Rekomendasi Survei KRAKSAAN

KRAKSAAN
Standar No urut Elemen Penilaian
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

2 jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

3 masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

2 masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
3 pelayanan.
Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan

upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi
Kriteria 1.1.3. 1 dan ditanggapi untuk perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
3 kepada pengguna pelayanan.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas

3 program dan lintas sektoral.
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

4 dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
Kriteria 1.1.5. 1 perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring

penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
3 Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program

maupun lintas sektoral mendapat informasi
yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas
Kriteria 1.2.2. 1 pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
2 Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

3 ditentukan.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

2 bersama.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan

3 rencana yang disusun
Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

2 kegiatan didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk

memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

11 pimpinan Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,

2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
3 keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

4 keluhan/umpan balik.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Kriteria 1.3.1. 1 kegiatan pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan

3 penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

4 perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Agar dibuatkan kesepakatan tata naskah

pembuatan dokumen seperti SK SOP KAK
PEDOMAN penomoran Revisi misalnya
Tersedia SK ttg Jenis jenis pelayanan dan jadwal menerapkan Perbup dan Pedoman Akreditasi
yang disediakan di Puskesmas nomor SK 002 sehingga Admen membuatkan Templet untuk
AKR PKM KRS 2019 UKM dan UKP
Agar dilengkapi bukti informasi jenis layanan

UKM dan UKP dan jadwal serta bukti
pemberian informasi melalui Pertemuan dng
Tersedia Informasi ttg jenis pelayanan brp neon masy linsek berupa Notulen daftar hadir foto
box di depan PKM ada brosur dokumentasi
Ada Kegiatan menjalin komunikasi dng masy Agar membuat bukti Kegiatan menjalin
spt Lokakarya mini lintas sektoral namun blm komunikasi dng masy yg terekam dalam buku
terekam di buku notulennya dan blm terekam notulen buku kegiatan harian staf daftar hadir
pd buku kegiatan harian foto dokumentasi kegiatan
Agar melakukan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat dapat berupa kegiatan SMD
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat MMD dengan melibatkan masy kader dan
baru berupa berupa penyebaran pertanyaan PIS difasilitasi oleh Puskesmas serta membuat
PK yg dibuat oleh Puskesmas namun blm bukti dokumen brp Notulen Daftar hadir foto
menggambarkan kebutuhan masy dokumentasi agar membaca PMK 44 2016
Agar melaksanakan analisis kebutuhan dan

Tersedia RUK dan RPK namun blm terekam harapan masy dng membuat notulen lokmin
bukti proses penyusunan Perencanaan yg menggambarkan proses penyusunan RUK
Puskesmas yg disusun dan blm berdasarkan dan RPK dng menghadirkan lintas program dan
hasil analisis kebutuhan masyarakat dan belum lintas sektor terkait yg bersifat komprehensif
melibatkan sektor terkait dan terekam dalam dokumen
Blm terekam dal dokumen selama 3 thn Agar membuat notulen Rapat proses
terakhir bukti proses kegiatan Rapat penyusunan perencanaan Pkm yg
penyusunan perencanaan Pkm yg menggambarkan Paparan Kepala Pkm ttg Visi
mengagendakan Paparan Kepala Pkm ttg Visi Misi Fungsi amp Tupoksi Pkm dan membuat
Misi Fungsi amp Tupoksi Pkm serta blm ada bukti paparan hsl analisa kebutuhan masy sbg
bukti dokumen menyelaraskan hsl analisa dasar penyusunan RUK dan RPK yg
kebutuhan masy dng visi misi fungsi dan Tupoksi menyelaraskan dng Visi Misi Fungsi dan Tupoksi
pkm pkm
Agar membuat bukti dokumen proses
Ada upaya mendapatkan umpan balik dari implementasi dilakukannya upaya mendapatkan
masyarakat membuat kotak Saran Koin umpan balik dari masyarakat pada kotak Saran
kepuasan kepuasan thd pasien blm thd dan kotak kepuasan survei kepuasan thd pasien
sasaran program dilakukan thd UKP dan UKM sasaran program
Tersedia SOP identifikasi kebutuhan masy dan Agar membuat bukti sosialisasai kebutuhan
tanggapan masy terhadap mutu layanan masy dan tanggapan masy terhadap mutu
namun blm ada dokumen bukti sosialisasi layanan agar SOP nya sinkron dng SK nya serta
monitor dan evaluasi nya agar membuat bukti monitor dan evaluasi nya
Belum tersedia bukti menanggapi harapan

masy thd mutu layanan dalam rangka memberi Agar membuat bukti menanggapi harapan
kepuasan bagi pengguna pelayanan dan blm masy thd mutu layanan dalam rangka memberi
terekam proses analisis umpan pd balik thd isi kepuasan bagi pengguna pelayanan dan
Kotak saran dan Perencanaan baru berupa terekam proses analisis umpan pd balik dan di
pemaparan keluhan dari sebagian kotak saran dokumentasikan serta di evaluasi
Belum terekam pada dokumen bukti

pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas Agar membuat bukti pelaksanaan pertemuan
maupun unit pelayanan UKM dan UKP yg pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan
membahas permasalahan dan TL hasil UKM dan UKP yg membahas permasalahan
identifikasi peluang perbaikan dan TL hasil identifikasi peluang perbaikan
Pertemuan yg menggambarkan pengarahan Ka Agar melaksanakan dan membuat bukti

Pkm PJ UKM dan UKP di Puskesmas yang pertemuan yg menggambarkan pengarahan
memberikan pengarahan baru terekam pd foto kepala Puskesmas PJ UKM dan UKP ttg inovasi
saja blm tampak bukti proses inovasi dng metode PDCA yg direkam dlm Notulen
perbaikan pelayanan yg menerapkan PDCA PDSA daftar hadir dan buku kegiatan harian
Agar melakukan perbaikan mekanisme kerja

Mekanisme kerja dlm pelayanan Perbaikan pelayanan dan program dng menerapkan proses
mutu pelayanan blm terekam proses PDCA nya PDCA dan secara kontinyu kesinambungan dan
pada dokumen hanya berupa output saja spt membuat rekaman implementasi nya dalam
adanya mesin antrian survei kepuasan notulen buku harian daftar hadir undangan
pelanggan di Puskesmas foto agar melakukan evaluasi pula
Agar membuat bukti proses pembuatan RUK

Tersedia RUK Puskesmas 2018 2019 untuk Thn 2020 dan membuat bukti dokumen proses
2020 sdh dibuat dan blm ada bukti dokumen pembahasannya penyusunan berdasarkan
proses pembahasan juga blm ada bukti proses Rentra yg dibuat oleh Pkm dan membuat bukti
penyusunan berdasarkan Rentra Rencana Lima dokumen proses analisis nya seperti notulen
Tahunan yg dibuat oleh Pkm dan blm ada bukti daftar hadir buku kegiatan harian buku visum
dokumen proses analisis nya foto kegiatan
RPK Puskesmas thn 2018 2019 sdh sesuai dng Agar melakukan monitoring dan evaluasi
Anggaran yg ditetapkan Dinas Kesehatan Kab Pelaksanaan RPK nya
Agar melaksanakan proses perencanaan yang

Belum ada notulen proses perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor yg
melibatkan lintas program dan lintas sektor menyelaraskan dng kebutuhan harapan masy
baru berupa catatan tertulis saja yg dibuat oleh Visi misi Tupoksi pkm dan membuat bukti
pkm untuk Lokmin blm ada keselarasan dng Visi implementasinya brp notulen daftar hadir
Misi Tupoksi Pkm undangan foto dalam 3 tahun terakhir
Agar dilakukan monitoring dan evaluasi

RUK dan RPK Puskesmas sudah terintegrasi baik Pelaksanaan RPK nya dan tuangkan dalam
UKM maupun UKP dokumen
RUK dan RPK Puskesmas 2018 2019 sudah

merupakan rencana terintegrasi dan rencana
lima tahunan pencapaian SPM puskesmas
Agar Kebijakan ttg monitoring kegiatan dan

Kebijakan ttg monitoring kegiatan dan kinerja kinerja pkm sesuai tata naskah dan jelas
pkm yg ada blm sesuai tata naskah dan blm mekanisme monitoring nya yaitu melalui
tampak mekanisme monitoring nya Supervisi Audit Internal lokakarya mini
Tersedia SK Kepala Pkm ttg Penetapan Indikator Agar SK Kepala Pkm ttg Penetapan Indikator
Prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja Prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
namun baru terhadap UKM saja lebih dirinci lagi dibuat per Pokja
SOP monitoring analisis terhadap hasil Agar SOP monitoring analisis terhadap hasil
monitoring dan tindak lanjut monitoring belum monitoring dan tindak lanjut monitoring ada
ada Kebijakan nya dan langkah prosedur nya dasar Kebijakannya dan langkah prosedurnya
blm sistematis sistematis P1 P2 P3
Mekanisme untuk melakukan Revisi rencana Agar terekam dlm notulen Lokmin ttg
operasional pkm blm terekam dlm notulen pembahasan perubahan operasional pd lokmin
Lokmin ttg pembahasan perubahan operasional mengenai Revisi Rencana pkm dan membuat
pd lokmin mekanismenya
Sudah ditetapkan SK oleh kepala Puskesmas

Tentang Jenis Pelayanan yg disediakan oleh
Puskesmas
Lakukan monitoring dengan instrumen yang
telah ditetapkan untuk mencari tahu ttg
pemahaman pengguna pelayanan sasaran
Belum terekam Pemberitahuan ttg jenis jenis program pasien keluarga pasien akan Jenis
pelayanan pd pengguna Pelayanan masy dalam Pelayanan Puskesmas baik UKP dan UKM baik di
btk sosialisasi dan menilai apakah sasaran dalam maupun di luar gedung dan didukung
program pasien keluarga pasien faham ttg jen is dokumentasi dlm notulen daftar hadir foto hsl
layanan pkm penilaian pemahaman nya
Agar melakukan Pemberian informasi lintas

Pemberian informasi lintas program dan lintas program dan lintas sektoral tentang tujuan
sektoral tentang tujuan sasaran tugas pokok sasaran tugas pokok fungsi dan kegiatan yg
fungsi dan kegiatan blm terekam dlm Notulen terekam pada Notulen daftar hadir foto
baru brp foto kegiatan daftar hadir
Agar membuat evaluasi dan tindak lanjut thd

penyampaian informasi yg jelas kpd masy
Belum terekam pd dokumen evaluasi dan tindak sasaran program lintas program dan lintas
lanjut thd penyampaian informasi yg jelas kpd sektoral yg terekam pada Notulen serta
masy sasaran program lintas program dan didukung dokumentasi spt notulen daftar
lintas sektoral hadir foto kegiatan
Agar pkm dapat melakukan evaluasi

Belum ada bukti hasil evaluasi ttg Akses thd keterjangkauan terhadap Puskesmas dan
Petugas yg melayani UKM dan UKP petugas pkm
Agar dpt melakukan evaluasi kpd sasaran

Belum melakukan evaluasi ttg kemudahan program dan pasien apakah prosedur
memperoleh layanan yg dibutuhkan kpd sasaran Pelayanan mudah dan tidak berbelit belit dan
program dan pasien dibuatkan bukti implementasi nya
Agar Jadwal pelaksanaan pelayanan pasien dan

Tersedia Jadwal pelaksanaan pelayanan namun sasaran program lebih rinci dan agar dilengkapi
belum lengkap dng bukti pelaksanaan nya UKM dan UKP
Tersedia Mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan berupa APM Agar mengevaluasi dan menindak lanjuti bentuk
Antrian Pasien Mandiri ada pendaftaran online Perbaikan mekanisme kerja tersebut apakah
melalui Website wwpkmkraksaan net baru 2 bermanfaat atau tidak apakah mudah diterima
bln yg daftar baru 2 orang diakses oleh masyarakat
Ada Kebijakan dan SOP ttg komunikasi dengan

masyarakat ttg kemudahan akses dan namun
belum didukung bukti Komunikasi dg masy yg Agar membuat bukti dokumen komunikasi
didukung dokumen PKM ada WA Group Kader dengan masyarakat ttg kemudahan berupa
Posyandu notulen daftar hadir foto
Agar dpt membuat media komunikasi dng masy
yg dpt diterima dan dimanfaatkan masy untuk
Tersedia akses pelaksanaan komunikasi dgn beromunikasi sesuai kebutuhan masy sasaran
masy dlm memfasilitasi kemudahan akses baru program Dan didokumentasikan serta
brp TELPON 082229385688 dievaluasi
Agar dibuatkan jadwal Pelaksanaan kegiatan

Tersedia jadwal pelaksanaan pelayanan UKP Puskesmas UKP dan UKM selama 3 thn
dan UKM thn 2019 terakhir
Agar membuat kegiatan proses penyusunan

jadwal dan kesepakatan dng masy dan
membuat bukti dokumennya misalnya
Blm terekam proses penyusunan jadwal dan pernyataan Kesepakatan dari kedua belah Fihak
kesepakatan dng masy dalam dokumen seperti spt Ketua Kader Koordinator SD dan terkait
Notulen daftar hadir undangan foto kegiatan lainnya
hsl evaluasi thd pelaksanaan kegiatan blm Hasil evaluasi thd pelaksanaan kegiatan agar
terekam dlm dokumen namun kegiatan sdh terekam dlm dokumen dan meliputi UKM dan
dilaksanakan UKP selama 3 thn terakhir
Agar SOP Koordinasi dan Integrasi

Tersedia SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
Penyelenggaraan program dan penyelenggaraan Pelayanan agar terinci Prosedurnya dan
Pelayanan blm ada dsr kebijakan nya dibuatkan dasar kebijakannya
Pastikan Bukti pendokumentasian prosedur dan

pencatatan kegiatan telah menggunakan
instrumen yang telah disepakati Pastikan
kepatuhan terkait SOP bukan hanya sekedar
dokumen di dalam berkas dan pastikan semua
Belum Terekam mekanisme Pendokumentasian unit terkait mengetahui SOP tersebut dan
Prosedur dan Pencatatan Kegiatan yg dibuat mampu menjelaskan memahami dan
PKM melaksanakan SOP tersebut
SOP ttg Kajian dan tindak lanjut masalah SOP ttg Kajian dan tindak lanjut masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di PKM belum sinkron dng SK nya pelayanan di PKM agar sinkron dng SK nya
prosedurnya tdk jelas dan belum ada bukti prosedurnya jelas dan dibuatkan bukti
dokumen kajian thd masalah spesifik dokumen kajian thd masalah spesifik
Buat Identifikasi resiko per pelaksanaan kegiatan

Terekam hasil kajian dan Tindak lanjut masalah untuk masing masing petugas Lakukan
Potensial yang terjadi dalam penyelenggaraan Kajiannya kemudian susun tindak lanjut
Pelayanan blm ada bukti dilakukan pencegahan masalah yang potensial yg terjadi dalam
baru UKP penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP
Laksanakan Monitoring secara objektif
Blm terekam Pelaksanaan Kegiatan monitoring berdasarkan instrumen dan pertajam
Pelaksanaan Kegiatan dan Pelayanan PKM serta instrumennya buat tindak lanjutnya dan buat
Tindak Lanjutnya dokumentasinya
Upaya penyampaian informasi dilakukan melalui Perluas media Sosialisasi Jenis Pelayanan
media brosur dan lintas program dan lintas Puskesmas baik UKP dan UKM baik di dalam
sektor blm terekam hsl Evaluasi pemberian maupun di luar gedung dan dokumentasikan
informasi dengan lebih baik lagi serta lakukan evaluasi
Buat Bukti bukti perbaikan alur kerja apabila

diperlukan dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas agar efektif dan efisien
Perbaikan alur Kerja dalam Pelaksanaan Program pada UKM dan UKP yg terekam selama 3 thn
dan Pelayanan Puskesmas baru pada UKP terakhir
Bukti konsultasi pelaksana program PJ dan Kep

PKM dan bukti dokumen pelaksanaan Agar SOP konsultasi pelaksana program PJ dan
konsultasi yg diberikan kepada pelaksana dan pj Kep PKM dibuatkan bukti dokumen
program belum terekam dlm notulen buku pelaksanaan konsultasi yg lengkap spt buku
kegiatan harian konsultasi buku Visum buku kegiatan harian
SOP Koordinasi dlm Pelaksanaan program SOP Koordinasi dlm Pelaksanaan program agar
belum sinkron dng SK nya sinkron dng SK nya
Agar SOP ttg penyelenggaraan program untuk

masing masing UKM dan UKP ttg
Tersedia SOP ttg penyelenggaraan program penyelenggaraan Klinis SOP Tata tertib
untuk masing masing UKM dan UKP ttg administrasi agar sesuai Tata Naskah yg
penyelenggaraan Klinis SOP Tata tertib diseragamkan dan disepakati institusi Dinas
administrasi Kesehatan
Bukti pelaksanaan kegiatan mendapat dukungan Agar membuat bukti Dukungan Kepala
dari pimpinan berupa foto wkt Apel lokmin Puskesmas direkam dlm dokumen notulen
Pastikan kepatuhan terkait SOP agar sinkron

dng SK nya bukan hanya sekedar dokumen di
dalam map berkas dan pastikan semua unit
terkait mengetahui SOP tersebut dan mampu
menjelaskan memahami dan melaksanakan
Tersedia SOP Untuk menerima Keluhan dan SOP tersebut Perhatikan Pedoman Tata Naskah
Umpan Balik dari Masyarakat namun blm ada yang digunakan dan pengesahan dari pimpinan
kebijakan nya puskesmas
Agar melakukan proses Analisis dan Pelaksanaan

tindak lanjut menggunakan metode yang telah
Belum terekam bukti analisis dan rencana tindak ditetapkan bersama dan membuat bukti
lanjut keluhan dan umpan balik pada dokumen dokumennya
Agar keluhan umpan balik direspon dan
Belum terekam bukti dokumen tindak lanjut ditindak lanjuti serta dibuatkan bukti dokumen
thd keluhan dan blm diumpan balikkan nya
Agar membuat bukti evaluasi terhadap tindak

Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut Keluhan lanjut Keluhan umpan Balik dan direkam dalam
umpan Balik blm terekam dalam dokumen Dokumen
Agar SOP penilaian kinerja yang dilakukan

Tersedia SOP penilaian kinerja yang dilakukan pimpinan puskesmas dan penanggung jawab
pimpinan puskesmas dan penanggung jawab sinkron dng SK nya
Belum tampak Perencanaan Tingkat Puskesmas

yang memperhatikan harapan dan kebutuhan Agar membuat Perencanaan Tingkat Puskesmas
masyarakat juga blm memanfaatkan data yang memperhatikan harapan dan kebutuhan
surveilens indikator yang ditetapkan oleh masyarakat juga memanfaatkan data
kabupaten provinsi dan kementerian kesehatan surveilens indikator yang ditetapkan oleh
juga blm tampak usulan perencanaan secara kabupaten provinsi dan kementerian kesehatan
periodik Serta buat usulan perencanaan secara periodik
Agar SK Indikator Penilaian Kinerja ditetapkan

Ada SK Indikator Penilaian Kinerja ditetapkan oleh kepala PKM meliputi Admen UKM dan
oleh kepala PKM namun baru thd UKM UKP
Agar tahapan peningkatan kinerja untuk

Sudah dibuat Tahapan peningkatan kinerja mencapai Target per bulan lengkap UKM UKP
untuk mencapai Target per bulan ADMEN dan terekam dalam 3 tahun terakhir
Rencana Monitoring dan penilaian kinerja agar

Belum Tersedia Rencana Monitoring dan namun dilakukan secara periodik dan hasil tindak
penilaian kinerja blm secara periodik dan blm lanjut nya agar terekam prosesnya secara
ada hasil tindak lanjut nya periodik
Dokumen ttg Hasil penilaian kinerja agar lbh

Dokumen ttg Hasil penilaian kinerja blm terinci terinci lagi dan di distribusikan hasil penilaian
dan blm di distribusi hasil penilaian kinerja pada kinerja kepada pihak pihak terkait dalam
pihak pihak terkait dalam notulen rapat notulen rapat lokakarya mini dan agar
lokakarya mini dan blm terekam bukti distribusi dibhatkan bukti distribusi hasil Penilain Kinerja
hasil Penilain Kinerja Puskesmas PKP distribusi Puskesmas PKP distribusi hasil RTM distribusi
hasil RTM distribusi hasil audit internal hasil audit internal
Agar melakukan analisis data kinerja
Blm terekam bukti analisis data kinerja dibandingkan dng Standar apabila akan
dibandingkan dng Standar pd wkt akan melakukan Kaji Banding dng Puskesmas Lain
melakukan Kaji Banding dng Puskesmas Lain dan membuat bukti seperti notulen daftar
seperti notulen daftar hadir undangan foto hadir undangan foto keg sebaiknya kaji
keg dan kaji banding baru thd Akreditasi saja banding dilaksanakan thd permasalahan nyg
bukan thd permasalahan yg ada di Pkm ada di pkm
Agar melakukan tindak lanjut hsl penilaian

Belum terekam bukti tindak lanjut hsl penilaian kinerja yg digunakan untuk perbaikan kinerja
kinerja yg digunakan untuk perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas dan membuat
pelaksanaan kegiatan puskesmas bukti implementasi nya
Agar memanfaatkan data penilaian kinerja

Belum terekam bukti memanfaatkan data untuk membuat perencanaan untuk periode
penilaian kinerja untuk membuat perencanaan berikut nya dan membuat bukti implementasi
untuk periode berikut nya nya brp Dokumen notulen daftar hadir
Agar menindak lanjuti Laporan Hasil penilaian

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut nya pkm yg sdh dikirim ke Dinas Kesehatan
belum terekam bukti membuat laporan ke Dinas Kabupaten dengan didukung bukti dokumen
Kesehatan Kabupaten spt buku Expedisi buku visum kegiatan harian
KRAKSAAN
Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
2 ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
2 tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

2 dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
KRITERIA 2.1.4. 1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

4 Puskesmas yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

5 monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

4 medis dan non medis

5 monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

4 yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

3 posisi-posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
3 tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
3 di tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab

3 Upaya Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

4 dibakukan.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak
3 lanjut.
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

5 pedoman dan prosedur.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan

4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
KRITERIA 2.3.14. 1 kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
2
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.

