TOKO " SUMBER SAF

Jl. Hang Tuah no 152B

Telp :
Fax :
email :

PESANAN PEMBELIAN BARANG (PPB)

001/HKI / ard / PPB / IX / 2019

Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi & Negosiasi tanggal 11 September 2019, kami mengharap agar Saudara dapat s
barang seperti tersebut dibawah :

No. Nama Barang Satuan/No.Sc Sat Jumlah

1. Rubber Cone ea 20
2 Apar 6kg ea 5
3 Radio Dolton 802 ea 4
4 Tempat Sampah Greeen Leaf (Roda+Push) ea 2
5 Lampu Lalin 530 mm ea 4
6 Senter Charge LED ea 4
7 Helm MSA Red Fastrac ea 5
8 Helm MSA White Fastrac ea 75
9 Helm MSA Blue Fastrac ea 25
10 Helm MSA Green Fastrac ea 75
11 Rompi Jaring, warna oranye ea 50
12 Sepatu Safety King 805 ea 37
13 Sepatu Safety King 706 ea 3
14 Sepatu AP Boots ea 40
15 Rompi Kombinasi Hijau ea 50
16 Kotak P3K ea 4
17 Safety Line KH-500 roll 5
Terbilang "
Lima Puluh Delapan Juta, Enam Ratus Sembilan Dua Ribu Rupiah

Tanggal Penyerahan : 20 September 2019 Tempat Penyerahan :

Mohon Untuk Segera PROYEK PEMBANGUNAN JALAN TOL RUAS
Dikoordinasikan Dengan Pihak Proyek BENGKULU - TABA PENANJUNG

SPB : : 0012 /ard/BKU/IX/2019 ,tanggal, 11 September 2019

Dengan syarat-syarat sebagai berikut :

1. Mutu Barang : - Sesuai spesifikasi kontrak dengan owner

- Memperhatikan persyaratan mutu, K3 dan Lingkungan.
2. Produksi : - Ready Stock, terbit PO 10 Hari Kerja

3. Penyerahan Barang : Penjual menjamin bahwa barang diserahkan dalam keadaan baik dan lengkap.
- Apabila barang yang diserahkan terdapat kerusakan/ cacat, maka penjual akan mengga
dalam waktu maksimum 14 (empat belas) hari sejak tanggal laporan ketidaksesuaian di
tersebut Onsite Kantor Pusat PT. Hutama Karya Infrastruktur

4. Pembayaran : a. Pembayaran untuk pengadaan peralatan K3 dengan fasilitas pembayaran SKBDN USAN
dimana bunga disconto akan ditanggung Toko Sumber Safety
b. Pembayaran akan dilakukan dengan cara transfer ke Rekening Penjual sebagai berikut :
Bank : Mandiri
No. Rekening : 111-00-1112289-8
Atas Nama : Melinda

5. Lain-Lain : a. Ketentuan-ketentuan lainnya akan dituangkan melalui Kontrak Pengadaan yang tidak terpis
Pembelian Barang (PPB) ini.
b. Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, maka pada dasarnya perselisihan ter
secara musyawarah untuk mufakat. Dan apabila perselisihan tersebut tidak dpat dicapai su
30 (tiga puluh) hari sejak perselisihan tersebut timbul, maka kedua belah pihak sepakat me
tersebut pada tingkat pertama dan terakhir menurut peraturan Badan Abitrasi Nasional Indo
arbitur yang ditunjuk menurut peratuaran tersebut. Keputusan BANI merupakan keputusan
dan para pihak menanggalkan hak-hak mereka untuk mengajukan banding berdasarkan Pa
(RV).

