SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Hidayatulloh Arief

Alamat : Perum Latansa Kav. A4 Jalan Tirto Agung,

Kelurahan Merjosari, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang

Tempat, tanggal lahir : Sampang, 1 Januari 1992

Jenis kelamin : Laki - Laki

Tahun Lulusan : 2019

Nomor STR : 3511100120216002

Dengan ini menyatakan memiliki Tempat Praktik Dokter yang terletak di :

Alamat : Jalan Suropati 1 nomor 45 RT 012 / RW 004 Desa Bululawang

dan merupakan satu-satunya tempat praktik mandiri yang Saya miliki.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bululawang, 20 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

dr. Hidayatulloh Arief