4 pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

2 keuangan Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
3 kegiatan pelayanan Puskesmas.
4 Ada kejelasan pembukuan.
Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
5 dan hasilnya ditindaklanjuti.
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
3 menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

KRITERIA 2.5.2. 1 pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

3 peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

4 sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan

6 Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

7 sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
8 roda empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Agar diusulan ke Dinkes untuk ditindak lanjuti

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas oleh Pemda Aset mengenai Status tanahnya
tdk dilakukan karena berdiri tahun 1974 Sertifikat dari HAK PAKAI menjadi Hak Milik
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan
Tersedia SK Bupati Kab Probolinggo tentang

IZIN OPERASIONAL nomor 440 781 426 32
2018
Bangunan Puskesmas sudah Permanen

Puskesmas tdk bergabung dng rumah dinas dan
Unit Kerja Lain
Sdh memenuhi persyaratan lingungan sehat

sumber air minum dari Sumur Bor blm Agar melakukan pemeriksaan laboratorium
diperiksa laboratorium kualitas air nya kualitas air secara berkala
Sudah memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan Pelayananan Puskesmas
Agar Denah tata ruang dibuat lebih jelas agar

Tersedia Denah tata ruang seluruhnya di buat seluruhnya di buat pagar keliling jendela
pagar keliling jendela ada teralis nya dibuat teralis seluruhnya
Puskesmas ini mulai berupaya memfasilitasi

lansia diberi kalung warna kuning duduk
dikursi Khusus warna hijau tempat untuk Agar pkm dpt mengakomodasi kepentingan
bermain anak tersedia namun blm dipisahkan untuk disabilitas dan agar memisahkan tempat
antara anak sehat dng anak sakit bermain anak sehat dan anak sakit
Tersedia pemenuhan kebutuhan Air bersih dari

sumur gali bor APAR 3 bh 6 kg dan 1 mobil
Pusling 1 mobil ambulace pagar keliling tdk Agar mengusulkan pembuatan IPAL ke Dinas
ada IPAL Kesehatan
Jadwal pemeliharaan prasarana pkm tdk drinci

petugas yg memonitor dan bukti Pelaksanaan Agar membuat jadwal pemeliharaan prasarana
Pemeliharaan nya blm ada bukti puskesmas petugas monitoirngnya PJ nya dan
dokumentasinya baru berupa lembar ceklis saja pelaksananya dan dibuatkan bukti Pelaksanaan
Pemeliharaan nya
Bukti Pelaksanaan Monitoring dan Hasil belum
terekam pd dokumen baru berupa Check list Agar melaksanakan Monitoring thd
saja pemeliharaan dan buat bukti dokumen nya
Monitoring terhadap fungsi Prasarana Agar melakukan monitoring terhadap fungsi

Puskesmas tdk ada bukti dokumen nya krn Prasarana Puskesmas dan buat bukti Dokumen
tdk memiliki Pelaksanaan nya
Belum ada rekaman bukti tindak lanjut thd hsl

monitoring yg ada tdk berdasarkan hsl Agar ada rekaman bukti tindak lanjut thd hsl
monitoring baru berupa Check list saja monitoring pemeliharaan prasarana
Tersedia Daftar Inventaris Barang sdh

menggunakan aplikasi ASPAK sdh 64 SIMDA
ASET dan PERSEDIAAN
Agar membuat jadwal pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan agar
Belum terekam Jadwal pemeliharaan dan bukti didokumentasikan dng membuat struktur
pelaksanaan pemeliharaan dlm dokumen baru penanggung jawab pemelihara Sarana Prasarana
berupa gambaran yg penuh dng Check list dan Alkes
Bukti pelaksanaan monitoring thd pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring thd pemeliharaan peralatan Medis dan Non Medis agar
peralatan Medis dan Non Medis blm terekam didokumentasikan dalam bentuk format
dlm dokumentasi terekam dlm buku harian petugas
Agar membuat dokumen bukti pelaksanaan

monitoring thd fungsi peralatan Medis dan Non
Blm ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring Medis berdasarkan hasil RTL petugas yg
thd fungsi peralatan Medis dan Non Medis memonitoing
Agar melakukan tindak lanjut hsl moitoring

Tidak ada bukti tindak lanjut thd hsl monitoring dan didokumentasikan dan terekam
yg terekam dlm dokumen berkesinambungan
Identifikasi lagi barang barang yang akan dan

belum dikalibrasi Dan buat surat ke Dinkes
Ada peralatan yang dikalibrasi namun blm bukti Expedisi tindak lanjuti usulan
berdasarkan hasil monitoring permintaan kalibrasi dengan dinas kesehatan
Tidak ada bukti izin peralatan medis dan medis
Kepala Puskesmas adalah berpendidikan S 1 Di usulkan dapat membuat profil Kepala

FKM Univ Airlangga Surabaya sebelumnya Puskesmas tersendiri tidak sekadar mengkopi
lulusan dari D3 HAKLI Semarang dari berkas di kepegawaian
Tersedia bukti dokumen persyaratan kompetensi
Kepala PKM pelatihan Manajemen PKM thn Agar Puskesmas membuat persyaratanKepala
2017 di Bapelkes Semarang Puskesmas
Ada Uraian Tugas Kepala Puskesmas baru Agar dibuatkan Uraian Tugas Kepala Puskesmas
dibuat ka pkm oleh dibuat ka Dinkes
Ada kesesuaian profil ka pkm dng persyaratan

kompetensi Kepala Puskesmas
Analisis kebutuhan tenaga sdh dilakukan

menggunakan ANJAB ABK Renbut SDMK dan Agar membuat bukti dokumentasi analisis
PMK 75 2014 namun blm ada bukti Kebutuhan tenaga berdasarkan Aplikasi ANJAB
dokumentasinya ABK
Pada SK agar pd konsideran mengingat nya

Tersedia persyaratan kompetensi Tiap jenis ditambahkan permenkes nya shg jelas
tenaga sdh berdasarkan PMK 75 2014 persyaratan nya
Agar membuat evaluasi pemenuhan kebutuhan

Evaluasi pemenuhan kebutuhan thd persyaratan thd persyaratan dan membuat bukti
blm tampak pd dokumennya dan rencana dokumentasinya dan membuat rencana
penenuhan kebutuhan blm ada tindak penenuhan kebutuhan serta dibuatkan tindak
lanjutnya lanjutnya
Tersedia Uraian Tugas yang dibuat bagi tiap Agar Uraian Tugas terinci tugas pokok dan
tenaga namun blm terinci Tugas Pokok dan tambahannya dan disosialisikan monitor dan
Tugas Tambahannya dievaluasi
Kelengkapan Surat izin sesuai yang

dipersyaratkan sdh ada dalam File Pegawai Agar File Update disusun rapih 5 R sehingga
namun masih ada staf yg sdh kadaluarsa mdh dicari tdk berceceran dan agar Perizinan
perizinannya yg sdh kadaluarsa di tindak lanjuti
Tersedia Struktur yang ditetapkan oleh ka Dinkes

Kab Probolinggo nomor 440 083 426 102
2018
Tersedia SK ttg Struktur Puskesmas oleh pkm

penetapan penanggung jawab prog Puskesmas
Agar membuat SOP Komunikasi dan Koordinasi

SOP Komunikasi dan Koordinasi Struktur yg sinkron dng SK nya dan disosialisasikan
Organisasi blm sinkron dng SK nya dimonitor kpd karyawan
Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas Agar membuat Uraian jabatan mulai dari Kepala
Penanggung jawab program dan pelaksana Puskesmas Penanggung jawab program dan
kegiatan blm yg berdasarkan tugas pokok pelaksana kegiatan berdasarkan tugas pokok
wewenang dan tg jwb wewenang dan tg jwb
Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian Agar melaksanaan sosialisasi uraian tugas yg
tugas yg menjelasan uraian tugas kepada menjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
karyawan baru yang dokumentasikan dan dibuat dokumentasinya
Belum ada bukti dilaksanakan nya evaluasi Agar melaksanakan Evaluasi Pelaksanaan Uraian
Pelaksanaan Uraian Tugas pd dokumen Tugas dan dibuat dokumentasinya
Agar melakukan Pertemuan yg membahas Kajian

Belum terekam Bukti pertemuan kajian Struktur Puskesmas kapan apa yg dibahas dan
terhadap struktur organisasi Puskesmas didokumentasiakan
Agar melakukan pertemuan kajian dan tindak

lanjut thd struktur organisasi Pkm dan dibuat
Tidak ada bukti tindak lanjut kajian struktur Dokumentasi nya spt Notulen daftar hadir
organisasi baru berupa tulisan saja undangan foto
Persyaratan Kompetensi Kepala PKM

Penanggung Jawab Program dan Pelaksana
Tersedia dokumen Pola ketenagaan pemetaan Agar Puskesmas membuat usulan ke DKK untuk
kompetensi rencana pengembangan memenuhi rencana pengembangan kompetensi
kompetensi terkait kompetensi Penanggung Penanggung jawab program dan pelaksana
jawab program dan pelaksana kegiatan kegiatan
Pola Ketenagaan Pemetaan yg disusun blm Agar melakukan Updating Kompetensi Pegawai
berdasarkan kebutuhan dan kompetensi dan Pola Ketenagaan yang ada Di Puskesmas
Agar Kelengkapan file kepegawaian untuk semua

Ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yg up date pd file bag
pegawai di puskesmas yg up date depannya dibuat daftar dokumen updatenya
Belum terekam Bukti pelaksanaan rencana Agar membuat pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi sertifikat pelatihan pengembangan kompetensi sertifikat pelatihan
dsb dsb
Agar melakukan evaluasi dan tindak lanjut thd

Belum terekam bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hsl pelatihan dan dibuatkan
hasil pelatihan dan belum ada dokumen nya dokumentasinya
Pastikan semua pegawai baru mengikuti

ketentuan pada SK perjelas dng lampirannya
dan Patuh terhadap SOP yang telah ditetapkan
dan semua unit terkait mengetahui memahami
Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban dan juga melaksanakan SOP tersebut agar pd
orientasi bagi Ka Pusk penangung jawab SK nya dibuatkan lampirannya ttg wkt dan
program dan pelaksana kegiatan yg baru metode nya
Agar pd Kerangka acuan program orientasi
dibuatkan kurikulum dan metodenya dan
Tersedia Kerangka acuan program orientasi buatkan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
namun blm ada kurikulum dan metodenya dan orientasi dan agar dibuatkan lampiran pd SK
blm ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi nya
SOP mengikuti Seminar Pendidikan dan

Tersedia SOP mengikuti Seminar Pendidikan dan Pelatihan sdh ada agar diuraikan dng jelas pd
Pelatihan langkah langkahnya agar sinkron dng SK nya
Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg visi missi Agar dilakukan sosialisasi di buatkan bukti
tujuan dan tata nilai puskesmas nomor SK 027 dokumentasinya pd notulen buku kegiatan
AKR PKM KRS 2018 harian petugas pkm
Tersedia mekanisme untuk Agar SOP mekanisme untuk

mengkomunikasikan sosialisasi Visi Misi dan mengkomunikasikan sosialisasi Visi Misi dan
tata nilai dan tujuan pkm dengan membuat tata nilai dan tujuan pkm sinkron dng
SOP kebijakannya
Agar SOP ttg Peninjauan kembali Tata Nilai yg

SOP ttg peninjauan kembali tata nilai yg mencerminkan kesesuaian thd Visi Misi
mencerminkan penilaian kesesuaian thd visi Tujuan Pkm sinkron dng SK nya dan
misi tujuan tata nilai puskesmas tersedia prosedurnya agar jelas dan sistematis
Agar SOP ttg penilaian kinerja yg mencerminkan

Ada SOP ttg penilaian kinerja yg mencerminkan penilaian kesesuaian thd visi missi tujuan dan
penilaian kesesuaian thd visi missi tujuan dan tata nilai pkm dibuat bukti pelaksanaannya
tata nilai puskesmas form capaian kesesuaian thd visi misi tata nilai
Agar membuat bukti dokumen terinci selain foto

kepala PKM memberikan pengarahan pd wkt
Terdapat bukti foto kepala PKM memberikan acara apel Pagi Lokmin agar dilengkapi dng
pengarahan pd wkt acara apel Pagi dan pada Notulen buku Kegiatan Harian buku Visum
waktu lokakarya mini selama 3 th terakhir
Agar melakukan monitoring dan evaluasi kinerja

Tersedia SOP monitorng dan evaluasi kinerja dan membuat bukti Dokumentasinya
Tersedia Struktur organisasi yg efektif untuk tiap

UKM dan unit pelayanan UKP namun blm Agar sinkron SK ttg Struktur organisasi untuk tiap
lengkap UKM dan unit pelayanan UKP
SOP pencatatan dan pelaporan agar sinkron SK

nya dan agar Dokumen pelaporan dalam
Tersedia SOP pencatatan dan pelaporan bentuk laporan bulanan didukung dng buku
Tersedia Dokumen pencatatan dan Pelaporan bantu nya
Tersedia Kebijakan yg menjelaskan dlm Uraian
tugas Ka Pus Pen Jawab Program dan Pelaksana
Kegiatan yang memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan msyarakat
Agar prosedur pd SOP pemberdayaan

Tersedia SOP pemberdayaan masyarakat dlm masyarakat dlm perencanaan maupun
perencanaan maupun pelaksanaan program pelaksanaan program Puskesmas SMD MMD
Puskesmas dibuat langkah prosedur yg terinci
SOP Komunikasi dgn sasaran prog dan masy ttg

Tersedia SOP Komunikasi dgn sasaran prog dan penyelenggaraan program dan kegiatan PKM
masy ttg penyelenggaraan program dan kegiatan agar sinkron dng SK buatkan bukti
PKM pelaksanaannya pada Dokumen
Tersedia Kerangka Acuan SOP Pedoman Agar Kerangka Acuan SOP Pedoman penilaian
penilaian Instrumen penilaian akuntabilitas para Instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab namun belum sinkron dng penanggung jawab sinkron dng SK dan
SK dan blm sistematis dan terinci sistematis terinci
Agar SK Ka puskesmas ttg pendelegasian

wewenang dan SOP Pendelegasian Wewenang
Kriterianya jelas dan sinkron judul dan isinya
serta dibuatkan lampiran yg jelas kriterianya
Tersedia SK Ka puskesmas ttg pendelegasian berdasarkan kompetensi dan wewenang dan
wewenang dan SOP Pendelegasian Wewenang tanggung jawab nya
Agar SOP umpan balik pelaporan dari

pelaksana kpd pimpinan pusk atau penangung
SOP umpan balik pelaporan dari pelaksana jawab program untuk perbaikan kinerja
kpd pimpinan pusk atau penangung jawab sinkron dng SK nya dan agar membuat bukti
program untuk perbaikan kinerja pertemuan evaluasinya
Agar ada bukti Lokakarya mini lintas Program

Lokakarya mini lintas Program dan Lintas Sektor dan Lintas Sektor yg membahas identifikasi dan
yg membahas identifikasi dan peran pihak pihak peran pihak pihak terkait dlm penyelenggaraan
terkait dlm penyelenggaraan program dan program dan Kegiatan PKm notulen daftar
Kegiatan PKm blm terekam bukti dokumen hadir
Uraian Tugas masing masing pihak terkait dan

perannya agar prosesnya terekam dalam
Uraian Tugas masing masing pihak terkait dan Notulen daftar hadir shg akhirnya Camat akan
perannya blm terekam pd bukti dokumen membuat Keputusan Camat
Agar membuat Bukti rekaman pembinaan
dokumen bukti ttg Pembinaan koordinasi dan koordinasi dan komunikasi spt notulen daftar
komunikasi dng pihak terkait blm terekam hadir pada Pertemuan Linsek buku kegiatan
notulen daftar hadir buku kegiatan harian harian petugas
Belum ada bukti evaluasi peran sektor terkait Agar melakukan evaluasi peran linsek dan
dan tindak lanjut yg direkam pada dokumen membuat notulen pertemuan lintas sektor dan
spt notulen pertemuan melakukan tindak lanjut
Agar Panduan Pedoman manual mutu

puskesmas amp panduan mutu kinerja
puskesmas panduan Pelayanan Pedoman KAK
Tersedia Panduan Pedoman manual mutu didkung dng bukti notulen pertemuan tahap
puskesmas amp panduan mutu kinerja pembuatan nya sehingga Manual nya sesuai
puskesmas panduan Pelayanan Pedoman KAK kondisi dan kebutuhan pkm
Agar tersedia Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masing masing Upaya
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan Puskesmas dipegang oleh masing masing
untuk tiap tiap Upaya Puskesmas ada sebagian petugas yg lengkap
SOP pelaksanaan kegiatan kegiatan Upaya

SOP pelaksanaan kegiatan kegiatan Upaya Puskesmas agar sinkron dng Sk dan
Puskesmas baik UKM maupun UKP baru disosialisasikan pada masing masing petugas
sebagian dan disebarluaskan dengan unit terkait
tersedia SK Pedoman dan SOP pengendalian SK Pedoman dan SOP pengendalian dokumen
dokumen tetapi belum sesuai antara format dan agar sesuai antara format dan isi dari dokumen
isi dari dokumen masing masing dan SOP masing masing dan agar SOP pengendalian
pengendalian rekaman rekaman sinkron dng SK nya
Agar Panduan penyusunan pedoman panduan

Ada Panduan penyusunan pedoman panduan kerangka acuan dan SOP dibuatkan Kebijakan
kerangka acuan dan SOP SK dari Dinkes dan Puskesmas yg seragam
Tersedia SK Komunikasi Internal ada bukti

lokmin Pertemuan konsultasi dan koordinasi
Ada SOP komunikasi internal sbg prosedur Agar disosialisaikan SOP Komunikasi kpd seluruh
komunikasi internal karyawan dan sinkron dng SK nya
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal agar terekam dalam buku komunikasi dan
terekam dalam buku komunikasi baru sebagian dibuatkan bukti serta dibuatkan buku harian per
saja petugas dilengkapi dng foto nya
Tersedia Bukti pendokumentasian pelaksanaan Agar ada Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal baru sebagian komunikasi internal thd seluruh staf
Agar membuat Bukti tindak lanjut rekomendasi
belum terekam Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal dan terekam dalam
hasil komunikasi internal dokumen buku kegiatan harian
Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan

Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan agar direkam
puskesmas terhadap lingkungan belum dlm dokumen format notulen buku kegiatan
terekam dlm dokumen harian foto kegiatan
Tersedia SK Pusk ttg penerapan manajemen Pada SK Ka Pusk ttg penerapan manajemen
resiko dan Panduan manajemen resiko namun resiko dan Panduan manajemen resiko agar
belum terekam bukti hasil pelaksanaan didukung rekaman hasil pelaksanaan
manajemen resiko identifikasi resiko analisis manajemen resiko identifikasi resiko analisis
resiko pencegahan resiko baru thd UKP resiko pencegahan resiko baik UKM dan UKP
Kajian thd gangguan dampak negatif thd Agar melaksanakan kajian dan tindak lanjut thd
lingkungan dan pencegahannya blm terekam gangguan dampak negatif thd lingkungan dan
dlm dokumen dan belum ada rekam bukti pencegahannya yg terekam dalam dokumen
Tindak lanjutnya yang meliputi UKP dan UKM
Terekam Identifikasi jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
Program pembinaan jaringan dan jejaring Agar dibuatkan Program pembinaan jaringan
fasilitas pelayanan kesehatan blm dibuatkan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dan
metode jadwal dan penanggung jawabnya yg dibuatkan metode jadwal dan penanggung
jelas jawab nya yang jelas
Agar membuat rekam bukti kegiatan

pembinaan jaringan dan jejaring yg sesuai dng
Bukti rekam kegiatan pembinaan jaringan dan perencanaan pembinaan dan direkam pd bukti
jejaring baru berupa foto pertemuan blm dokumen spt undangan notulen buku harian
sesuai dng perencanaan program pembinaan petugas
Belum terekam dokumentasi ttg bukti evaluasi

dan tindak lanjut hsl pembinaan thd jaringan Buatkan bukti evaluasi dan tindak lanjut hsl
dan jejaring pembinaan thd jaringan dan jejaring
Agar membuat pelaporan pembinaan jaringan

Tidak ada Bukti pelaporan pelaksanaan dan jejaring dan membuat bukti dokumennya
pembinaan jaringan dan jejaring yang terekam spt notulen daftar hadir buku kegiatan harian
pd dokumen petugas foto dokumentasi dan terekam
Agar membuat bukti pd pelaksanaan
Blm terekam bukti pd pelaksanaan minilokakarya yg membahas perencanaan untuk
minilokakarya yg membahas perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran dan
penyusunan program dan anggaran Blm terekam merekam bukti keterlibatan penanggung jawab
bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi
UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian capaian kinerja dan penggunaan anggaran spt
kinerja dan penggunaan anggaran notulen daftar hadir undangan foto
Tersedia SK ttg Pengelola Bendahara tersedia

uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
Tersedia Panduan pembukuan anggaran dari

PERMENDAGRI NOMOR 21 TRAHUN 2011
Ada Panduan pembukuan anggaran ada bukti
pelaksanaan pembukuan
Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
keuangan sdh ada pelaksanaan audit penilaian bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja lap
kinerja lap keuangan keuangan agar sinkron dng SK nya
Pernah di audit oleh Inspektorat dan BPK blm Agar dibuat bukti dokumen pelaksanaan audit
ada bukti dokumennya oleh Tim Audit Internal
Ada SK penetapan pengelola keuangan uraian

tugas dan tg jwb pengelola keuangan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Agar uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan keuangan disosialisasikan
Ada Panduan pengelolaan keuangan dokumen

rencana anggarann proses pengelolaan
keuangan
Ada Dokumen laporan dan penanggung jawab

keuangan
Blm terekam bukti pelaksanaan dan tindak Agar dibuatkan Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut hsl audit keuangan lanjut hsl audit keuangan
Tersedia SK Ka Pusk ttg ketersediaan data dan

jenis informasi dan tersedia SK ttg Pengelola Agar uraian tugas disosialisasikan dan dimonitor
Informasi dan Uraian tugas nya serta dievaluasi
SOP pengumpulan penyimpanan dan SOP pengumpulan penyimpanan dan

retrieving pencarian kembali data uraian narasi retrieving pencarian kembali data uraian narasi
dan panduan pengelolaan data blm sinkron dan panduan pengelolaan data agar sinkron
dng SK dng SK
Tersedia SOP analisa data SK nya belum Agar SOP analisa data sinkron dng SK nya dan
Sinkron prosedur nya blm operasional dan blm agar langkah prosedur nya operasional dan
sistematis sistematis
Tersedia SOP pelaporan dan distribusi informasi Agar SOP pelaporan dan distribusi informasi
namun blm sinkron judul dan isinya sinkron judul dan isinya
Agar membuat bukti evaluasi tindak lanjut

Bukti evaluasi tindak lanjut pengelolaan data pengelolaan data dan informasi yang terekam
dan informasi blm terekam pd dokumen dalam dokumentasi
Tersedia SK Ka Pusk ttg hak dan kewajiban Agar membuat SK tentang Hak dan Kewajiban
pasien namun blm ada untuk Sasaran Program terhadap sasaran Program selain thd Pasien
Tersedia brosur ttg hak dan kewajiban pasien

namun blm terekam bukti dilakukan sosialisasi Agar melakukan sosialisasi hak dan kewajiban
kpd masy sasaran proram dan pasien thd sasaran proram selain kpd pasien dan
puskesmas didokumentasikan
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk

memenuhi hak dan kewajiban pengguna dan Agar SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban
SOP untuk memenuhi Hak dan Kewajiban pasien pasien agar sinkron dng SK nya juga agar
belum ada terhadap sasaran program membuat terhadap sasaran program juga
Kesepakatan ttg peraturan internal yg berisi

peraturan bagi karyawan dlm pelaksanaan upaya
Tersedia SK kesepakatan ttg peraturan internal puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan
yg berisi peraturan bagi karyawan dlm puskesmas agar dibuat berdasarkan
pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan kesepakatan bersama dan disosialisasikan serta
pelayanan kegiatan puskesmas didukung dng bukti dokumennya
Blm terekam dlm notulen rapat pembahasan Agar membuat bukti dokumen pd notulen
peraturan internal karyawan mengenai rapat pembahasan peraturan internal
mempertimbangkan visi misi tata nilai dan karyawan dng mempertimbangkan visi misi tata
tujuan Puskesmas nilai dan tujuan Puskesmas
Agar SK tentang penyelenggaraan kontrak

Tersedia SK tentang penyelenggaraan kontrak perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga dijelaskan spesifikasinya agar nanti mudah
namun belum dijelaskan spesifikasinya memonitor nya
Agar membuat Dokumen kontrak dgn pihak

ketiga yg jelas dan sesuai dng peraturan yg
Tersedia Dokumen kontrak dgn pihak ketiga disepakati
Dokumen kontrak dgn pihak ketiga blm ada Agar dlm Dokumen kontrak dgn pihak ketiga
kejelasan kegiatan yg hrs dilakukan peran tg jwb ada kejelasan kegiatan yg hrs dilakukan peran tg
nya kualifikasi indikator dan standar kinerja jwb nya kualifikasi indikator dan standar kinerja
masa berlaku masa berlaku
Belum ada kejelasan indikator dan standar Agar membuat kejelasan indikator dan standar
kinerja pada pihak ketiga dlm melaksanakan kinerja pada pihak ketiga dlm melaksanakan
kegiatan kegiatan
Belum ada bukti monitoring kinerja pihak ketiga Agar membuat bukti monitoring kinerja pihak
belum ada instrumen monitoring dan evaluasi ketiga dan membuat instrumen monitoring dan
nya evaluasi nya
Agar melaksanakan tindak lanjut thd hasil

Tidak ada Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring evaluasi dan implementasinya di
monitoring dan evaluasi nya dokumentasikan
Tersedia SK dan uraian tugas dan tanggung jwb
Petugas Bendahara barang
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan pkm

yg digunakan untuk pelayanan
Program pemeliharaan sarana dan peralatan

Program pemeliharaan sarana dan peralatan pkm agar didokumentasikan dan dibuatkan
pkm blm terekam bukti dokumentasinya bukti pelaksanaan program pemeliharaannya
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Agar membuat Bukti pelaksanaan pemeliharaan
peralatan belum terekam bukti pelaksanaannya sarana dan peralatan yang terekam dalam
dokumen sesuai jadwal
Agar menyediakan Tempat penyimpanan

gudang sarana dan peralatan yg memenuhi
persyaratan spt sistem penatatatan keluar
Belum tersedia tempat penyimpanan gudang masuk barang dan jangan bercampur tempat
sarana dan peralatan yg memenuhi persyaratan sampah
Ada SK Penanggung jwb kebersihan Lingkungan

Puskesmas nomor namun belum ada program Agar SK Penanggung jwb kebersihan agar
kerja nya membuat program kerja Kebersihan lingkungan
Pelaksanaan Kebersihan Lingkungan PKM agar

sesuai dng program kerjanya dan
Bukti Pelaksanaan Kebersihan Lingkungan didokumentasikan dlm buku keg Harian
Puskesmas blm terekam dalam dokumennya petugas
Tersedia SK Penanggung jwb kendaraan namun Agar membuat program kerja perawatan
blm terekam program kerjanya kendaraan roda 2 dan roda 4
Agar ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

dan di dokumentasikan pelaksanaan
Belum terekam pelaksanaan pemeliharaan perawatannya sesuai program kerjanya dan
kendaraan yg sesuai program kerja terekam
Ada dokumen Pencatatan dan pelaporan
inventaris
KRAKSAAN
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
3 rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
2 yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
3 Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan
KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
2 penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk
4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Tersedia SK Penanggung Jawab Manajemen

Mutu nomor SK 046 AKR PKM KRS 2018
Tersedia Uraian tugas wewenang dan Agar Uraian tugas dibuatkan wewenang dan
tanggung jawab penanggung jawab manajemen tanggung jawab penanggungjawab manajemen
mutu mutu agar disosialisasikan
Tersedia Pedoman peningkatan mutu dan Agar membuat bukti dokumen proses
kinerja puskesmas namun blm terekam proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
penyusunannya tdk ada bukti notulen daftar kinerja puskesmas dalam notulen daftar hadir
hadir undangan undangan foto
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu

namun blm terinci meliputi ADMEN UKP dan Agar membuat SK Kepala Puskesmas tentang
UKM kebijakan mutu baik Admen UKM dan UKP
Blm tampak Bukti fakta integritas yang Agar membuat Bukti proses yang menunjukan
menunjukan adanya komitmen bersama seluruh adanya fakta integritas komitmen bersama
jajaran puskesmas ttg peningkatan mutu dan seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatan
kinerja baru berupa komitmen Akreditasi mutu dan kinerja Puskesmas spt notulen daftar
berupa tanda tangan saja hadir undangan foto
Rencana Tahunan program Kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja Mutu baru berupa selembar Agar dibuat Rencana Progrm Kegiatan
Matrix saja dan belum mengenai perbaikan perbaikan mutu dan kinerja Mutu meliputi UKM
mutu dan UKP yg disusun bersama Tim Mutu
Belum terekam bukti pelaksanaan perbaikan Agar melaksanakan program perbaikan mutu
mutu dan kinerja yg sesuai rencana kegiatan dan kinerja yang sesuai rencana kegiatan dan
dan blm terekam bukti pelaksanaan pertemuan melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
tinjauan manajemen baru berupa pertemuan dan direkam dalam notulen daftar hadir
persiapan RTM undangan dan foto
SOP pertemuan tinjauan manajemen blm SOP pertemuan tinjauan manajemen agar
sinkron dng SK nya dan Pertemuan Tinjauan sinkron dng SK nya dan membuat bukti
Manajemen blm didukung bukti notulen serta notulen Pertemuan Tinjauan Manajemen serta
blm ada bukti rekomendasi untuk perbaikan membuat bukti rekomendasi untuk perbaikan
mutu mutu
Agar melaksanakan Rencana tindak lanjut
terhadap temuan tinjauan manajemen dan
Belum ada rekam bukti dokumen Rekomendasi membuat bukti evaluasi hasil pelaksanaan
hsl pertemuan Tinjauan Manajemen dan tindak lanjut nya dalam dokumen spt notulen
evaluasi thd hasil pelaksanaan tindak lanjut foto selama 3 thn terakhir
Belum terekam bukti notulen ttg sosialisasi dan Agar melaksanaan sosialisasi dan pemahaman
pemahaman Tugas dan kewajiban masing Tugas dan kewajiban masing masing baik
masing baik Pimpinan Penanggung Jawab Pimpinan Penanggung Jawab Pelaksana untuk
Pelaksana untuk meningkatkan mutu dan kinerja meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas dng
Puskesmas bukti notulen daftar hadir
Belum terekam keterlibatkan pihak terkait dlm Agar melibatkan pihak terkait dlm peningkatan
peningkatan mutu dan kinerja pkm dalam mutu dan kinerja pkm dan membuat bukti
notulen notulennya selama 3 thn terakhir
Agar membuat bukti Notulen rapat atau catatan

Belum ada bukti Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi dari pihak terkait untuk perbaikan mutu juga
dari pihak terkait untuk perbaikan mutu dan agar membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
tdk ada bukti pelaksanaan tindak lanjut ide ide apabila ada ide ide pihak terkait selama 3 thn
pihak terkait terakhir
Belum terekam bukti dokumen dikumpulkannya Agar membuat bukti dokumen dikumpulkannya
data kinerja bukti analisis dan tindak lanjut data kinerja bukti analisis dan bukti tindak
dalam perbaikan kinerja lanjut dalam perbaikan kinerja
SOP audit internal blm sinkron dng

Kebijakannya Sdh Terbentuk Tim Audit Internal SOP audit internal agar sinkron dng
sdh workshop namun blm ada bukti Tindak kebijakannya dan membuat bukti Tindak lanjut
lanjut program kerja nya program kerjanya
Tidak terekam dlm dokumen bukti Laporan dan Agar membuatdokumen Laporan dan umpan
umpan balik hsl audit internal kpd pimpinan PJ balik hsl audit internal kpd pimpinan PJ untuk
untuk mengambil keputusan dlm strategi mengambil keputusan dlm strategi perbaikan
perbaikan program program
Belum terekam bukti Tindak lanjut Temuan Agar membuat Tindak lanjut Temuan Audit
Audit Internal dan rekomendasinya dalam Internal dan rekomendasinya yang terekam
dokumennya dalam dokumennya
Tidak terekam bukti Puskesmas melakukan Agar membuat bukti dokumen bhw pkm
rujukan ke Dinkes atau pihak lain dimana melakukan rujukan ke Dinkes atau pihak lain jika
Puskesmas tdk dpt menyelesaikan masalah hsl Puskesmas tdk dpt menyelesaikan masalah hsl
rekomendasi audit internal rekomendasi audit internal
Tersedia SOP Asupan dari Pengguna ttg kinerja Agar SOP Asupan dari Pengguna ttg kinerja
Puskesmas belum sinkron dng SK nya Puskesmas sinkron dng SK nya
Bukti pelaksanaan Survey atau kegiatan Form Agar melaksanaan Survey atau kegiatan Form
pemberdayaan masy Untuk mengetahui pemberdayaan masy Untuk mengetahui
kebutuhan harapan terpenuhi blm terekam dlm kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi
dokumen dan didokumentasikan
Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut thd Agar melakukan analisis dan tindak lanjut thd
asupan dan hasil survey asupan dan didokumentasikan
SK Ka Pus ttg penetapan indikator mutu dan Agar melengkapi SK ttg Penetapan Indikator
kinerja puskesmas baru thd UKM saja Mutu dan Kinerja thd ADMEN UKM dan UKP
Agar membuat Bukti tindak lanjut hsl

Bukti tindak lanjut hsl pengukuran Indikator dan pengukuran Indikator dan hasil pelaksanaan
hasil pelaksanaan Tindak lanjut dlm perbaikan Tindak lanjut dlm perbaikan yg terekam bukti
tidak ada dokumen nya pada semua unit
SOP tindakan korektif agar sinkron dng

SOP tindakan korektif belum sinkron judul dan kebijakannya nya dan prosedurnya agar
SK sistematis
SOP tindakan preventif tdk sinkron dng judul SOP tindakan preventif agar sinkron dng SK nya
dan Sknya dan prosedur nya agar sistematis
Tidak ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut Agar melaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil yg tdk sesuai yang terekam pd yg tdk sesuai dan di dokumentasikan dan
dokumen terekam dalan dokumen
Sudah berusaha menyusun rencana kajibanding Lakukan proses penyusunan rencana kajibanding
yang melibatkan kepala puskesmas dan para yang melibatkan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab namun blm direkam dlm penanggung jawab KAK agar sinkron dng SK
dokumen dan didokumentasikan
Tidak ada dokumen bukti proses penyusunan Agar melakukan proses penyusunan Instrumen
Instrumen kaji banding yang melibatkan Ka Pkm kaji banding yg melibatkan Ka Pkm dan para PJ
dan penanggung jawab karena kaji banding nya dan didokumentasikan shg tersusun Instrumen
hanya untuk melihat pkm yg sdh Akreditasi nya
Dokumen pelaksanaan kaji banding tidak sesuai Dokumen pelaksanaan kaji banding agar sesuai
dengan rencana dng rencana
Tidak terekam bukti dokumen proses Analisis Agar melaksanakan Analisis hasil kaji banding
hasil kaji banding dan membuat dokumennya
Rencana Tindak Lanjut kaji banding agar disusun

Tidak terekam bukti disusunnya Rencana tindak bersama dengan bimbingan penangung jawab
lanjut hasil kaji banding pada dokumen manajemen mutu dan kepala puskesmas
Tidak ada bukti dokumen Tindak lanjut Agar membuat Rencana Tindak lanjut
pelaksanaan hasil kaji banding dlm bentuk pelaksanaan hasil kaji banding dlm bentuk
perbaikan perbaikan dan didokumentasikan
Tidak terekam bukti dokumen dilakukannya

evaluasi dan tindak lanjut terhadap Agar meLakukan evaluasi dan tindak lanjut
penyelenggaraan kegiatan kaji banding terhadap penyelenggaraankegiatan kaji banding
KRAKSAAN
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan

2 dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan

3 kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

4 ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
5 pelaksanaan kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
KRITERIA 4.2.2. 1 menjadi sasaran.

2 lintas program terkait.