Contac Person Proyek Jalan Tol Bengkulu - Taba Penanjung : Bp. Ardi ( 0812-7290-0093 ) - Basyit ( 0823-9811-7186 )
Contac Person Toko Sumber Safety, Jimmy Damas ( 0811-6622-220 )

Setuju mengirim barang-barang

dengan syarat-syarat tersebut,

Melinda
 TOKO " SUMBER SAFETY"

Jl. Hang Tuah no 152B Padang -25117

0751 33146
0751 32912
jimmy_damas@hotmail.com

AN PEMBELIAN BARANG (PPB)

001/HKI / ard / PPB / IX / 2019

11 September 2019, kami mengharap agar Saudara dapat segera mengirimkan barang-

Harga Satuan
Jumlah Harga (Rp.)
(Rp/unit)

180,000.00 3,600,000.00
645,000.00 3,225,000.00
900,000.00 3,600,000.00
695,000.00 1,390,000.00
95,000.00 380,000.00
235,000.00 940,000.00
90,000.00 450,000.00
90,000.00 6,750,000.00
90,000.00 2,250,000.00
90,000.00 6,750,000.00
22,000.00 1,100,000.00
495,000.00 18,315,000.00
460,000.00 1,380,000.00
105,000.00 4,200,000.00
70,000.00 3,500,000.00
53,000.00 212,000.00
130,000.00 650,000.00
Sub Total 58,692,000.00
PPn 10% -
TOTAL 58,692,000.00
PEMBULATAN 58,692,000.00

PROYEK PEMBANGUNAN JALAN TOL

RUAS BENGKULU - TABA PENANJUNG
arang diserahkan dalam keadaan baik dan lengkap.
iserahkan terdapat kerusakan/ cacat, maka penjual akan mengganti dengan barang yang sama
m 14 (empat belas) hari sejak tanggal laporan ketidaksesuaian diterima, dengan kondisi barang
r Pusat PT. Hutama Karya Infrastruktur

gadaan peralatan K3 dengan fasilitas pembayaran SKBDN USANCE 90 (sembilan puluh) hari,
akan ditanggung Toko Sumber Safety
ukan dengan cara transfer ke Rekening Penjual sebagai berikut :

nnya akan dituangkan melalui Kontrak Pengadaan yang tidak terpisahkan dengan Pesanan
B) ini.
han antara kedua belah pihak, maka pada dasarnya perselisihan tersebut akan diselesaikan
tuk mufakat. Dan apabila perselisihan tersebut tidak dpat dicapai suatu penyelesaian dalam waktu
k perselisihan tersebut timbul, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan
ertama dan terakhir menurut peraturan Badan Abitrasi Nasional Indonesia (BANI) oleh arbitu-
enurut peratuaran tersebut. Keputusan BANI merupakan keputusan final yang mengikat para pihak
galkan hak-hak mereka untuk mengajukan banding berdasarkan Pasal 641 Rechtsvoordering

Bp. Ardi ( 0812-7290-0093 ) - Basyit ( 0823-9811-7186 )

220 )

Bengkulu, 11 September 2019

Hormat kami,

PT.HUTAMA KARYA INFRASTRUKTUR

Muh. Ikhsan Harsono, ST

Project Manager
 BERITA ACARA PENERIMAAN / PENYERAHAN BARANG*)
01 /P4-BHN/HKI.BENGTABA/IX/2019

Pengirim TOKO " SUMBER SAFETY" Order Pembelian No. 001/HKI / ard
Alamat Jl. Hang Tuah no 152B Padang -25117 Tanggal Bengkulu, 11 Se
Faktur No. :………………..
No. Kend. : Tanggal :………………..

Kondisi
No. Nama Barang/Bahan Satuan Jumlah
Baik Rusak Kurang

1. Rubber Cone ea 20.00 √

2 Apar 6kg ea 5.00 √
3 Radio Dolton 802 ea 4.00 √
4 Tempat Sampah Greeen Leaf (Roda+Push) ea 2.00 √
5 Lampu Lalin 530 mm ea 4.00 √
6 Senter Charge LED ea 4.00 √
7 Helm MSA Red Fastrac ea 5.00 √
8 Helm MSA White Fastrac ea 75.00 √
9 Helm MSA Blue Fastrac ea 25.00 √
10 Helm MSA Green Fastrac ea 75.00 √
11 Rompi Jaring, warna oranye ea 50.00 √
12 Sepatu Safety King 805 ea 37.00 √
13 Sepatu Safety King 706 ea 3.00 √
14 Sepatu AP Boots ea 40.00 √
15 Rompi Kombinasi Hijau ea 50.00 √
16 Kotak P3K ea 4.00 √
17 Safety Line KH-500 roll 5.00 √

