dengan makanan tinggi e) Dorong makan sedikit tapi
R/ Menurunkan rasa tak protein dan karbohidrat sering dengan makanan
enak karna sisa sputum R/ Memasukkan masukan tinggi protein dan
atau obat untuk nutrisi tanpa kelemahan yang karbohidrat
pengobatan respirasi yang tak perlu/ kebutuhan energi dari R/ Memasukkan masukan
merangsang pusat muntah. makanan banyak dan nutrisi tanpa kelemahan
e) Dorong makan sedikit tapi menurunkan irigasi gaster. yang tak perlu/ kebutuhan
sering dengan makanan f) Kolaborasi dengan tim gizi energi dari makanan banyak
tinggi protein dan untuk menentukan komposisi dan menurunkan irigasi
karbohidrat diet. gaster.
R/ Memasukkan masukan R/ Memberikan bantuan dalam f) Kolaborasi dengan tim gizi
nutrisi tanpa kelemahan perencanaan diet dengan nutrisi untuk menentukan komposisi
yang tak perlu/ kebutuhan adekuat untuk kebutuhan diet.
energi dari makanan metabolik dan diet. R/ Memberikan bantuan
banyak dan menurunkan g) Kolaborasi dalam pemberian dalam perencanaan diet
irigasi gaster. obat antiemetik. dengan nutrisi adekuat
f) Kolaborasi dengan tim R/ Antiemetik menekan rasa untuk kebutuhan metabolik
gizi untuk menentukan mual sehingga tidak terjadi dan diet.
komposisi diet. muntah. g) Kolaborasi dalam pemberian
R/ Memberikan bantuan obat antiemetik.
dalam perencanaan diet R/ Antiemetik menekan rasa
dengan nutrisi adekuat mual sehingga tidak terjadi
untuk kebutuhan muntah.
metabolik dan diet.
g) Kolaborasi dalam

110
 pemberian obat
antiemetik.
R/ Antiemetik menekan
rasa mual sehingga tidak
terjadi muntah.

19 Implementasi Implementasi Implementasi Implementasi yang di lakukan

Implementasi adalah tahap Tindakan atau implementasi yang Tindakan atau implementasi yang sesuai dengan intervensi yang
keempat dari proses keperawatan dilakukanpada saat penelitian dilakukanpada saat penelitian mengacu disusun. Tetapi tidak semua
yang terkait dengan pelaksanaan mengacu pada intervensi tindakan pada intervensi tindakan keperawatan intervensi selalu di
perencanaan yang telat dibuat. keperawatan dan tindakan yang dan tindakan yang dilakukan sesuai implementasikan. Implementasi
Perawat bertanggung jawab dilakukan sesuai dengan kondisi klien dengan kondisi klien sesuai dengan kondisi pasien..
dalam pelaksanaan rencana
keperawatan dengan melibatkan
klien dan keluarga serta anggota
tim keperawatan dan tim
kesehatan yang lain
20 Evaluasi Evaluasi Evaluasi Sebelum maupun sesudah
Tahap evaluasi adalah catatan Peneliti melakukan observasi selama Peneliti melakukan observasi selama 3 melakukan tindakan peneliti harus
tentang indikasi kemajuan pasien 3 hari dengan hasil evaluasi masalah hari dengan hasil evaluasi masalah mengevaluasi respon pasien untuk
terhadap tujuan yang dicapai. teratasi sebagian besar teratasi sebagian besar mengetahui adanya perkembangan
Pernyataan evaluasi terdiri dari dua dari pasien.
komponen, yaitu data yang
tercatat (yang menyatakan status
keehatan sekarang) dan pernyataan
konklusi (yang menyatakan efek
dari tindakan yang diberikan pada
pasien)

111