3 lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
2 sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan

3 jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
2 terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
3 dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

KRITERIA 4.3.1. 1 target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
4 analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut

5 didokumentasikan.
Tersedia SOP identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat untuk kegiatan UKM Puskesmas No
SOP 001 BABIV PKM KRS 2018 Tanggal 6
Februari 2018
Proses penyusunan identifikasi dilakukan dengan

sesuai dengan langkah langkah Kerangka Acuan Sebaiknya lakukan analisis per Kelurahan
Metode survei instrumen serta cara analisis sehingga akan diketahui kebutuhan dan harapan
sudah dibuat masyarakat di tiap wilayah kelurahan yang ada
Tersedia catatan maupun rekapitulasi hasil Agar hasil analisis kebutuhan dan harapan
survei yang menggunakan instrumen SIRAMAH masyarakat ditindaklanjuti untuk penyusunan
sistem informasi rumah rencana program dan kegiatan
Agar PJ UKM Puskesmas dan pelaksana

Penyusunan rencana kegiatan dilakukan dengan memisahkan terlebih dahulu usulan kegiatan
melihat indikator yang telah ditetapkan oleh yang berasal hasil analisis kebutuhan masyarakat
Dinkes Kab Probolinggo namun hasil identifikasi dengan usulan kegiatan yang memang
kebutuhan masyarakat belum terlihat dengan ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kab
jelas Probolinggo
Rencana kegiatan tersebut telah

dikomunikasikan oleh Pelaksana UKM
Puskesmas maupun PJ UKM kepada sasaran
kegiatan dilakukan pada saat Musyawarah
Masyarakat Kelurahan MMK maupun MMD
Rencana kegiatan tersebut telah

dikomunikasikan oleh Pelaksana UKM
Puskesmas maupun PJ UKM kepada lintas
program pada saat Lokakarya Mini Bulanan
Puskesmas dan lintas sektor pada acara
lokakarya mini tribulanan lintas sektor
berpedoman pada SOP No SOP 008 BAB IV PKM
KRS 2018
Rencana kegiatan yang berdasarkan analisis
kebutuhan serta rencana kegiatan yang
mengacu pada SPM maupun indikator yang Untuk kedepan agar dipisahkan dulu rencana
ditetapkan oleh Dinkes telah ditetapkan menjadi kegiatan yang dibuat berdasarkan analisis
RUK Namun rencana kegiatan yang berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat selanjutnya
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat digabungkan bersama dengan cakupan dan
belum terlihat indikator yang berdasarkan dari dinas kesehatan
Tersedia Kerangka Acuan untuk memperoleh

umpan balik asupan pelaksanaan program
kegiatan UKM dari masyarakat sasaran kegiatan
UKM Puskesmas
Agar PJ UKM dan pelaksana UKM melakukan

Umpan balik telah diterima oleh Puskesmas analisis yang mendalam untuk setiap umpan
namun belum dilakukan analisis serta tindak balik yang diterima dari sasaran kegiatan atau
lanjut atas adanya umpan balik asupan dari masyarakat serta dilanjutkan dengan membuat
sasaran kegiatan RTL nya
Telah dibuat SOP pembahasan umpan balik No

SOP 002 BABIV PKM KRS 2018 Tanggal6 Februari Agar Kepala Puskesmas PJ UKM dan Pelaksana
2018 namun belum ada bukti yang jelas bahwa melakukan pembahasan umpan balik yang
umpan balik yang diterima dibahas dalam rapat diterima dari masyarakat serta dibuat notulen
rutin maupun dalam lokakarya mini rapatnya
Agar PJ UKM Puskesmas selalu menganalisis

Ada umpan balik yang diterima untuk kegiatan umpan balik yang diterima dari masyarakat pada
UKM Puskesmas walaupun hanya sedikit namun saat kegiatan serta berupaya melakukan
belum dianalisis serta dilakukan perbaikan perbaikan atas kegiatan yang diberikan umpan
terhadap pelaksanaan kegiatan tersebut balik tersebut
Agar PJ UKM Puskesmas mendokumentasikan

Belum ditemukan bukti dokumen adanya tindak lanjut hasil umpan balik dan melakukan
tindak lanjut dari hasil umpan balik dari evaluasi apakah tindak lanjut yang dilakukan
masyarakat terhadap kegiatan UKM Puskesmas sudah dapat memperbaiki pelaksanaan kegiatan
pada kegiatan berikutnya yang di umpan balik
Agar PJ UKM dan pelaksana benar benar

mengidentifikasi permasalahan dalam
Ditemukan bukti dokumen yang berisi pelaksanaan kegiatan Program UKM Puskesmas
identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan baik masalah yang berkaitan dengan
kegiatan program namun belum dipisahkan perkembangan teknologi adanya perubahan
masalah karena adanya perubahan regulasi acuan pedoman maupun kebijakan baik yang
pengembangan teknologi maupun perubahan berasal dari Kota Provinsi maupun dari
acuan pedoman Kemenkes
Sudah dibuat identifikasi peluang inovatif untuk
perbaikan kegiatan UKM Puskesmas seperti
CENTING SENI GERAM KENDI PERAK dan MATA
HATI BUNDA namun belum menyentuh peluang Agar PJ UKM dan pelaksana lebih
inovatif untuk kegiatan kegiatan prioritas atau memperhatikan atau mencari peluang inovatif
kegiatan kegiatan yang indikator maupun untuk program prioritas nasional atau program
cakupannya masih belum mencapai tarrget yang yang indikator serta cakupannya belum
telah ditetapkan memenuhi target
Peluang peluang inovatif tersebut telah dibahas

melalui berbagai forum baik di masyarakat
lintas program maupun lintas sektor
Kegiatan inovatif tersebut direncanakan

dilaksanakan serta telah dievaluasi
Telah dikomunikasikan dan disosialisasaikan

kegiatan serta hasil hasilnya baik kepada lintas
sektor maupun ke Dinkes Kab Probolinggo Agar bukti sosialisasi lebih diperjelas terutama
melalui berbagai forum yang ada baik pada pada notulen rapatnya Sehingga dapat
rapat lintas sektor di kecamatan desa dan pada memenuhi standar yang ditetapkan dalam
lokakarya mini tribulanan instrumen akreditasi
Tersedia bukti dokumen jadual kegiatan yang
didasarkan pada RPK yang ada
Tersedia bukti dokumen daftar pegawai UKM

Puskesmas beserta dengan latar belakang
pendidikan pelatihan yang pernah diikuti serta
kompetensinya dalam melaksanakan kegiatan
program
Ditemukan bukti dokumen penyampaian

informasi kegiatan melalui kegiatan rapat baik
lokakarya mini maupun rapat yang dilakukan di
Desa serta surat resmi dari Puskesmas tentang
jadual pelaksanaan kegiatan
Kegiatan pada umumnya telah dilakukan sesuai

dengan jadual yang telah dibuat Ini dapat
dibuktikan dengan bukti pelaksanaan kegiatan
SPJ
Sudah dilakukan evaluasi terhadap kegiatan
yang telah dilaksanakan pada setiap rapat Agar Kepala Puskesmas PJ UKM dan Pelaksana
lokakarya mini bulanan namun belum terlihat program membuat Rencana Tindak Lanjut serta
adanya rencana tindak lanjut maupun tindak tindak lanjut hasil evaluasi yang dilakukan setiap
lanjut dari hasil evaluasi tersebut bulan pada lokakarya mini bulanan
Ditemukan bukti penyebar luasan informasi

kegiatan UKM Puskesmas baik melalui Agar PJ UKM memperluas penyebarluasan
pertemuan pertemuan maupun melalui media informasi tersebut melalui saluran informasi lain
cetak media sosial dll yang dapat menjangkau sasaran kegiatan
Informasi tentang kegiatan kepada lintas

program telah dilakukan pada lokakarya mini
bulanan
Agar Kepala Puskesmas PJ UKM maupun

Informasi kegiatan yang terkait dengan lintas pelaksana mendokumentasikan mencatat
sektor dilakukan melalui lokakarya mini mengumpulkan notulen hasil rapat seluruh
tribulanan dan Rapat bulanan yang dilakukan kegiatan penyebarluasan informasi kegiatan
oleh Kecamatan sesuai dengan fakta yang sebagai salah satu syarat dalam standar
diperoleh pada Wawancara Lintas Sektor akreditasi
Dari hasil pengamatan dan wawancara Agar PJ UKM membuat alat evaluasi terhadap
penyampaian informasi kegiatan yang telah pemahaman sasaran program ataupun lintas
disampaikan baik kepada sasaran maupun sektor sebagai bukti yang otentik dalam
kepada lintas sektor telah difahami memenuhi standar akreditasi
Tidak ditemukan bukti atau dokumen Agar Kepala Puskesmas PJ UKM dan Pelaksana
dilakukannya tindak lanjut terhadap UKM membuat rencana tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi kegiatan UKM penyampaian informasi kegiatan pada sasaran
Puskesmas program maupun lintas sektor
Ditemukan bukti dokumen jadual kegiatan yang

telah dibuat oleh Puskesmas yang tertuang
dalam POA bulanan
Ditemukan bukti dokumen rencana serta

evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan
dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh Agar PJ UKM dan Pelaksana UKM melaksanakan
masyarakat namun belum untuk seluruh evaluasi kegiatan untuk seluruh kegiatan
kegiatan program yang ada dalam RPK
Dari hasil wawancara lintas sektor dan observasi

di lapangan Alur serta tahapan kegiatan telah
dikomunikasikan kepada masyarakat sasaran
kegiatan sebelum kegiatan dilaksanakan
Agar PJ UKM dan Pelaksana UKM Puskesmas
Tidak ditemukan bukti dokumen hasil evaluasi melakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
akses masyarakat terhadap kegiatan UKM dan atau sasaran kegiatan terhadap seluruh
Puskesmas kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Tidak ditemukan bukti dokumen Hasil evaluasi

akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas yang Agar PJ UKM dan pelaksana membuat rencana
dilakukan dan tidak ditemukan dokumen bukti tindak lanjut serta tindak lanjut yang diperlukan
bahwa hasil evaluasi tersebut telah ditindindak terhadap evaluasi terhadap akses masyarakat
lanjuti sasaran kegiatan yang telah dibuat
Telah dibuat SOP pengaturan jika terjadi

perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan No SOP 003 BABIV PKM KRS 2018 Agar PJ UKM dan Pelaksana mencatat jika terjadi
Belum ada bukti dokumen terjadinya perubahan jadual dan lakukan sesuai dengan
perubahan jadual kegiatan SOP yang telah dibuat
Telah dibuat SOP tentang penyusunan jadual

dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan atau masyarakat No
SOP 004 BABIV PKM KRS 2018
Telah dibuat SOP tentang penyusunan jadual

dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
Lintas Program dan Lintas Sektor terkait No SOP
005 BABIV PKM KRS 2018
Telah dibuat format alat monitoring yang dapat

memonitor kegiatan tepat waktu tepat sasaran
serta sesuai dengan tempat yang direncanakan
serta telah tersedia hasil monitoringnya
Telah dibuat SOP evaluasi terhadap ketepatan

waktu ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan No SOP 006 BABIV PKM KRS 2018
namun belum ada hasil evaluasi dari monitoring Agar PJ UKM melakukan evaluasi berdasarkan
yang telah dilakukan SOP yang telah dibuat
Tidak ditemukan bukti bahwa PJ UKM dan

pelaksana telah menindak lanjuti hasil evaluasi Agar PJ UKM membuat rencana tindal lanjut
monitoring pelaksanaan kegiatan UKM yang serta tindak lanjutnya sesuai dengan evaluasi
tepat waktu tepat sasaran serta sesuai dengan akses terhadap waktu sasaran serta tempat
tempat yang telah ditentukan yang telah ditentukan yang telah dibuat
Ditemukan dokumen hasil identifikasi masalah Agar PJ UKM dan pelaksana UKM melakukan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM identifikasi masalah dan hambatan yang
Puskesmas namun belum lengkap untuk seluruh mungkin akan ditemukan dalam pelaksanaan
kegiatan kegiatan untuk seluruh program
Tidak ditemukan dokumen atau bukti telah Agar PJ UKM dan Pelaksana melakukan analisis
dilakukan analisis untuk masalah dan hambatan terhadap hambatan dan masalah yang telah
hasil identifikasi diidentifikasi
Tidak ditemukan bukti atau dokumen adanya Agar PJ UKM dan Pelaksana Puskesmas
rencana tindak lanjut dari hasil identifikasi merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan hasil analisis masalah dan hambatan yang telah
kegiatan UKM Puskesmas Kraksaan dibuat
Tidak ditemukan dokumen bukti bahwa PJ UKM

dan pelaksana melaksanakan tindak lanjut Agar PJ UKM dan Pelaksana UKM melaksanakan
terhadap masalah dan hambatan rencana tindak lanjut yang telah dibuat
Agar PJ UKM dan Pelaksana melakukanevaluasi

terhadap keberhasilan tindak lanjut terhadap
Tidak ditemukan dokumen atau bukti bahwa PJ masalah dan hambatan yang ditemukan sebagai
UKM dan Pelaksana UKM telah melakukan bahan untuk melakukan perbaikan rencana atau
evaluasi keberhasilan atas tindak lanjut yang membuat kegiatan inovatif untuk mengatasi
dilaksanakan masalah dan hambatan tersebut
Telah ditetapkan media komunikasi untuk

menangkap keluhan masyarakat dan sasaran
dengan SK Kepala Puskesmas No SK 051 AKR
PKM KRS 2018
Telah ditetapkan media komunikasi untuk

memberikan umpan balik masyarakat dan
sasaran terhadap keluhan dengan SK Kepala
Puskesmas No SK 052 AKR PKM KRS 2018
Ditemukan bukti bahwa PJ UKM dan Pelaksana

melakukan analisis terhadap keluhan yang
diterima dari masyarakat sasaran kegiatan
program UKM Puskesmas
Ditemukan bukti dari hasil wawancara dan

observasi bahwa Kepala Puskesmas PJ UKM dan Agar Kepala Puskesmas PJ UKM dan Pelaksana
Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap UKM mencatat dan mendokumentasikan tindak
keluhan yang diterima lanjut yang telah dilakukan
Ditemukan dokumen atau bukti bahwa Kepala
Puskesmas PJ UKM dan Pelaksana UKM
memberikan umpan balik tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan Agar Kepala Puskesmas PJ UKM dan Pelaksana
yang telah disampaikan pada wawancara lintas memberikan informasi tentang tindak lanjut
sektor serta kunjungan lapangan namun tidak yang telah diberikan sesuai dengan SK yang
didokumentasikan telah diterbitkan
Telah ditetapkan Indikator dan Target

pencapaian kinerja UKM oleh Kepala Puskesmas
No SK 053 AKR PKM KRS 2018
Pengumpulan data berdasarkan indikator dan

target yang ditetapkan telah dikumpulkan sesuai
mekanisme yang ada yaitu melalui penggunaan
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas
Agar Kepala Puskesmas PJ UKM dan Pelaksana

Kepala Puskesmas PJ UKM dan Pelaksana UKM UKM melakukan analisis terhadap semua
telah melakukan analisis terhadap capaian indikator capaian maupun target yang
kinerja namun belum seluruh indikator dan ditetapkan sesuai SK Kepala Puskesmas baik
target kinerja di analisis yang tercapai maupun yang belum tercapai
Ditemukan dokumen bukti bahwa sebagian

indikator cakupan maupun target program telah
telah dilakukan tindak lanjut namun belum Sebaiknya dan harus dilakukan tindak lanjut dari
terlihat hasil tindak lanjut tersebut diikuti hasil analisis untuk semua program kegiatan
dengan rencana perbaikannya yang ada
Ditemukan dokumen hasil dari kinerja program

UKM Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas yang
dikirimkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Agar Kepala Puskesmas dan PJ UKM membuat
Probolinggo namun belum disertai analisis dan dokumen hasil kinerja UKM Puskesmas disertai
rencana tindak lanjut dari setiap pencapaian dengan analisis tiap tiap indikator cakupan yang
kinerja UKM dicapai
KRAKSAAN
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
4 kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam

2 pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
3 dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
6 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
KRITERIA 5.1.6. 1 evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi

KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam

2 RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community

KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
2 Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring

6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

2 Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban

5 tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
3 lanjut terhadap hasil monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
4 terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor

4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman

yang menjadi acuan dikendalikan sebagai
3 dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

5 setiap tahun.

KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
KRITERIA 5.6.1. 1 prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

3 didokumentasikan.

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.

2 Pelaksana memahami aturan tersebut.

3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Telah ditetapkan syarat dan kompetensi untuk

Penanggung Jawab UKM Puskesmas dengan SK
Kepala Puskesmas No SK 054 AKR PKM KRS
2018
Sudah dibuat SK penunjukan PJ UKM Puskesmas

No SK 055 AKR PKM KRS 2018
Ditemukan bukti dokumen telah dilakukan

analisis kompetensi terhadap Penanggung Jawab Agar Kepala Puskesmas melakukan perbaikan
UKM Puskesmas namun masih perlu perbaikan atas analisis kompetensi terhadap PJ UKM
Agar Kepala Puskesmas membuat surat kepada

Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo untuk
Tidak ditemukan bukti atau dokumen Kepala menindak lanjuti hasil analisis dengan
Puskesmas telah menindaklanjuti analisis mengusulkan rencana pendidikan atau pelatihan
persyaratan dan kompetensi dari PJ UKM untuk memenuhi kompetensi yang telah
Puskesmas ditetapkan
Telah ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas No

SK 055 AKR PKM KRS 2018 yang mewajibkan
bagi PJ UKM maupun pelaksana yang baru untuk
melakukan orientasi
Telah dibuat Kerangka Acuan kegiatan orientasi Agar diperjelas dalam kerangka acuan tersebut
untuk Penanggung Jawab maupun pelaksana mengenai jadual materi mekanisme monitoring
yang baru untuk melakukan orientasi Perlu dan evaluasi serta cara menyusun laporan
penyempurnaan jadual orientasi pelaksanaan orientasi
Ditemukan bukti dokumen kegiatan orientasi Agar selanjutnya kegiatan orientasi dilakukan
untuk pegawai yang baru masuk bergabung di menggunakan kerangka acuan yang telah
Pokja UKM disempurnakan
Kepala Puskesmas agar melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan orientasi dari PJ UKM dan
hasil evaluasi didokumentasikan dalam bentuk
dokumen dan dilakukan penilaian apakah
Tidak ditemukan bukti bahwa Kepala Puskesmas pelaksanaan orientasi telah sesuai dengan
dan PJ UKM melakukan evaluasi terhadap kebijakan maupun prosedur yang telah
pelaksanaan orientasi yang dilakukan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Ditemukan bukti dokumen bahwa tujuan
sasaran dan tata nilai dalam pelaksanaan
sebagian kegiatan program UKM Puskesmas Agar PJ UKM mencantumkan tujuan sasaran
telah dituangkan dalam kerangka acuan masing dan tata nilai dalam Kerangka Acuan Kegiatan
masing kegiatan program pelaksanaan seluruh kegiatan UKM Puskesmas
Tujuan sasaran dan tata nilai yang dianut dan

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas telah
dikomunikasikan kepada pelaksana sasaran
lintas sektor dalam berbagai bentuk komunikasi
baik melalui rapat lokakarya mini maupun
dengan poster banner backdrop yang dibagikan
dan dipasang di luar ruang yang mudah dilihat
oleh masyarakat
Agar dibuat evaluasi dengan menggunakan

berbagai alat evaluasi untuk memastikan bahwa
informasi tentang Tujuan sasarn dan tata nilai
yang telah ditetapkan difahami oleh sasaran
Tidak ditemukan dokumen hasil evaluasi kegiatan serta lintas sektor tekait termasuk
terhadap penyampaian informasi kepada lintas masyarakat secara keseluruhan Lakukan tindak
sektor serta sasaran terkait yang memastikan lanjut bila penyampaian informasi dari hasil
informasi difahami dengan baik oleh sasaran evaluasi menunjukkan belum terjadinya
lintas sektor pemahaman atas informasi yang disampaikan
Telah diterbitkan SOP tentang Pelaksaan

Pembinaan PJ UKM Puskesmas No SOP 001
BABV PKM KRS 2018 Ditemukan dokumen bukti Sebaiknya seluruh hasil pembinaan yang
pembinaan yang dilakukan PJ UKM kepada dilakukan yang ada di buku harian disalin
pelaksana dalam melaksanakan kegiatan menjadi dokumen yang lengkap sebagai bahan
Kegiatan pembinaan dicacat dalam buku harian pembuktian dalam akreditasi puskesmas
setiap pelaksana Lakukan sesuai dengan SOP yang telah dibuat
Kedepan agar PJ UKM melakukan pembinaan

melalui rapat internal yang disertai dengan
Dari hasil wawancara pembinaan telah dilakukan materi yang disampaikan baik dalam bentuk
oleh PJ UKM kepada pelaksana PJ UKM telah makalah maupun presentasi yang memuat
melaksanakan pembinaan yang meliputi tujuan tujuan tahapan serta teknis pelaksanaan
kegiatan tahapannya serta teknis pelaksanaan kegiatan dan didokumentasikan sehingga akan
kegiatan yang didasarkan kepada regulasi yang terlihat bukti yang kuat bahwa pembinaan telah
telah diterbitkan untuk setiap program kegiatan dilaksanakan
Agar PJ UKM membuat jadual pembinaan untuk
Ditemukan bukti bahwa pembinaan dilakukan setiap program kegiatan yang ada dalam RPK
secara periodik namun bukti dokumen tidak serta dibuat secara tertulis jadual pembinaan
ditemukan untuk masing masing program atau kegiatan
Ditemukan bukti bahwa tujuan tahapan Agar Kepala Puskesmas dan PJ UKM dapat
pelaksanaan kegiatan dan penjadwalan telah mengkomunikasikan tentang tujuan tahapan
dikomunikasikan kepada lintas program namun serta teknis pelakjsanaan kegiatan kepada lintas
belum ditemukan bukti dokumen bahwa tujuan sektor terkait melalui berbagai forum
tahapan serta teknis pelaksanaan kegiatan telah pertemuan serta menyiapkan materi presentasi
dikomunikasikan kepada lintas sektor terkait sebagai bahan bukti
Ditemukan bukti dokumen bahwa PJ UKM