JUMLAH 408.00
*) Coret yang tidak perlu
Bengkul
Mengetahui Yang Menyerahkan Pe
PM/DPM
Muh. Ikhsan Harsono, ST ….……………..………….
 FORM P-4

AN / PENYERAHAN BARANG*)
.BENGTABA/IX/2019

001/HKI / ard / PPB / IX / 2019

Bengkulu, 11 September 2019
:………………...…………………..
:………………...…………………..

Keterangan

Bengkulu, 16 September 2019

Penerima Barang
 SURAT PERMINTAAN BARANG
No: HKI/006/SPB/Proy.Bengtaba./IX/2019

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH

1. Rubber Cone ea 20.00

2 Apar 6kg ea 5.00
3 Radio Dolton 802 ea 4.00
4 Tempat Sampah Greeen Leaf (Roda+Push) ea 2.00
5 Lampu Lalin 530 mm ea 4.00
6 Senter Charge LED ea 4.00
7 Helm MSA Red Fastrac ea 5.00
8 Helm MSA White Fastrac ea 75.00
9 Helm MSA Blue Fastrac ea 25.00
10 Helm MSA Green Fastrac ea 75.00
11 Rompi Jaring, warna oranye ea 50.00
12 Sepatu Safety King 805 ea 37.00
13 Sepatu Safety King 706 ea 3.00
14 Sepatu AP Boots ea 40.00
15 Rompi Kombinasi Hijau ea 50.00
16 Kotak P3K ea 4.00
17 Safety Line KH-500 roll 5.00

Disetujui Oleh

Muh. Ikhsan Harsono, ST

Project Manager
 Kepada Yth :
Logistik
…………….………...………………………………

…………….………...………………………………

…………….………...………………………………
NTAAN BARANG
/Proy.Bengtaba./IX/2019

NO.ITEM KETERANGAN

Perlengkapan K3 Proyek BengTaba Bengkulu

Bengkulu, 10 September 2019

Dibuat Oleh

Ardi Sudrajat
Logistik
 KUMPULAN INFORMASI TENTANG PENAWARAN
Nomor : 001/KITP/Bengtaba/IX/2019
Untuk Proyek : PROYEK PEMBANGUNA TOL BENGKULU - TABA PENANJUNG

No Nama Barang Satuan Harga Satuan

TOKO " SUMBER SAFETY"

-
1. Rubber Cone ea Rp 180,000 Rp 190,000
2 Apar 6kg ea Rp 645,000 Rp 655,000
3 Radio Dolton 802 ea Rp 900,000 Rp 910,000
4 Tempat Sampah Greeen Leaf (Roda+Push) ea Rp 695,000 Rp 705,000
5 Lampu Lalin 530 mm ea Rp 95,000 Rp 105,000
6 Senter Charge LED ea Rp 235,000 Rp 245,000
7 Helm MSA Red Fastrac ea Rp 90,000 Rp 100,000
8 Helm MSA White Fastrac ea Rp 90,000 Rp 100,000
9 Helm MSA Blue Fastrac ea Rp 90,000 Rp 100,000
10 Helm MSA Green Fastrac ea Rp 90,000 Rp 100,000
11 Rompi Jaring, warna oranye ea Rp 22,000 Rp 32,000
12 Sepatu Safety King 805 ea Rp 495,000 Rp 505,000
13 Sepatu Safety King 706 ea Rp 460,000 Rp 470,000
14 Sepatu AP Boots ea Rp 105,000 Rp 115,000
15 Rompi Kombinasi Hijau ea Rp 70,000 Rp 80,000
16 Kotak P3K ea Rp 53,000 Rp 63,000
17 Safety Line KH-500 roll Rp 130,000 Rp 140,000
-
-
-
-