Puskesmas telah melaksanakan koordinasi
pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait melalui Lokakarya Mini
Bulanan dan Trbulanan
Ditemukan kejelasan peran lintas program Agar memperkuat legalitas peran lintas sektor
terhadap kegiatan kegiatan UKM Puskesmas terhadap kegiatan UKM Puskesmas maka
yang dibuat dalam bentuk matriks serta peran kesepakatan peran tersebut dapat
masing masing sektor yang dibuat dengan tabel ditandatangani oleh Camat Kraksaan
Agar PJ UKM melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang
Tidak ditemukan bukti atau dokumen bahwa PJ telah dilaksanakan untuk melihat hasil yang
UKM telah melakukan evaluasi terhadap dicapai apakah komunikasi dan koordinasi yang
pelaksanaan komunikasi maupun koordinasi dilakukan dapat meningkatkan kinerja kegiatan
lintas program dan lintas sektor maupun pencapaian cakupan program
Ditemukan bukti dokumen PJ UKM melakukan Agar PJ UKM selanjutnya mengidentifikasi risiko
identifikasi kenmungkinan terjadinya risiko yang mungkin terjadi akibat pelaksanaan untuk
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam seluruh kegiatan UKM Puskesmas Agar dibuat
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM Puskemas buku register risikonya
Ditemukan bukti PJ UKM dan Pelaksana Agar PJ UKM dan pelaksana membaca Peraturan
melakukan analisis risiko berdasarkan atau pedoman manajemen risiko agar seluruh
identifikasi yang telah dilakukan namun belum kegiatan UKM Puskesmas dapat dikenali risiko
untuk seluruh kegiatan UKM yang mungkin terjadi
Ditemukan bukti dokumen bahwa PJ UKM
Puskesmas dan pelaksana telah merencanakan
pencegahan risiko yang mungkin timbul akibat
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas untuk Agar PJ UKM dan Pelaksana merencanakan
sebagian kegiatan UKM upaya pencegahan untuk seluruh kegiatan UKM
Ada bukti dokumen bahwa PJ UKM dan Agar PJ UKM dan pelaksana UKM Puskesmas
Pelaksana telah melakukan upaya pencegahan melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi
dan minimalisasi risiko namun belum seluruh risiko untuk seluruh kegiatan UKM Puskesmas
kegiatan yang ada dalam RPK dilakukan upaya sesuai dengan pedoman yang ada Lihat
pencegahan dan minimalisasi risiko Permenkes No 11 tahun 2017
Tidak ditemukan dokumen bukti bahwa PJ UKM Agar PJ UKM melakukan evaluasi terhadap
telah melakukan evaluasi terhadap pencegahan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko untuk
dan minimalisasi risiko Seluruh kegiatan UKM Puskesmas
Tidak ada KTD selama ini yang terjadi akibat

pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas
Kraksaan sehingga tidak dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Telah diterbitkan SK Kepala Puskesmas tentang

Kewajiban PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana
untuk memfasilitasi Peran Serta Masyarakat No
SOP 002 BABV PKM KRS 2018
Telah dibuat SOP Pelaksanaan Pemberdayaan

Masyarakat No SOP 003 BABV PKM KRS 2018
Rencana pemberdayaan masyarakat serta
kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
Dari hasil kunjungan lapangan serta wawancara

lintas sektor didapatkan bahwa telah dilakukan
SMD dan ada dokumentasi pelaksanaan SMD
Sesuai dengan SOP Pelaksanaan SMD No SOP
003 BABV PKM KRS 2018
Telah dilakukan komunikasi dengan masyarakat

oleh PJ UKM dan pelaksana sesuai dengan SOP
yang telah dibuat No SOP 004 BABV PKM KRS
2018
Ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM PJ UKM dan pelaksana agar memacu UKBM yang
bersumber dari swadaya masyarakat baik ada untuk melaksanakan kegiatan dari dan
kegiatan di UKBM maupun kegiatan kegiatan untuk masyarakat disertai dengan
lainnya pembiayaannya
Di masa datang pembuatan dokumen RUK harus

sesuai dengan kaidah serta norma pembuatan
Ditemukan dokumen RUK yang terintegrasi dokumen RUK lihat Pedoman Perencanaan
dengan kejelasan tiap tiap kegiatan program Tingkat Puskesmas serta Pedoman Manajemen
UKM Puskesmas Puskesmas
Di masa datang pembuatan dokumen RPK harus

sesuai dengan kaidah serta norma pembuatan
Ditemukan dokumen RPK yang terintegrasi dokumen RPK lihat Pedoman Perencanaan
dengan kejelasan tiap tiap kegiatan program Tingkat Puskesmas serta Pedoman Manajemen
UKM Puskesmas Puskesmas
Ada kejelasan sumber pembiayaan dari tiap tiap

kegiatan UKM Puskesmas
Ditemukan bukti dokumen kerangka acuan

untuk tiap tiap kegiatan yang ada dalam RUK
maupun RPK
Dokumen RPK dan RUK telah dilengkapi dengan
Jadwal kegiatan
Agar PJ UKM beserta pelaksana melakukan

rencana kajian kebutuhan masyarakat dilengkapi
Tidak ditemukan dokumen bukti kajian dengan kerangka acuan serta instrumen yang
kebutuhan masyakat dibutuhkan dalam penyusunan kajian kebutuhan
Dimasa datang agar PJ UKM membuat serta

melaksanakan kajian kebutuhan masyarakat
Tidak ditemukan bukti atau dokumen bahwa PJ Kajian dapat dilakukan berdasarkan hasil dari
UKM telah melaksanakan kajian kebutuhan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
masyarakat pada Kriteria 4 1 1
Tidak ditemukan bukti atau dokumen Kepala Lakikan pembahasan hasil kajian kebutuhan dan
Puskesmas dan PJ UKM melakukan pembahasan harapan masyarakat bersama Kepala Puskesmas
terhadap kajian yang telah dibuat sebagai dasar dan Pelaksana serta PJ Mutu dan UKP serta
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan untuk Admen agar dapat dimanfaatkan untuk
tahun berikutnya penyusunan Usulan Rencana Kegiatan RUK
Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan
dan harapan masyarakat bersama Kepala
Tidak ditemukan bukti atau dokumen Kepala Puskesmas dan Pelaksana serta PJ Mutu dan
Puskesmas dan PJ UKM melakukan pembahasan UKP serta Admen agar dapat dimanfaatkan
terhadap kajian yang telah dibuat sebagai dasar untuk penyusunan Rencana Pelaksanaan
penyusunan Kegiatan Kegiatan RPK
Tidak ditemukan dokumen bukti jadwal Agar pada tahun mendatang jadual pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan didasrkan atas hasil kajian kegiatan UKM Puskesmas dibuat berdasarkan
kebutuhan dan harapan masyarakat hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
Ditemukan dokumen bukti hasil monitoring

kegiatan UKM Puskesmas dari beberapa PJ UKM agar melakukan monitoring kegiatan
program untuk seluruh program UKM Puskesmas
Telah dibuat Prossedur untuk melaksanakan

monitoring kegiatan oleh Kepala Puskesmas No
SOP 005 BABV PKM KRS 2018
Agar PJ UKM dan pelaksana membahas hasil

Ditemukan bukti dokumen dilakukan nya monitoring atas pelaksanaan kegiatan UKM
pembahasan atas hasil monitoring monitoring puskesmas yang telah dilaksanakan untuk
pelaksanaan kegiatan untuk beberapa kegiatan seluruh program
Tidak ditemukan bukti atau dokumen Kepala

Puskesmas PJ UKM lintas program dan lintas Agar Kepala Puskesmas dan PJ UKM Puskesmas
sektor terkait membuat rencana perbaikan atas melakukan penyesuaian rencana bila didapatkan
pembahasan hasil monitoring yang telah adanya penyimpangan atas kegiatan
dilakukan berdasarkan pembahasan hasil monitoring
Agar Kepala Puskesmas dan PJ UKM melakukan

Tidak didapatkan bukti atau dokumen adanya penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan SOP
perubahan rencana kegiatan yang dilakukan yang telah dibuat Bila ada kegiatan yang perlu
berdasarkan SOP yang telah diterbitkan disesuaikan
Agar Kepala Puskesmas dan PJ UKM selalu

Tidak ditemukan bukti dokumen keseluruhan mendokumentasikan seluruh proses dan hasil
proses dan hasil monitoring didokumentasikan monitoring agar dapat dijadikan lesson learnt
dengan baik untuk tahun tahun mendatang
Tidak ditemukan bukti dokumen bahwa

keseluruhan proses dan pembahasan perubahan Lakukan dokumentasi keseluruhan proses dan
rencana kegiatan didokumentasikan pembahasan perubahan rencana kegiatan
Ditemukan bukti dokumen uraian tugas PJ UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas dengan SK No SK 058 AKR PKM KRS
2018
Ditemukan bukti dokumen uraian tugas

Pelaksana UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas No SK 057 AKR PKM KRS
2018
Uraian Tugas yang telah ditetapkan sudah

memuat tentang tugas tanggung jawab dan
wewenang masing masing pemangku uraian
tugas
Uraian tugas yang ditetapkan juga meliputi tugas
pokok dan tugas integrasi
Telah disosialisasikan uraian tugas kepada setiap

pemangku uraian tugas melalui Rapat maupun
secara perorangan baik oleh Kepala Puskesmas
untuk PJ UKM maupun untuk pelaksana oleh PJ
UKM
Ditemukan dokumen penerimaan uraian tugas

untuk masing masing pemangku uraian tugas
Ditemukan bukti dokumen uraian tugas

disosialisasikan melalui Lokakarya Mini lintas
Program
Ditemukan bukti dokumen bahwa Kepala

Puskesmas telah melakukan monitoring atas Agar Kepala Puskesmas membuat alat
uraian tugas PJ UKM dengan menggunakan monitoring atas uraian tugas PJ UKM serta
CheckList uraian tugas namun perlu melakukan monitoring atas pelaksanaan uraian
penyempurnaan tugas yang dilakukan oleh PJ UKM Puskesmas
Agar PJ UKM Puskesmas membuat alat

Ditemukan bukti dokumen bahwa PJ UKM monitoring atas uraian tugas Pelaksana UKM
Puskemas telah melakukan monitoring atas serta melakukan monitoring atas pelaksanaan
uraian tugas Pelaksana namun belum semua uraian tugas yang dilakukan oleh Pelaksana UKM
pelaksana UKM dilakukan monitpring Puskesmas
Ditemukan mekanisme tindak lanjut Jika PJ UKM

melakukan penyimpangan atas uraian tugas
yang telah ditetapkan dengan menggunakan
regulasi PP No 53 tahun 2010
Ditemukan mekanisme tindak lanjut Jika

Pelaksana UKM Puskesmas melakukan
penyimpangan atas uraian tugas yang telah
ditetapkan dengan menggunakan regulasi PP No
53 tahun 2010
Telah ditetapkan kebijakan kajian ulang uraian
tugas oleh Kepala Puskesmas dengan SK No SK
059 AKR PKM KRS 2018
Tidak didapatkan bukti dokumen bahwa telah Agar Kepala Puskesmas dan PJ UKM
dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas melaaksanakan kajian ulang terhadap uraian
yang dilakukan tiap tahun tugas minimal satu kali dalam setahun
Lakukan kajian uraian tugas setiap tahun agar

dapat diketahui apakai seluruh uraian tugas yang
Belum pernah dilakukan kajian terhadap uraian ditetapkan telah dilaksanakan oleh pengemban
tugas yang sudah ditetapkan tugas
Lakukan perubahan terhadap uraian tugas bila

Belum ada uraian tugas yang ditetapkan dari hasil pembahasan kajian perlu dilakukan
berdasarkan hasil kajian karena tidak ada uraian perubahan atas uraian tugas yang telah
tugas yang di kaji ualng ditetapkan
Ditemukan bukti dokumen dilakukannya

identifikasi pihak pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor dalam Lakukan identifikasi pihak pihak terkait yang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas namun berperan aktif dalam pengelolaan dan
masih sebagian kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas
Ditemukan bukti dokumen adanya peran masing

masing program dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas dalam bentuk matriks namun Lengkapi peran masing masing program untuk
belum lengkap untuk semua kegiatan setiap kegiatan UKM Puskesmas
Ditemukan bukti dokumen adanya peran masing

masing sektor terkait dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas yang melibatkan
sektor dalam bentuk Tabel namun belum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
Untuk lintas sektor pendidikan dan agama sudah Agar Kepala Puskesmas membuat kesepakatan
ada MoU yang ditandatangani oleh kedua belah peran masing masing sektor serta ditanda
pihak tangani oleh Camat Kraksaan
Ditemukan peran lintas program dan lintas PJ UKM dan pelaksana harus menyebutkan
sektor ditulis dalam kerangka acuan kegiatan peran lintas program maupun lintas sektor
tiap tiap program UKM Puskesmas terkait dalam kerangka acuan kegiatan
Ditemukan bukti telah dilakukannya komunikasi

lintas program dan lintas sektor dalam Lokakarya
mini bulanan maupun tribulanan
Telah dibuat kebijakan dan prosedur mekanisme
komunikasi dan koordinasi dengan SK No Ssk
060 akr pkm krs 2018 dan SOP No SOP 008
BABV PKM KRS 2018
Ditemukan bukti dokumen PJ UKM Puskesmas

melakukan komunikasi melalui berbagai saluran
dan cara sesuai dengan Kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan
Ditemukan bukti dokumen PJ UKM Puskesmas

melakukan komunikasi melalui berbagai forum
pertemuan rapat sesuai dengan Kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan
Agar PJ UKM melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang telah dilaksanakan untuk
melihat hasil yang dicapai apakah komunikasi
Tidak ditemukan bukti dokumen PJ UKM telah dan koordinasi yang dilakukan dapat
melakukan evaluasi atas komunikasi dan meningkatkan kinerja kegiatan maupun
koordinasi yang telah dilakukan pencapaian cakupan program
Telah ditetapkan peraturan kebijakan dan

prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas dengan SK No SK
061 AKR PKM KRS 2018 namun SOPnya belum Agar Kepala Puskesmas menerbitkan SOP untuk
dibuat Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM Puskesmas
Telah dibuat SOP tentang Peraturan Kebijakan

Prosedur serta format format dokumen yang
digunakan dikendalikan No SK 061 AKR PKM
KRS 2018
Belum dibuat prosedur Pengendalian dan Agar Kepala Puskesmas membuat SOP untu
Pelaksanaan Pengendalian dokumen eksternal pengendalian dokumen eksternal program UKM
Program UKM Puskesmas
Agar Kepala Puskesmas segera membuat SOP

Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas agar arsip arsip perencanaan
Belum dibuat SOP Penyimpanan dan maupun kegiatan yang telah dilaksanakan dapat
Pengendalian Arsip perencanaan dan tersusun rapi serta mudah dalam pencarian
penyelenggaraan Program UKM kembali
Telah ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas
tentang Monitoring Kesesuaian Pengelolaan dan
Pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
Peraturan Pedoman Kerangka Acuan Rencana
Pelaksanaan dan Prosedur Pelaksanaan dengan
SK No SK 062 AKR PKM KRS 2018
Telah dibuat SOP Monitoring Jadual dan

Pelaksanaan Monitoring No SOP 009 BABV PKM
KRS 2018
Dari hasil wawancara mendalam dengan PJ UKM

dapat dibuktikan bahwa PJ UKM memahami
Kebijakan dan Prosedur yang telah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas
Ditemukan bukti dokumen yang menunjukkan

bahwa PJ UKM telah melakukan monitoring Agar PJ UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan SK dan SOP namun masih untuk untuk seluruh kegiatan yang ada dalam program
beberapa kegiatan UKM Puskesmas
PJ UKM agar melaksanakan evaluasi atas

monitoring yang dilakukan sesuai dengan SK dan
SOP yang telah diterbitkan Hal ini untuk melihat
apakah dengan dilakukannya monitoring dapat
meningkatkan kinerja atau mencapai hasil yang
Tidak ditemukan bukti dokumen kebijakan dan diharapkan sesuai dengan rencana yang telah
prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun dibuat
Telah diterbitkan kebijakan evaluasi kinerja

Program UKM Puskesmas oleh Kepala
Puskesmas No SK 063 AKR PKM KRS 2018
Telah dibuat SOP evaluasi kinerja UKM

Puskesmas No SOP 010 BABV PKM KRS 2018
Dari hasil wawancara mendalam disimpulkan

bahwa PJ UKM Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Ditemukan bukti dokumen pelaksanaan evaluasi

kinerja UKM yang dilakukan tiap 3 bulan
Agar Kepala Puskesmas dan PJ UKM melakukan
evaluasi atas kebijakan dan prosedur evaluasi
program UKM yang ditetapkan untuk melihat
tingkat keberhasilan atas kinerja UKM
Tidak ditemukan dokumen atau bukti bahwa Puskesmas yang telah ditetapkan sebelumnya
Kebijakan dan Prosedur evaluasi yang ditetapkan dengan ditetapkannya kebijakani serta prosedur
oleh Kepala Puskesmas dievaluasi setiap tahun kinerja
Telah dibuat SOP Monitoring kesesuaian

pelaksanaan program UKM Puskesmas terhadap
Kerangka Acuan rencana yang disusun serta
pencapaian target atau sasaran yang ditetapkan
No SOP 011 BABV PKM KRS 2018
Ditemukan bukti dokumen hasil monitoring

keseuaian terhadap Kerangka Acuan Rencana
yang disusun serta pencapaian target atau
sasaran namun belum dibuat rencana tindak Agar PJ UKM membuat rencana tindak lanjut
lanjut perbaikan untuk kegiatan yang hasil atas monitoring hasil kekegiatan yang belum
monitoringnya menunjukkan belum sesuai sesuai dengan KAK Rencana Yang disusun serta
dengan SOP pencapaian target atau sasaran
Tidak ditemukan dokumentasi hasil monitoring Agar PJ UKM dan peLaksana

seta tindak lanjut perbaikan terhadap hasil mendokumentasikan hasil hasil monitoring serta
monitoring hasil tindak lanjut perbaikannya
Ditemukan dokumen bukti pengarahan yang

dilakukan oleh PJ UKM terhadap pelaksana pada
rapat internal Pokja UKM pada setiap bulan atau
pada saat akan dilaksanakannya kegiatan
Ditemukan bukti dokumen pelaksanaan kajian

atas hasil kinerja pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan setiap 3 bulan
Ditemukan bukti dokumen PJ UKM dan Agar PJ UKM dan Pelaksana melakukan tindak
Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap lanjut terhadap seluruh kinerja program baik
penilaian kinerja namun hanya untuk beberapa program essensial maupun program
kegiatan program pengembangan
Ditemukan dokumen bukti hasil kajian serta PJ UKM agar melaporkan serta
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas namun mendokumentasikan hasil kajian dan sekaligus
belum disertai dengan tindak lanjutnya tindak lanjut yang telah atau akan dilaksanakan
Ditemukan bukti dokumen pertemuan untuk

membahas penilaian kinerja pada Lokakarya
Mini Bulanan Puskesmas
Ditemukan bukti dokumen hasil penilaian
kinerja UKM Puskesmas yang berdasarkan
indikator cakupan yang telah ditetapkan
sebelumnya Penilaian kinerja dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yaitu dengan
berpedoman pada Pedoman Penilaian Kinerja
Puskesmas
Telah dibuat Kerangka Acuan untuk pertemuan

penilaian kinerja UKM Puskesmas namun belum Agar Kepala Puskesmas membuat prosedur SOP
dibuat prosedurnya dalam rangka penilaian kinerja UKM Puskesmas
Agar PJ UKM dan Pelaksana

Ditemukan Bukti dokumen penilaian kinerja mendokumentasikan tindak lanjut atas hasil
didokumentasikan namun belum ditindak lanjuti evaluasi kinerja
Telah ditetapkan hak dan Kewajiban Sasaran

UKM oleh Kepala Puskesmas dengan SK No SK
Ditemukan bukti atau dokumen dikomunikasikan

kepada sasaran pelaksana lintas program dan
lintas sektor terkait melalui sosialisasi pada
lokakarya mini serta pemasangan Backdrop baik
di Puskesmas maupun di UKBM
Telah diterbitkan SK Kepala Puskesmas tentang

Aturan Tata Nilai dan Budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas dengan SK No SK
Dari hasil wawancara dan observasi PJ UKM dan

pelaksana memahami Aturan Tata Nilai dan
Budaya yang dianut oleh Puskesmas Panjang
Dari hasil observasi PJ UKM dan Pelaksana

secara konsisten melaksanakan aturan tersebut
PJ UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut

kepada pelaksana bila pelaksana tidak
mematuhi aturan yang telah ditetapkan sesuai
dengan peraturan internal Puskesmas yang telah
ditetapkan
KRAKSAAN
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
3 kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
4 aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
KRITERIA 6.1.4. 1 perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
2 perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
2 instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

6 evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
Ditemukan bukti dokumen komitmen Kepala

Puskesmas serta seluruh petugas Puskesmas
dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja
puskesmas Kraksaan
Belum ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas Agar Kepala Puskesmas segera membuat SK
tentang Peningkatan Kinerja dalam Pengelolaan tentang Peningkatan Kinerja dalam Pengelolaan
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas UKM Puskesmas
Agar Kepala Puskesmas segera menetapkan

Tidak ditemukan Penetapan tentang Tata Nilai tentang Tata Nilai yang dianut oleh Puskesmas
Pemgelolaan dan Pelaksanaan Program UKM tentang tata nilai pengelolaan dan pelaksanaan
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas program Puskesmas
Dari hasil wawancara mendalam terhadap PJ Agar Kepala Puskesmas dan PJ UKM
UKM dan Pelaksana UKM mereka belum memberikan pemahaman yang lebih mendalam
memahami Kebijakan dan Tata nilai yang dianut terhadap Kebijakan dan Tata nilai yang dianut
Puskesmas oleh Puskesmas
Agar di masa mendatang PJ UKM harus

membuat menyusun rencana perbaikan untuk
Ditemukan dokumen bukti PJ UKM telah seluruh indikator dan cakupan yang telah
menyusun sebagian rencana perbaikan kinerja ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Ditemukan bukti dokumen PJ UKM Puskemas Agar PJ UKM Puskesmas memberikan peluang
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana bagi lintas sektor untuk memberikan usul atau
lintas program pada forum pertemuan bulanan saran kegiatan inovatif untuk meningkatkan
maupun tribulan serta rapat internal UKM lintas kinerja pada program program yang melibatkan
sektor belum terlihat memberikan saran lintas sektor terutama untuk indikator atau
innovatif terhadap upaya perbaikan kinerja cakupan yang belum memenuhi target
Ditemukan bukti bahwa PJ UKM dan Pelaksana

UKM melakukan pembahasan perbaikan Kinerja
pada rapat internal UKM serta pada rapat Mini
Lokakarya bulanan namun tidak ditemukan bukti Agar setiap kali ada pembahasan upaya
catatan dan dokumen atas pembahasan upaya perbaikan kinerja UKM dibuat notulennya
perbaikan kinerja secara lengkap dan rinci
Ditemukan bukti dokumen penilaian kinerja
dilakukan berdasarkan indikator yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Bukti
dokumen hasil penilaian kinerja tahun 2018
serta Semester I tahun 2019 tersedia
Ada bukti dokumen yang ditandatangani oleh Agar PJ UKM dan pelaksana UKM secara khusus
seluruh petugas Puskesmas yang diketahui oleh membuat komitmen bersama untuk
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo meningkatkan kinerja serta mutu pelayanan
untuk meningkatkan kinerja secara program kegiatan UKM Puskesmas yang
berkesinambungan diketahui oleh Kepala Puskesmas
Ada bukti dokumen PJ UKM dan Pelaksana Agar PJ UKM dan pelaksana melakukan
menyusun rencana perbaikan kinerja untuk monitoring kinerja dengan menggunakan alat
indikator dan cakupan yang tidak mencapai monitoring sehingga akan dapat dilakukan
target namun masih perlu penajaman dalam intervensi yang tepat dalam menyusun rencana
pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja perbaikan kinerja
PJ UKM dan Pelaksana UKM agar melakukan

rencana perbaikan kinerja secara
Belum ditemukan bukti yang meyakinkan bahwa berkesinambungan untuk indikator dan cakupan
PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM yang belum tercapai Proses PDCA harus
melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan untuk pelaksanaan perbaikan kinerja
berkesinambungan yang berkesinambungan
Tidak ditemukan bukti ada keterlibatan lintas

sektor dalam pertemuan monitoring dan Kepala Puskesmas PJ UKM dan pelaksana UKM
evaluasi kinerja yang dilakukan pada Lokakarya agar melibat aktifkan Lintas sektor dalam
Mini Bulanan namun tidak ditemukan bukti pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
keterlibatan lintas sektor dalam pertemuan paling tidak pada pertemuan lokakarya mini
monitoring dan evaluasi kinerja lintas sektor
Agar PJ UKM Puskesmas memberikan

Tidak ditemukan dokumen bukti lintas sektor kesempatan kepada lintas sektor terkait untuk
terkait memberikan saran saran inovatif untuk mengajukan usul atau saran saran inovatif untuk
perbaikan kinerja UKM namun ada sasaran meningkatkan dan memperbaiki kinerja yang
sasarn inovatif yang diberikan oleh lintas belum mencapai target dalam berbagai forum
program pertemuan
Agar Kepala Puskesmas dan PJ UKM melibat

aktifkan lintas program dan lintas sektor untuk
Tidak ditemukan dokumen lintas program dan menyusun rencana perbaikan kinerja terutama
lintas sektor terlibat secara aktif dalam bagi indikator serta cakupan yang belu mencapai
penyusunan rencana perbaikan kinerja target yang telah ditetapkan
Agar Kepala Puskesmas dan PJ UKM melibat
aktifkan lintas sektor dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja sesuai dengan rencana yang
telah disusun terutama bagi indikator serta
Dalam wawancara lintas sektor bukti bahwa PJ cakupan yang belum mencapai target yang telah
UKM Puskesmas dan pelaksana UKM melibat ditetapkan Buat bukti tertulis baik berupa
aktifkan lintas sektor dalam pelaksanaan notulen rapat foto kegiatan maupun dokumen
perbaikan kinerja namun belum untuk seluruh lainnya yang dipersyaratkan oleh instrumen
indikator cakupan kinerja UKM standar akreditasi
Tidak ditemukan dokumen atau bukti telah Buat Kerangka Acuan survei untuk mendapatkan
dilakukan survei untuk memperoleh masukan masukkan dari Tokoh Masyarakat LSM dan
dari tokoh masyarakat LSM dan sasaran Sasaran Kegiatan sekaligus dibuat metode untuk
kegiatan untuk perbaikan kinerja UKM mendapatkan masukan serta instrumennya
Tidak ditemukan dokumen bukti dilakukan Sudah ada Forum Kesehatan yang dibentuk
pertemuan bersama tokoh masyarakat LSM dan untuk menjembatani Puskesmas dengan
atau sasaran program kegiatan untuk masyarakat dalam segala hal termasuk meminta
memberikan masukkan saran perbaikan kinerja usul saran masukkan untuk perbaikan kinerja
Saran dan masukkan kinerja dilakukan dengan agar Kepala Puskesmas memanfaatkan forum ini
metode tatap muka tanpa ada catatan dokumen untuk meminta atau memberi masukan
yang mendukung terhadap perbaikan kinerja UKM
Agar saran masukan dari tohoh masyarakat LSM

Ada keterlibatan Tokoh masyarakat LSM dan dan atau sasaran kegiatan dicatat dan
atau sasaran kegiatan dalam perencanaan didokumentasikan dalam bentuk dokumen
perbaikan namun tidak ada dokumen bukti resmi
Agar PJ UKM Puskesmas dapat mencatat dan

Ada keterlibatan tokoh masyarakat LSM dan atau mendokumentasikan keterlibatan tokoh
sasaran kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan masyarakat LSM dan atau sasaran kegiatan baik
perbaikan kinerja namun perlu diperjelas forum forum rapat maupun dalam kegiatan
dengan dokumen bukti lainnya
Kepala Puskesmas telah menetapkan Kebijakan

dan Prosedur pendokumentasian perbaikan
kinerja melalui SK No SK 066 AKR PKM KRS 2018
tanggal 2 Januari 2018
Telah dilakukan pendokumentasian perbaikan PJ UKM agar melakukan analisis terhadap hasil
kinerja dengan menggunakan pedoman PKP perbaikan kinerja sehingga dapat dibuat tondak
Perbaikan Kinerja Puskesmas namun belum lanjut intervensi yang akan dilakukan untuk
disertai dengan anlisisnya meningkatkan kinerja
Ditemukan bukti dokumen kegiatan perbaikan
kinerja disosialisasikan pada pelaksana dan Pada masa yang akan datang Kepala Puskesmas
lintas program namun belum ditemukan bukti dan atau PJ UKM Puskesmas agar memberikan
bahwa kegiatan perbaikan kinerja informasi atau sosialisasi kegiatan perbaikan
disosialisasikan kepada lintas sektor terkait kinerja yang telah dilakukan kepada lintas sektor
Telah disusun rencana kaji banding Rencana kaji

banding direncanakan dengan menggunakan
tabel beserta indikator indikator yang ada baik
pada Puskesmas Kraksaan
Ditemukan bukti telah disusunnya instrumen kaji

banding berupa beberapa pertanyaan yang
kemudian akan dielaborasi berdasarkan jawaban
dari Puskesmas yang di kaji banding
Agar dalam pembuatan laporan pelaksanaan kaji

banding dibuat laporan sesuai dengan hasil
pelaksanaan kaji banding itu sendiri mulai dari
Tersedia laporan kaji banding yang dilakukan perencanaan kaji banding pelaksanaan serta
Puskesmas Kraksaan namun laporan tersebut hasil hasil yang didapat dari kegiatan kaji
belum sesuai dengan kaidah pembuatan laporan banding
Agar PJ UKM dan pelaksana UKM setelah dapat

mengidentifikasi peluang untuk perbaikan
kinerja segera membuat rencana perbaikan
PJ UKM dan pelaksana UKM telah atau intervensi dengan mencotoh intervensi
mengidentifikasi peluang perbaikan berdarkan yang dilakukan oleh Puskesmas tempat kaji
hasil kaji banding namun belum dituangkan banding atau membuat inovasi berdasarkan
dalam rencana perbaikan hasil kaji banding benchmarking tersebut
Ditemukan bukti bahwa PJ UKM dan pelaksana

melakukan perbaikan kinerja namun tidak Agar PJ UKM dan Pelaksana melakukan
untuk perbaikan kinerja yang di kaji banding perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
Ditemukan bukti dokumen PJ UKM Puskesmas Agar PJ UKM dalam melakukan evaluasi kegiatan
telah melakukan evaluasi kegiatan kaji banding kaji banding mengikuti kaidah dan norma yang
namun belum sesuai dengan metoda evaluasi berlaku untuk kegiatan evaluasi Gunakan alat
yang berlaku alat evaluasi yang ada
Tidak ditemukan bukti yang meyakinkan PJ UKM

Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja
setelah dilakukan kaji banding Ada perbaikan Agar PJ UKM Puskesmas konsiten untuk
kinerja namun bukan dari indikator hasil kaji mengevaluasi perbaikan indikator yang
banding dihasilkan dari kaji banding yang dilakukan
KRAKSAAN
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.

2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di

KRITERIA 7.1.2. 1 tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

2 oleh petugas selama proses pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

5 pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
4 persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
3 kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan

5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan
6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat
7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.

5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
4 rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

2 dengan kondisi pasien.
KRITERIA 7.6.1. 1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana

4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan

6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)
3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
2 dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan
KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang
4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
KRITERIA 7.6.5. 1 pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan

2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup

aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

Pelayanan Klinis dan SOP panduan pendaftaran
Ada bagan alur pendaftaran
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi tapi tidak ada Laksanakan monitoring kepatuhan terhadap
bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prosedur pendaftaran dan tingkatkan
terhadap prosedur pendaftaran dan petugas pemahaman petugas tentang prosedur melalui
kurang memahami tentang prosedur berbagai cara misalnya dengan quot Self
pendaftaran evaluation quot atau tingkatkan sosialisasi
Ada papan alur pasien brosur leaflet poster

dsb dan pasien paham tentang alur pendaftaran
Ada panduan prosedur survey pelanggan dan

hasil hasil survey dilengkapi dengan data
dukung misalnya metoda dan instrumen survey
Lakukan pertemuan pembahasan tindak lanjut

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut tapi tidak terhadap hasil survey dan complain pelanggan
ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan secara tim kemudian didokumentasikan
hasil survey dan complain pelanggan sebagai bukti
Ada SOP pendaftaran SOP identifikasi pasien

dan pada pelaksanaan pendaftaran
menunjukkan upaya menjamin keselamatan
proses identifikasi pasien pengambilan rekam
medis mencegah terjadi kesalahan
Ada media informasi di tempat pendaftaran

brosur leaflet banner dan lainnya
Tidak semua pasien mendapatkan informasi

yang dibutuhkan dan tidak ada hasil evaluasi
terhadap penyampain informasi di tempat Laksanakan pengkajian evaluasi terhadap SOP
pendaftaran tentang penyampaian informasi
Ada SOP penyampaian informasi tapi

pelaksanaanya belum sesuai dan sebagian
pasien belum mengetahui semua informasi yang Laksanakan pengkajian evaluasi dan tindak
dibutuhkan lajuti terhadap SOP penyampaian informasi
Pelanggan belum semua mendapatkan
tanggapan sesuai dengan yang dibutuhkan Laksanakan SOP koordinasi dengan optimal
ketika meminta informasi kepada petugas tidak hanya untuk kasus yang orientasinya klinis
karena kurangnya informasi petugas tapi pada semua bentuk layanan
Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan

sesuai dengan peraturan yang dilakukan oleh
Dinkes Kepala Puskesmas ada MOU dengan
tempat rujukan
Ada Perdin dan MOU tentang regionalisasi dan

penjenjangan rujukan ke tempat rujukan
Ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien Petugas harus menginformasikan secara
tetapi tidak diinformasikan oleh petugas secara konsisten kepada seluruh pasien tentang hak
konsisten dan kewajibannya
Ada fasilitas untuk pasien lansia dan pasien

dengan difable
Ada bukti pelaksanaan penyampaian informasi Lakukan upaya agar pasien keluarga dan petugas
tentang hak dan kewajiban pasien keluarga dan agar memahami hak dan kewajiban masing
petugas tetapi belum memahami tentang hak masing misal inovasi penyampaian informasi
dan kewajiban masing masing tentang hak dan kewajiban
Ada kompetensi petugas berdasarkan pelatihan Aplikasikan prosedur dalam menjalankan tugas
tapi belum memahami tentang prosedur yang dan lakukan monitoring tentang tingkat
memperhatikan hak hak pasien keluarga pasien kepatuhan terhadap SOP
Ada kompetensi petugas pendaftaran Lakukan kegiatan dalam rangka pemenuhan

berdasarkan pelatihan tetapi tidak ada kompetensi terhadap petugas rekam medis
kompetensi petugas terhadap rekam medis dengan berbagai cara misalnya OJT dsb
Ada prosedur pendaftaran petugas bekerja

dengan efisien ramah dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
Ada SK SOP dan panduan koordinasi dalam

pelayanan klinis dan dilaksanakan dengan baik
Ada bukti sosialisasi berupa leaflet ada bukti

sosialisasi kepada karyawan melalui rapat dan
proses pelayanan yang memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
Ada SOP alur pelayanan pasien dan ada hasil

evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan
Ada bukti penyampaian informasi tentang
tahapan pelayanan klinis kepad pasien tetapi Aplikasikan prosedur dalam menjalankan tugas
pasien belum memahami tentang tahapan dan lakukan monitoring tentang tingkat
pelayanan kepatuhan terhadap SOP
Ada brosur papan pengumuman tentang jenis
dan jadwal pelayanan
Ada PKS dengan sarana rujukan dan bukti

pelaksanaan rujukan pelayanan klinis yang
menjamin kelangsungan pelayanan klinis dengan
fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama
Tidak ada hambatan dalam bahasa budaya

kebiasaan dan penghalang yang terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan bahasa budaya kebiasaan dan
penghalang lain dalam pelayanan
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan bahasa budaya kebiasaan dan
penghalang lain dalam pelayanan
Ada SOP pengkajian awal screening paripurna

pelayanan medis penunjang medis dan
keperawatan
Ada kompetensi petugas yang melakukan kajian
pelayanan klinis
Aplikasikan prosedur dalam menjalankan tugas

Ada SOP pelayanan medis SOP asuhan dan lakukan monitoring tentang tingkat
keperawatan dan profesi lain tetapi dalam kepatuhan terhadap SOP dan semua kegiatan
rekam medis tidak ada dokumentasi melibatkan yang dilakukan oleh semua profesi dituangkan
profesi lain selain medis dalam rekam medis
Ada kebijakan SOP yang memuat praktisi klinis

tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu Aplikasikan prosedur dalam menjalankan tugas
tatapi tidak ada pencatanan dalam rekam medis dan lakukan monitoring tentang tingkat
tertib pemeriksaan penunjang dan pengobatan kepatuhan terhadap SOP dan dituangkan dalam
yang diberikan rekam medis sesuai dengan ketentuan
Ada kebijakan isi rekam medis atau kajian awal Sosialisasikan dan aplikasikan kebijakan kajian
tetapi isi rekam medis tidak sesuai dengan awal isi rekam medis kemudian dituangkan di
ketentuan yang ada dalam rekam medis
Ada SOP kajian awal tetapi di dalam rekam Aplikasikan prosedur dalam menjalankan tugas
medis tidak ada kelengkapan tentang kajian dan lakukan monitoring tentang tingkat
medis kajian keperawatan dan kajian profesi kepatuhan terhadap SOP dan dituangkan dalam
lain rekam medis sesuai dengan ketentuan
Ada SK SOP dan panduan koordinasi dalam Buatlah kajian komprehensif dan aplikasikan
pelayanan klinis tetapi dokumentasi dalam prosedur dengan optimal dan dokumentasikan
rekam medis tidak dilaksanakan dengan baik kegiatan koordinasi dalam rekam medik
Ada pedoman SOP triase pemahaman dan

pelaksanaan triase yang buktikan dengan
simulasi
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat kompetensi

petugas yang melayani di gawat darurat
Ada pelaksanaan triase yang optimal dengan

memprioritaskan pasien berdasarkan urgensi
yang buktikan dalam simulasi
Ada SOP rujukan pasien emegency ada bukti

upaya stabilisasi pra rujukan tertuang dalam
rekam medis
Ada kelengkapan kompetensi STR SIP SIK
petugas pemberi asuhan pelayanan klinis
Lengkapi dokumentasi pelayanan perawatan

Ada pelayanan perawatan kesehatan masyarakat kesehatan masyarakat Home care dengan baik
Home care sudah dilaksanakan dengan baik bisa melalui program PHN Public Health Nursing
tetapi tidak didokumentasikan dengan baik
Ada SOP tentang pendelegasian wewenang

klinis
Ada bukti sertifikat pelatihan untuk

mengantisipasi ketidak ketersediaan tenaga
kesehatan profesional guna memenuhi
pelayanan
Ada daftar inventaris peralatan klinis dan ada

bukti evaluasi kelengkapan peralatan
Ada SOP dan jadwal pemeliharaan alat
sterilisasi kalibrasi
Ada SK SOP sterilisasi dan jadwal pemeliharaan

sarana dan menjamin tidak terjadi reuse alat
disposible
Ada SK SOP pelayanan klinis dan penyusunan

rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
Ada SK SOP penyusunan layanan klinis petugas

juga sudah mengetahui tetapi petugas belum
menerapkannya dalam penyusunan rencana Aplikasikan SK SOP penyusunan layanan klinis
layanan terpadu pada kasus yang memerlukan terpadu pada kasus yang memerlukan
penanganan secara tim penanganan secara tim kepada seluruh petugas
Ada SK Panduan SOP audit klinis ada evaluasi

kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi Buatlah bukti dokumentasi kesesuaian rencana
rencana asuhan tetapi tidak ada bukti asuhan pelayanan dan dituangkan dalam rekam
dokumentasi medis sebagai bukti
Tidak ada bukti tindak lanjut dan evaluasi Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
terhadap hasil evaluasi audit klinis jika terjadi hasil evaluasi Audit klinis jika terjadi ketidak
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan sesuaian antara rencana layanan dengan SK SOP
SK SOP dan panduan dan panduan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut jika terjadi

Tidak ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut ketidaksesuaian rencana layanan dengan SK SOP
hasil evaluasi dan panduan
Ada proses penyusunan rencana asuhan dengan

melibatkan pasien dalam penyusunan rencana
layanan
Ada penyusunan rencana layanan untuk setiap Buatlah penyusunan rencana layananan dengan
pasien dengan kejelasan tujuan yang akan menggunakan metode SOAP dituangkan dalam
dicapai di rekam medis tetapi hanya asuhan rekam medis dengan melibatkan semua asuhan
medis saja kebidanan keperawatan dan profesi lain
Buatlah penyusunan rencana layanan dan

Tidak ada penyusunan rencana layanan dan prosesnya dengan menggunakan metode SOAP
proses layanan yang mempertimbangkan dan dituangkan dalam rekam medis dengan
kebutuhan biopsikososiospiritual dan tata nilai mempertimbangkan kebutuhan
dalam rekam medis biopsikososiospiritual dan tata nilai
Ada SK tentang hak dan kewajiban pasien yang

di dalamnya memuat hak memilih tenaga
kesehatan yang dimungkinkan
Ada SOP layanan terpadu dan pelaksanaanya
ada kasus yang membutuhkan layanan terpadu
sebagai bukti yang dituangkan dalam rekam
medis
Ada rencana layanan yang terdokumentasi

dalam rekam medisi berbentuk SOAP tetapi
tidak melalui tahapan waktu yang jelas dan tidak Buatlah rencana layanan tersebut disusun
melibatkan semua praktisi klinis dengan tahapan waktu yang jelas
Buatlah rencana layanan disusun berdasarkan

Tidak ada rencana layananan disusun dengan efisiensi sumber daya manusia dan rekam
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan medis diisi oleh semua tenaga kesehatan tidak
sumber daya manusia hanya dokter
Ada bukti identifikasi risiko pada pasien yang

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
Ada bukti catatan efek samping dan risiko Buatlah bukti catatan efek samping dan risiko
pengobatan yang dituangkan dalam rekam pengobatan yang dituangkan dalam rekam
medis medis
Ada pendokumentasian SOAP rencana layanan
dalam rekam medis
Ada SOP ada bukti catatan pendidikan yang
dituangkan dalam rekam medis
Ada SOP dan pelaksanaan tentang informed

concent
Ada form dan daftar tindakan yang memerlukan
informed consent
Ada SK panduan dan SOP tentang informed
consent
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan informed
consent
Lakukan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut

Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent dan
terhadap pelaksanaan informed consent dokumentasikan sebagai bukti
Ada SK panduan dan SOP rujukan
Ada bukti rujukan sesuai dengan kriteria rujukan

dan ada komunikasi dengan tempat rujukan
sebelum melakukan rujukan
Ada SOP rujukan ada MOU dengan BPJS RS dan
rujukan BPJS
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

tempat rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan
Ada SOP tentang rujukan dan penyampaian

informasi kepada keluarga pasien tentang pasien
dirujuk
Ada SOP informasi rujukan mencakup alasan

rujukan sarana tujuan rujukan yang dituangkan
dalam rekam medis
Ada MOU dengan BPJS RS rujukan BPJS
Ada bukti resume klinis pada pasien rujukan

yang dikirim ke fasilitas penerima rujukan yang
disertakan bersama pasien
Ada bukti resume klinis rujukan memuat tentang
kondisi pasien saat dirujuk
Ada bukti resume klinis rujukan memuat

tindakan yang telah dilakukan pada pasien yang
dirujuk
Ada resume klinis rujukan yang memuat tentang

kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Ada bukti monitoring selama proses rujukan

secara berlangsung dan dilakukan oleh staf yang
berkompeten
Ada kesesuaian kompetensi staf yang melakukan

monitor terhadap proses rujukan tetapi tidak Lakukan monitoring terhadap proses rujukan
sesuai dengan kondisi pasien sesuai dengan kondisi pasien
Ada panduan praktik klinis dan SOP pelayanan
klinis
Ada acuan yang digunakan untuk menyusun PPK

dan SOP pelayanan klinis
Tidak ada bukti pelaksanaan audit dan Laksanakan audit dan pelayanan sesuai dengan
pelayanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman pedoman dan prosedur yang berlaku pada
dan prosedur yang berlaku pada semua profesi semua profesi
Ada bukti kelengkapan SOAP dalam rekam

medis dan ada kesesuaian antara rencana
layanan dan layanan klinis
Ada kelengkapan dokumen dalam rekam medis
sesuai dengan layanan yang telah dilakukan
Lakukan monitorng dan evaluasi tentang

perkembangan rencana layanan medis pada
Tidak ada catatan perkembangan layanan klinis psaien dan didokumentasikan dalam rekam
pasien dalam rekam medis medis
Tidak ada pencatatan perubahan perkembangan

pasien juga ada bukti yang dituangkan dalam Buatlah pencatatan perubahan perkembangan
rekam medis pasien dan dituangkan dalam rekam medis
Tidak ada bukti informed concent yang Lakukan dan libatkan keluarga pasien dengan
dituangkan dalam rekam medis mengenai pemberian informasi sebelum melakukan
tindakan medis yang akan dikerjakan dengan tidnakan medis dan keluarga menyetujui
melibatkan pasien keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan
Ada daftar dan laporan kasus gawat darurat

berisiko tinggi yang biasa ditangani
Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat

darurat
Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko
tinggi
Ada PKS dengan sarana kesehatan lain untuk

pelayanan gawat darurat 24 jam
Ada SK panduan dan SOP kewaspadaan

universal terhadap infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi
Ada SK panduan dan SOP pemberian obat cairan

intra vena
Ada catatan dan kecakapan pemberian cairan
intra vena
Ada SK dan indikator yang digunakan untuk
monitoring dan evaluasi pelayanan klinis
Tingkatkan pemahaman tentang definisi

Ada indikator tetapi petugas tidak memahami operasional dari tiap indikator dan lakukan
aspek monitoring dan evaluasi terhadap monitorng dan evaluasi indikator yang sudah
indikator yang sudah ditetapkan ditetapkan
Ada bukti data hasil pengumpulan indikator
dalam rangka pencapaian hasil pelaksanaan
layanan klinis tetapi tidak semua indikator Lakukan pengumpulan data hasil indikator
Ada analisa terhadap indikator dan dikumpulkan
Lakukan upaya tindak lanjut terhadap hasl

Ada tindak lajut terhadap monitorng dan analisa indikator layanan klini secara menyeluruh
tetapi tidak komprehensif komprehensif
Ada SK panduan SOP menjalin komunikasi

dengan masyarakat identifikasi dan penanganan
keluhan masyarakat
Ada SK pandun SOP analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan pelanggan
Buatlah upaya tindak lanjut terhadap keluhan

Tidak ada bukti tindak lanjut keluhan pasien dan pasien dan lakukan feetback nya sebagai bentuk
umpan baliknya umpan balik keluhan
Buatlah kegiatan tindak lanjut terhadap keluhan

Tidak ada bukti dokumentasi dan tindak lanjut pasien kemudian didokumentasikan sebagai
terhadap keluhan pasien bukti
Aplikasikan SK dalam bentuk tulis semua asuhan

medis non medis dalam rekam medis dan
Ada SK tentang PPK untuk menghindari lakukan legalisasi paraf ttd dipojok kanan bawah
pengulagan tidak perlu tapi tidak dituangkan dalam rekam medis terhadap siapa asuhan itu
didalam rekam medis dilakukan
Ada SK SOP pedoman layanan klinis ada bukti

upaya untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
Ada bukti kelengkapan dalam rekam medis

tentang rencana pelaksanaan pelayanan yang
menjamin kesinambungan dibuat secara jelas
Ada SK panduan SOP pasien menolak tidak

melanjutkan penilaian tentang hak dan
kewajiban pasien Pasien yang menolah
dibuatkan secara tertulis bukti penolakanannya
Ada pelaksanaan informasi tentang menolak Lakukan pendokumentasian bukti penolakan

untuk melanjutkan pengobatan tetapi tidak untuk melanjutkan pengobatan dituangkan juga
terdokumentasikan dengan baik dalam rekam medis
Lakukan pendokumentasian kepada siapa
Tidak ada bukti dokumentasi penanggung jawab penanggung jawab dibebankan atas keputusan
kepada siapa atas keputusan pasien terhadap penolakan melanjutkan pengobatan dan
penolakan melanjutkan pengobatan dituangkan dalam rekam medis
Lakukan pendokumentasian bahwa petugas

Tidak ada bukti dokumentasi petugas memberitahukan tentang tersedianya alternatif
memberitahukan tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan dan dituangkan
pelayanan dan pengobatan dalam rekam medis
Puskesmas melakukan pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai dengan kebutuhan
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Ada SK SOP pemberian anestes lokal dan sedasi

jenis jenis sedasi dan persyarata kompetensi
petugas yang melakukan anestesi
Buatlah bukti pelaksanaan monitoring status

Ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien lebih jelas dan terinci Historis
fisiologis pasien tetapi tidak secara terinci pemberian anestesi
Ada pencatatan tentang jenis anestesi tehnik

pemberian anestesi sedasi dan tertuang dalam
rekam medis
Ada bukti pencatatan pengkajian oleh petugas

medis sebelum melakukan tindakan
pembedahan dalam rekam medis
Ada bukti pencatatan rencana asuhan tindakan

bedah oleh petugas medis dalam rekam medis
Lakukan penjelasan tentang manfaat dan risiko

Tidak ada bukti pencatatan pemberian komplikasi dan alternatif akibat pembedahan
penjelasan tentang manfaat dan risiko kemudian dituangkan dalam rekam medis
komplikasi dan alternatif kepada pasien keluarga sebagai bukti
Buatlah informed consent dan dinyatakan dalam

Tidak ada bukti informed consent pada kasus rekam medis atas tindakan pembedahan yang
pembedahan baik oleh dokter dan dokter gigi akan dilakukan
Ada SOP pembedahan

Ada bukti pencatatan rekam medis berisi
laporan operasi
Ada bukti pencatatan rekam medis berisi
monitoring selama dan setelah pembedahan
Ada SK pedoman kewajiban praktisi klinis untuk

melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien
dalam rekam medis
Ada bukti pencatatan dalam rekam medis

terhadap pelaksanaan penyuluhan dan
pendidikan kepada pasien
Ada bentuk pemberian penyuluhan dan

pendidikan kasus oleh petugas melalui media
penyuluhan saat diberikan kasus untuk
diskenariokan
Lakukan upaya evaluasi terhadap efektivitas

pemerian informasi penyuluhan dan pendidikan
Tidak ada bukti evaluasi terhadap efektivitas pasien konfirmasi faham atau tidak dibuktikan
penyampaian informasi pendidikan dan dengan adanya paraf yang dituangkan dalam
penyuluhan pasien rekam medis
Ada SOP dan pelaksanaan untuk tatalaksana
pasien anak dengan gizi buruk
Ada SOP penyediaan makanan dan pencatatan

pemesanan asuhan bagi balita gizi buruk
Ada penctatan asesmen status gizi pasein pada
rekam medis
Buatlah menu makanan yang disusun untuk

Tidak ada bukti variasi menu disesuaikan dengan balita dengan gizi buruk sesuai dengan kondisi
kondisi pasien pasien
Buatlah bukti pencatatan pemberian edukasi

Tidak ada bukti pencatatan pemberian edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien
pada keluarga tentang pembatasan diit dan bisa dituangkan dalam rekam medis
Ada SOP penyiapan dan distribusi makanan

untuk pasien balita gizi buruk
Ada SOP penyimpanan makanan bagi pasien

balita gizi buruk
Ada jadwal pemberian makanan bagi pasien
balita gizi buruk
Ada SOP asuhan gizi
Ada SOP asuhan gizi pada pasien dengan resiko

nutrisi
Lakukan monitoring hasil respon pasien

Tidak ada bukti monitoring tentang respon terhadap asuhan gizi dan tuangkan dalam
pasien terhadap asuhan gizi rekam medis
Tidak ada pencatatan dalam rekam medis Lakukan pencatatan tentang respon pasien
tentang respon pasien terhadap asuhan gizi terhadap asuhan gizi yang diberikan dan
yang diberikan tuangkan dalam rekam medis
Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut
Ada SK pelayanan klinis yang bertanggung jawab

untuk memulangkan pasien DPJP
Ada SK yang memuat tentang kriteria

pemulangan pasien
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap umpan Buatlah bukti tindak lanjut terhadap umpan
balik pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan balik pasien yang dirujuk kembali sesuai SOP
SOP dlaam bentuk rujuk balik dari sarana rujukan
Ada SOP alternatif penanganan bagi pasien yang

memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi
tidak mungkin dilakukan
Ada bukti pemberian informasi tentang tindak

lanjut layanan pada saat pemulangan dan
rujukan
Laksanakan pemberian informasi kemudian

untuk memastikan bahwa pasien paham tentang
Tidak ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi tersebut bisa dituangkan dalam rekam
informasi yang diberikan medis dengan dibubuhi paraf
Ada SOP pemulangan rujukan terkait informasi

tindak lanjut saat pemulangan rujukan
Ada SK panduan SOP transportasi dan petugas
yang mendampingi selama proses rujukan
Buatlah bukti pasien keluarga mendapatkan

Tidak ada bukti pasien keluarga mendapatkan informasi yang memadai tentang alternatif
informasi yang memadai tentang alternatif rujukan dan bisa dituangkan dalam rekam
rujukan medis sebagai bukti
Ada SK panduan SOP kriteria rujukan dan bukti
pelaksanaan rujukan sesuai kriteria
Ada SOP dan form persetujuan rujukan

KRAKSAAN
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

KRITERIA 8.1.1. 1 yang dapat dilakukan di Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
5 di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan
5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara

5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program

2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

4 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai
dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak

KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
3 khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat

Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang
6 penyimpanan obat di rumah
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam
2 rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung

jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
3 diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
KRITERIA 8.3.2. 1 yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
2 tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
4 bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap

KRITERIA 8.4.3. 1 pasien dengan metoda identifikasi yang baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
5 dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
KRITERIA 8.5.2. 1 bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin

KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
KRITERIA 8.6.1. 1 persyaratan khusus untuk peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang
KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
3 perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
2 tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
Ada SK jenis jenis pemeriksaan yang dapat

dilakukan di Puskesmas
Ada petugas kesehatan yang berkompeten D3

Analis sesuai dengan pola ketenagaan dan ada
ketentuan jam buka pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis

yang terlatih dan berpengalaman dan sesuai
persyaratan kompetensi yang ditentukan
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh analis yang terlatih dan
berpengalaman
Ada SK panduan prosedur untuk permintaan

pemeriksaan penerimaan spesimen
pengambilan dan penyimpanan spesimen
Ada prosedur pemeriksaan laboratorium
Ada bukti monitoring kepatuhan terhadap Lakukan monitoring terhadap kepatuhan

prosesdur tetapi belum dilakukan secara prosedur secara berkala monitoring pada
berkala tidak semua prosedur dilakukan semua prosedur dan hasil monitor dilakukan
monitoring dan tindak lanjut tidak ada tindak lanjut
Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
hasil evaluasi penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tidak ada SK dan prosedur pemeriksaan Buatlah SK dan prosedur pemeriksaan

laboratorium di luar jam kerja Puskesmas laboratorium di luar jam kerja Puskesmas
mampu PONED mampu PONED
Ada SK dan prosedur pemeriksaan laboratorium

yang berisiko tinggi
Ada SK pelayanan lab dan prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja bagi petugas tetapi tidak Lakukan pemenuhan kebutuhan terhadap APD
ada bukti ketersediaan APD di lab dan tidak ada di laborat dan semua petugas laboran harus
bukti pelaksanaan kegiatan tersebut memakai APD sesuai dengan aturan
Tidak ada bukti monitoring penggunaan APD Buatlah bukti monitoring penggunaan APD dan
dan tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Ada prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun prosedur pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium yaitu bekerja sama
dengan pihak ketiga
Ada prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
Ada prosedur pengelolaan limbah tetapi tidak

ada bukti monitoring dan tindak lanjut terhadap Lakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah apakah sudah sesuai pengelolaan limbah dan sesuaikan dengan
dengan prosedur prosedur yang ada
Ada SK pelayanan lab memuat waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab dan
laborat cito
Ada bukti hasil pemantauan pelaporan hasil lab

yang urgen gawat darurat berupa ketepatan
waktu melaporkan hasil pemeriksaan lab urgen
gawat darurat diukur
Ada bukti hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan lab berupa pelaporan hasil
pemeriksaan lab dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Ada prosedur pelaporan lab kritis dan metode

kolaboratif yang digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil lab kritis dan pemeriksaan diagnostik
Ada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan lab
memuat nilai ambang kritis tiap tes
Ada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan lab

yang kritis dan kepada siapa hasil lab kritis dan
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Ada prosedur pelaporan hasil lab kritis

menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis pada rekam medis
Lakukan monitoring proses pemeriksaan lab
Tidak ada bukti monitoring pemeriksaan lab kritis untuk memenuhi ketentuan dan
kirits untuk memenuhi ketentuan dan modifikasi dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring lab
hasil monitorng lab kritis kritis
Ada SK yang menetapkan reagensia esensial dan

bahan lain yang harus tersedia
Ada SK penetapan ketentuan kapan reagensia

tidak tersedia batas buffer stock untuk
melakukan order
Ada SOP penyimpanan reagensia dan semua

peletakan dan distribusi reagensia sesuai dengan
ketentuan dan prosedur juga dari distributor
Ada pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk

mengevaluasi semua reagensia agar Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
memberikan hasil akurat dan presisi tapi belum pengelolaan reagensia agar didapatkan hasil
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut akurat dan presisi
Ada bukti kelengkapan pelabelan pada semua

reagensia secara lengkap dan akurat sesuai
dengan prosedur
Ada SK yang mentapkan tentang rentang nilai

yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
Ada bukti rentang nilai rujukan disertakan dalam

catatan klinis saat hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan
Ada bukti laporan hasil pemeriksaan luar dengan

mencantumkan rentang nilai
Lakukan evaluasi rentang nilai dan lakukan

Tidak ada bukti pelaksanaan dan evaluasi serta tindak lanjut misalnya harus direvisi bila ada
tindak lanjut dari rentang nilai laboratorium perubahan dan sebagainya
Ada SK dan prosedur tentang pengendalian

mutu laboratorium
Lakukan kalibrasi dan validasi instrumen alat

Ada sebagian bukti dilakukan kalibrasi dan ukur tepat waktu pada semua alat yang
validasi instrumen alat ukur tepat waktu oleh membutuhkan validasi dan kalibrasi sesuai
pihak yang berkompeten sesuai prosedur dengan jadwal
Ada bukti pelaksanaan kalibrasi dan catatan

validasi instrumen dan masih berlaku
Tidak tahu ada tidaknya penyimpangan karena Semua peralatan harus dilakukan kalibrasi dan
belum semua alat dilakukan kalibrasi serta apabila terjadi penyimpangan maka dilakukan
dilakukan tindakan perbaikan tindakan perbaikan
Tidak ada bukti pelaksanaan pemantapan mutu Harus dilakukan pemantapan mutu ektenal
eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
pihak yang kompeten dan belum direncanakan yang kompeten dan masukan dalam
dengan baik perencanaan di unit laboratorium
Ada prosedur rujukan laboratorium dan ada

pemeriksaan spesimen keluar puskesmas
dimana mekanisme rujukan melalui dokter
Tidak ada bukti dokumentasi dilakukan kegiatan Lakukan pendokumentasian tentang

pemantapan mutu eksternal dan pemantapan pemantapan mutu internal dan eksternal bila
mutu internal sudah dilakukan
Ada program keselamatan keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensi di laboratorium dan di area lain
yang mendapatkan pelayanan laboratoriium
Tidak ada kerangka acuan keselamatan Buatlah kerangka acuan keselamatan keamanan
keamanan laboratorium dan ada panduan laboratorium dan ada panduan keselamatan
keselamatan keamanan laboratorium keamanan laboratorium
Ada prosedur pelaporan program keselamatan

dan prosedur insiden keselamatan di laborat
ada pelaksanaan program keselamatan di
laborat sesuai dengan pedoman mutu
Ada SK dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Ada identifikasi dan analisis tetapi tidak ada Lakukan identifikasi analisis dan tindak lanjut
tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium risiko keselamatan di laboratorium
Tidak ada bukti pelaksanaan orientasi pada Buatlah bukti pelaksanaan orientasi pada
petugas laboratorium untuk prosedur dan petugas laboratorium untuk prosedur dan
praktik keselamatan keamanan kerja praktik keselamatan keamanan kerja
Tidak ada peralatan laboratorium yang baru

Ada SK pelayanan farmasi memuat tentang
metoda yang digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat
Ada prosedur penyediaan dan penggunaan obat

Ada SK yang menetapkan penanggung jawab
pelayanan obat
Ada SK dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat obatan yang seharusnya ada
Tidak ada pelayanan obat obatan 24 jam selama

7 hari Pelayanan gawat darurat tidak membuka
pelayanan 24 jam
Ada daftar formularium obat Puskesmas
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan

obat terhadap formularium
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan terhadap formularium
Ada SK yang menetapkan ketentuan siapa saja

petugas yang berhak memberikan resep
Ada SK yang mentetapkan ketentuan petugas

yang berhak menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
Tidak ada petugas yang diberikan kewenangan

dalam penyediaan obat yang tidak memenuhi
persyaratan karena petugas sudah memenuhi
persyaratan
Ada SK dan prosedur peresepan pemesanan

dan pengelolaan obat secara komprehensif juga
dengan obat program
Ada SK dan prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kadaluarsa
dengan sistem FIFO dan FEFO kepada pasien
Ada bukti pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Kota secara teratur
Ada SK tetang ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep obat obatan tertentu misalnya
psikotropika dan narkotika
Ada SK dan prosedur penggunaan obat obatan

pasien yang dibawa sendiri oleh pasien keluarga
pasien
Ada prosedur pengawasan pengendalian dan

penggunaan psikotropika dan narkotika dan ada
bukti pengawasan pengendalian dan
penggunaan obat obatan psikotropika narkotika
dan obat berbahaya lain diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Ada SK prosedur dan persyaratan penyimpanan
obat
Ada bukti penyimpanan obat dilakukan sesuai
dengan persyaratan
Ada bukti pelabelan obat dan bukti pemberian

yang diberikan kepada pasien dengan jelas dan
benar
Ada bukti pemberian obat disertai dengan

informasi penggunaan obat disertai penjelasan
menggunakan bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien
Tidak semua petugas memberikan penjelasan Pastikan semua petugas memberikan penjelasan
tentang kemungkinan terjadi efek samping obat tentang kemungkinan terjadi efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan atau efek samping yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
Ada SK dan prosedur penanganan obat yang
kadaluarsa rusak
Ada bukti penanganan obat kadaluarsa rusak

dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Ada prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat yang didokumentasikan
dalam rekam medis
Ada SK dan panduan untuk mencatat

memantau dan melaporkan bila terjadi efeks
samping penggunaan obat dan KTD termasuk
kesalahan pemberian obat
Ada bukti kejadian efek samping obat dan KTD Lakukan pendokumentasian semua kejadian
tetapi belum semua ditindak lanjuti dan efek samping obat dan KTD ditindak lanjuti dan
didokumentasikan didokumentasikan
Ada prosedur untuk mengidentifikasi dan

melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan Kesalahan pembeian obat dan KNC dilaporkan
belum tepat waktu menggunakan prosedur baku tepat waktu dan menggunakan prosedur baku
Ada SK petugas kesehatan yang bertanggung

jawab terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat
Ada laporan dan bukti perbaikan jika terjadi

kesalahan pemberian obat dan KNC
Ada bukti ketersediaan obat emergensi pada

unit unit Poli Umum Poli Gigi KIA dan Gawat
Darurat sehingga saat diperlukan akan mudah
akses
Ada SK dan prosedur yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan dijaga dan
dilindungi dan ada daftar obat emergensi
Ada bukti pelaksanaan monitoring obat

emergensi dan penggantian tepat waktu sesuai
kebijakan setelah digunakan atau bila
kadaluarsa atau rusak
Ada SK yang mentapkan tentang standarisasi
kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain
yang konsisten dan sistematis rekam medis
memakai kodifikasi yang telah ditentukan
Ada SK yang menetapkan tentang standarisasi

kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
disusu oleh Puskesmas
Ada pembakuan singkatan yang digunakan

dalam pelayanan sesuai dengan standarisasi
nasional atau lokal
Ada SK dan prosedur akses petugas terhadap
rekam medis
Akses petugas terhadap informasi dari rekam

medis yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dari rekam Tetapkan akses petugas terhadap informasi dari
medis yang dibutuhkan dilaksanakan tidak rekam medis yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi dari rekam

medis tersebut mempertimbangkan tingakat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Ada SK yang menetapkan keharusan tiap pasien

mempunyai satu rekam medis yang ditentukan
dengan metode identifikasi yang baku
Ada dalam kebijakan pengelolaan rekam medis

didalamnya tentang pengkodean penyimpanan Lakukan sistem pengkodean penyimpanan dan
dan dokumentasi tetapi perihal di atas tidak dokumentasi rekam medis sesuai dengan
dilakukan sesuai dengan pedoman pedoman
Ada bukti dalam kebijakan dan prosedur tentang

penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perudangan yang berlaku
Ada bukti dari isi rekam medis yang mencakup Buatlah bukti dari isi rekam medis yang
tentang diagnosis pengobatan hasil mencakup tentang diagnosis pengobatan hasil
pengobatan tetapi tidak ada bukti kontinuitas pengobatan dengan kontinuitas asuhan yang
asuhan yang diberikan diberikan
Ada bukti penilaian dan tindak lanjut Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan ketepatan isi rekam medis sesuai dengan
tetapi tidak sesuai dengan pedoman pedoman
Ada prosedur untuk menjaga kerahasiaan rekam
medis
Ada panduan program jadwal pemantauan fisik Buatlah jadwal dan lakukan pemantauan
lingkungan puskesmas tetapi tidak semua lingkungan fisik puskesmas secara keselurahan
dilakukan dan tidak ada bukti pelaksanaan dan rutin dan sesuai dengan prosedur yang ada
pemantauan lingkungan fisik puskesmas standard
Ada panduan program jadwal pemantauan Buatlah program jadwal dan lakukan
instalasi listrik kualitas air ventilasi gas dan pemantauan instalasi listrik kualitas air ventilasi
sistem lain yang digunakan tidak dipantau secara gas dan sistem lain yang digunakan harus
periodik oleh petugas yang diberi tanggung dipantau secara periodik oleh petugas yang
jawab diberi tanggung jawab
Ada program prosedur dan pelatihan

penanggulangan kebakaran dan ketersediaan
APAR ada 4 tabung APAR dan simulasi
Ada SK dan kebijakan pemantauan

pemeliharaan perbaikan sarana dan peralatan
Laksanakan inspeksi pemantauan pemeliharaan

Ada program jadwal pemeliharaan alat tetapi dan perbaiakan alat dan pastikan dilakukan
tidak ada bukti inspeksi pemantauan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
pemeliharaan dan perbaikan alat ditetapkan
Tidak ada dokumentasi pelaksanaan hasil dan Lakukan pendokumentasian pelaksanaan hasil
tindak lanjut inspeksi pemantauan dan tindak lajut inspeksi pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemerliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan dilakukan
Ada SK dan prosedur inventarisasi pengelolaan

penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Ada SK yang sudah ditetapkan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Tidak ada bukti dilakukan pemantauan evaluasi

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Lakukan pemantauan evaluasi dan tindak lanjut
kebijakan dan prosedur penanganan bahan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
berbahaya penanganan terhadap bahan berbahaya
Tidak ada bukti dilakukan pemantauan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Lakukan pemantauan evaluasi dan tindak lanjut
kebijakan dan prosedur penanganan limbah terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
berbahaya penanganan limbah berbahaya
Lakukan perencanaan program untuk menjamin

lingkungan fisik yang aman dengan
Ada bukti rencana program untuk menjamin memasukkan dalam perencanaan semua
lingkungan fisik yang aman tetapi tidak semua lingkungan fisik puskesmas secara baik dan
lingkungan fisik masuk dalam perencanaan menyeluruh
Ada SK petugas yang bertanggung jawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
Tidak ada bukti program mencakup tentang Pastikan program yang mencakup tentang
perencanaan pelaksanaan pendidikan dan perencanaan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan petugas pemantauan dan evaluasi pelatihan petugas pemantauan dan evaluasi
Tidak ada bukti monitoring yang dilakuan Lakukan monitoring evaluasi dan tindak lanjut
dengan baik evaluasi dan tindak lanjut dengan dengan baik terhadap pelaksanaan program
baik terhadap pelaksanaan program tersebut tersebut
Ada SK dan prosedur untuk memisahkan alat

yang bersih dan alat yang kotor alat yang
memerlukan sterilisasi alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut serta alat alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Ada prosedur sterilisasi alat alat yang perlu
disterilkan
Tidak ada bukti dilakukan pemantauan terhadap Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
pelaksanaan prosedur secara berkala prosedur secara berkala
Tidak ada bukti puskesmas mendapatkan

bantuan peralatan
Ada bukti daftar inventarisasi peralatan yang ada
di Puskesmas
Ada SK yang menetapkan Penanggung jawab

pengelolaan peralatan dan kalibarasi
Tidak ada sistem kontrol peralatan testing dan Buatlah dan lakukan sistem kontrol peralatan
perawatan secara rutin testing dan perawatan secara rutin
Tidak ada bukti hasil pelaksanaan perawatan Lakukan pendokumentasian hasil pelaksanaan
dan uji fungsi tidak ada bukti dokumentasi perawatan dan uji fungsi
Ada kebijakan dan prosedur penggantian dan

perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan belum baik
komprehensif
Ada bukti penghitungan analisis kebutuhan

tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi
Ada bukti cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Laksanakan kredensial sertifikasi dan lisensi

Tidak ada bukti pelaksanaan kredensial tenaga klinis kemudian didokumentasikan
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis sebagai bukti
Ada bukti sebagian upaya tenaga klinis untuk Lakukan upaya untuk meningkatkan kompetensi
meningkatkan kompetensi agar sesuai tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
persayaratan dan kualifikasi kompetens kepada secara keseluruhan
Tidak ada bukti evaluasi kinerja tenaga

kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
secara berkala memberikan pelayanan klinis secara berkala
Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi evaluasi
Ada bukti sebagian keterlibatan tenaga klinis Buatlah bukti tenaga kesehatan yang
yang memberikan pelayanan klinis dan berperan memberikan pelayanan klinis harus berperan
secara aktif dalam meningkatkan mutu aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis secara keseluruhan
Ada bukti penyediaan informasi mengenai

peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Ada bukti dukungan manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi penerapan

hasil pelatihan di tempat kerja pada tenaga Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di
kesehatan yang mengikuti pendidikan atau tempat kerja pada tenaga kesehatan yang
pelatihan mengikuti pendidikan atau pelatihan
Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan
Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan

klinis dan kewenangan klinis
Ada ketentuan jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam pelayanan
klinis ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
Tenaga kesehatan yang diberi kewenangan

Tidak ada bukti tenaga kesehatan yang diberi khusus harus dilakukan penilaian terhadap
kewenangan khusus belum dilakukan penilaian pengetahuan dan keterampilan yang terkait
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang dengan kewenangan khusus yang diberikan
terkait dengan kewenangan khusus yang contoh petugas rekam medis pelaksanaan MTBS
diberikan dan sebagainya
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan setiap tenaga kesehatan
KRAKSAAN
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
5 maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis
7 dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian

KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
10 dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien

2 diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki
menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
5 jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan

4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

5 sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
3 antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik

2 pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
3 dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
3 tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah
Ditetapkan program-program perbaikan mutu
4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
KRITERIA 9.4.3. 1 klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

3 standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada SK dan bukti pertemuan dan agendanya

yang mewajibkan semua tenaga klinis berperan
aktif dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan kilins dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
Ada SK yang menetapkan indikator dan standar

mutu klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis
Ada bukti hasil pengumpulan data analisis dan Pastikan dilakukkan pengumpulan data analisis
pelaporan mutu klinis tetapi belum dilakukan dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
secara berkala berkala sesuai dengan pedoman mutu
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi maupun tindak lanjut terhadap
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu hasil monitoring dan penilaian mutu klinis oleh
klinis oleh Kepala Puskesmas dan Yanis Kepala Puskesmas dan Tenaga pelayanan klinis
Ada bukti dilakukan identfikasi dan dokumentasi

terhadap KTD KTC KPC dan KNC
Ada SK prosedur penanganan KTD KTC KPC KNC

dan risiko dalam pelayanan klinis
Ada bukti KTD KTC KPC KNC sudah dilakukan
analisis dan tindak lanjut
Ada bukti risiko risiko pelayanan klinis sudah Lakukan tindak lanjut terhadap bukti risiko risiko
diidentifikasi dianalisis tetapi belum ditindak pelayanan klinis yang sudah diidentifikasi dan
lanjuti dianalisis
Ada bukti analisis risiko dan upaya upaya Lakukan analisis risiko dan upaya upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis tetapi meminimalkan risiko pelayanan klinis secara
belum secara komprehensif komprehensif
Lakukan upaya peningkatan keselamatan pasien

Ada bukti analisis risiko dan upaya upaya untuk direncanakan dilaksanakan dievaluasi dan
meminimalkan risiko pelayanan klinis tetapi ditindak lanjuti hasilnya berdasarkan analisis
belum semua dilakukan risiko adanya kejadian KTD KTC KPC dan KNC
Ada pedoman pelaksanaan self evaluasi peer
review dan bukti evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan
perbaikan yang berkelanjutan
Belum semua petugas menerapkan budaya Semua petugas harus menerapkan budaya mutu
mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam dan keselamatan pasien diterapkan dalam
pelayanan klinis pelayanan klinis
Belum semua tenaga klinis terlibat dalam Tingkatkan keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide ide perbaikan ide ide perbaikan
Ada bukti rencana prongram peningkatan mutu

dan keselamatan pasien tetapi alokasi sumber
daya belum cukup untuk kegiatan perbaikan Alokasikan sumber daya yang cukup untuk
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
pasien uypaya keselamatan pasien
Ada kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis
Buatlah program kegiatan perbaikan dan

Tidak ada bukti semua program kegiatan keselamatan pasien dan mutu dilaksanakan
tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana sesuai dengan rencana dievaluasi dan ditindak
dievaluasi dan ditindak lanjuti lanjuti
Ada bukti dilakukan identifikasi fungsi dan

proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
Ada bukti penggalangan komitmen dengan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan dan
merata dalam organisasi
Sosialisasikan pada semua tenaga klinis dan

Belum semua tenaga klinis dan manajemen manajemen agar memahami pentingnya
memahami pentingnya peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan dalam
keselamatan pasien dalam layanan klinis layanan klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
Kepala Puskesmas bersama tenaga klinis belum Kepala Puskesmas bersama tenaga klinis harus
menyusun rencana perbaikan pelayanan menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas jelas
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis tetapi sebagian sesuai dengan rencana klinis harus sesuai dengan rencana
Tidak ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis perbaikan pelayanan klinis
Ada SOP layanan klinis tetapi layanan klinis

dalam SOP belum disusun dan dibakukan Susunlah SOP layanan klinis dan bakukan
didasarkan atas prioritas fungsi dan proses berdasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan pelayanan
Standar layanan klinis tidak disusun berdasarkan Susunlah standar layanan klinis berdasarkan
acuan yang jelas acuan yang jelas
Belum semua tersedia dokumen yang menjadi Sediakan semua dokumen yang menjadi acuan
acuan dalam penyusunan standar dalam penyusunan standar
Ada prosedur yang menetapkan penyusunan

standar prosedur layanan klinis tapi belum Optimalkan prosedur penyusunan standar
optimal prosedur layanan klinis
Tidak ada bukti penyusunan standar prosedur Lakukan penyusunan standar prosedur layanan
layanan klinis dan tidak sesuai dengan prosedur klinis harus sesuai dengan prosedur
Ada SK indikator mutu layanan klinis yang telah

disepakati bersama
Tidak ada bukti penetapan sasaran sasaran Kepala Puskesmas harus menetapkan sasaran
keselamatan pasien sasaran keselamatan pasien
Belum semua dilakukan pengukuran mutu

layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien Lakukan pengukuran mutu layanan klinis
pelayanan penunjang diagnostik penggunaan mencakup aspek penilaian pasien pelayanan
obat antibiotika dan pengendalian infeksi penunjang diagnostik penggunaan obat
nosokomial antibiotika dan pengendalian infeksi nosokomial
Tidak ada bukti dilakukan pengukuran terhadap Lakukan pengukuran terhadap indikator
indikator indikator keselamatan pasien indikator keselamatan pasien
Ada SK yang menetapkan target mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
Ada bukti penetapan indikator dan penetapan
target tetapi belum mempertimbangkan Lakukan penetapan target harus
sumber daya yang dimiliki mempertimbangkan sumber daya yang dimiliki
Proses penetapan target tersebut tidak Lakukan pnetapan target tersebut dengan
melibatkan semua tenaga profesi kesehatan melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
yang terkait terkait
Ada bukti pengumpulan data mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien tetapi tidak Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis
dilakukan secara periodik Simulasi identifikasi dan keselamatan pasien secara periodik
pasien simulasi cuci tangan simulasi asesment Simulasi identifikasi pasien simulasi cuci tangan
jatuh simulasi pemasangan gelang dan simulasi asesment jatuh simulasi pemasangan
sebagainya gelang dan sebagainya
Lakukan pendokumentasikan data mutu layanan

Ada bukti sebagian data mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien secara
keselamatan pasien didokumentasikan keseluruhan
Tidak ada bukti data mutu layanan klinis dan Lakukan pendokumentasian dan analisis data
keselamatan pasien yang dianalisis untuk layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menentukan rencana dan langkah langkah menentukan rencana dan langkah langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien pasien secara keseluruhan
Ada SK yang menetapkan pennggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada penetapan dan tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien tetapi Tingkatkan peran aktif tim peningkatan mutu
belum berfungsi dengan baik dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti kejelasan uraian tugas dan Buatlah kejelasan uraian tugas dan tanggung
tanggung jawab tim jawab tim
Belum semua rencana dan program peningkatan Pastikan ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun disusun
Lakukan monitoring mutu layanan klinis dan

Tidak ada bukti data monitoring mutu layanan keselamatan pasien dan dikumpulkan secara
klinis dan keselamatan pasien yang dikumpulkan periodik kemudian dokumentasikan sebagai
secara periodik bukti
Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

Tidak ada bukti analisis dan diambil kesimpulan menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis masalah keselamatan pasien kemudian
dan masalah keselamatan pasien dokumentasikan sebagai bukti
Tidak ada bukti analisis penyebab masalah Buatlah bukti analisis penyebab masalah
Ada program perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Ada rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Buatlah rencana perbaikan mutu layanan klinis
keselamatan pasien disusun tetapi tidak dengan dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya ketersediaan sumber daya

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
Ada kejelasan Penanggunga jawab pemantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
Laksanakan tindak lanjut terhadap hasil

Ada bukti sebagian tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
klinis dan keselamatan pasien keseluruhan
Tidak ada bukti petugas mencatat peningkatan Petugas harus mencatat peningkatan setelah
setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti evaluasi terhadap hasil penilaian Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator indikator mutu dengan menggunakan indikator indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan menilai adanya perbaikan
Tidak ada hasil perbaikan yang harus ditindak

lanjuti untuk perubahan standar prosedur Lakukan perbaikan yang harus ditindak lanjuti
pelayanan untuk perubahan standar prosedur pelayanan
Tidak ada bukti dilakukan pendokumentasian Lakukan pendokumentasian terhadap

terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Ada SK dan prosedur distribusi informasi dan

komunikasi hasil hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti proses dan hasil kegiatan Lakukan proses dan hasil kegiatan peningkatan
peningkatan mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien disosialisasikan dan disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
dikomunikasikan kepada semua petugas semua petugas kesehatan yang memberikan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis
Tidak ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut sosialisasi dan komunikasi tersebut
Tidak ada bukti pelaporan hasil peningkatan Laksanakan pelaporan hasil peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Kota Kesehatan Kabupaten Kota
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 4
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 10
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 8
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 18
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 9
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 24
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 25
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 22
120
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
29 30 75.42
49 63 75.43
14 8 46.88
10 35 75.47
14 69 75.25
14 6 44.83
27 100 75.17
18 90 74.44
19 17 45.69
194 418

Rekomendasi Survei KRAKSAAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Survei KRAKSAAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRAKSAAN

Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring

Ada mekanisme untuk melakukan revisi

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan

Ada koordinasi dan integrasi dalam

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

Keluhan dan umpan balik direspons,

Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

Penilaian kinerja difokuskan untuk

Ada indikator yang jelas untuk melakukan

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Agar dibuatkan kesepakatan tata naskah

Agar dilengkapi bukti informasi jenis layanan

Agar melakukan identifikasi kebutuhan dan

Agar melaksanakan analisis kebutuhan dan

Belum tersedia bukti menanggapi harapan

Belum terekam pada dokumen bukti

Pertemuan yg menggambarkan pengarahan Ka Agar melaksanakan dan membuat bukti

Agar melakukan perbaikan mekanisme kerja

Agar membuat bukti proses pembuatan RUK

Agar melaksanakan proses perencanaan yang