Keterangan
- Cara Pembayaran KREDIT 3 BLN
- Penyerahan PROYEK PEMBANGUNAN JALAN TOL BENGKULU T

Bengkulu 19 Juli 2019

Dibuat Oleh,

Ardi Sudrajat
 Form P-2A

RMASI TENTANG PENAWARAN

Harga Satuan

Rp 185,000
Rp 650,000
Rp 905,000
Rp 700,000
Rp 100,000
Rp 240,000
Rp 95,000
Rp 95,000
Rp 95,000
Rp 95,000
Rp 27,000
Rp 500,000
Rp 465,000
Rp 110,000
Rp 75,000
Rp 58,000
Rp 135,000

PROYEK PEMBANGUNAN JALAN TOL BENGKULU TABA PENAJUNG

19 Juli 2019
 Form P-2B

PENENTUAN REKANAN

Untuk Proyek = PROYEK PEMBANGUNAN TOL BENGKLU -TABA PENENJUNG

Nama Produk = Rubber Cone
Apar 6kg
Radio Dolton 802
Dan lain lain
Kumpulan Informasi Tentang Penawaran No. = 001/KITP/Bengtaba/IX/2019
Disetujui Rekanan = TOKO " SUMBER SAFETY"
Alamat = Jl. Sunan giri No. 45 pondok bahar
Karang Tengah

Dengan Alasan 1 Harga Terendah

2 Penyerahan Paling Awal
3 Satu-satunya Sumber
4 Kualitas Lebih Baik
5 Kesungguhan dalam penanganan
6 Sesuai Desigh
7 Negosiasi Harga
8 Ditentukan Lain

Catatan = Copy Penawaran terlampir

Karang Tengah 19 Juli 2019

Diusulkan Oleh Disetujui Oleh,

Ardi Sudrajat IKHSAN HARSONO, ST

Logistik Project Manager
PROYEK PEMBANGUNAN TOL BENGKLU -TABA PENENJUNG
 NO. DOK. :
TANGGAL : -

NOTA PEMBUKUAN
(BPK)
PT MITRA JAYA KREASINDO
Pembelian - Topcon Total Station - GM 55 set dan lain - lain
Order Nomor 0001/HKI / ard / PPB / IX / 201 dan Berita acara Nomor 0

KODE
REF. DOKUMEN PUSAT
AKUN SUB AKUN PERTANGGUNG DEBET KREDIT
JAWABAN/KARYA

17110 BH01 154,000,000

-
-

31110 AB-05 154,000,000

DIBUAT : DIPERIKSA : DIINPUT : 154,000,000 154,000,000

 KWITANSI
No. . . . . . . . . . . .
Sudah diterima dari : PT HUTAMA KARYA INFRASTRUKTUR

Uang sebanyak :
Lima Puluh Delapan Juta, Enam Ratus Sembilan Dua Ribu Rupiah

Guna membayar : Peralatan K3

Sesuai Order No : 001/HKI / ard / PPB / IX / 2019 dan Berita acara Nomor :

Bengkulu, 11 September
Yang menerima :
TOKO " SUMBER SAFE

Terbilang Rp. 58,692,000 ,- .................................

Supplyer
 KWITANSI

Enam Ratus Sembilan Dua Ribu Rupiah

dan lain-lain
01 /P4-BHN/HKI.BENGTABA/IX/2019

Bengkulu, 11 September 2019

Yang menerima :
TOKO " SUMBER SAFETY"

.................................
Supplyer
 K-3

BUKTI PEMBAYARAN

KODE KAS / BANK : KODE & NO. DOK :

REFERENSI : ### PROYEK PEMBANGUNAN TOL BENGKLU -TABA PENENJUNG

Telah dibayar kepada : TOKO " SUMBER SAFETY"

Sejumlah uang : Rp. 58,692,000
Terbilang : Lima Puluh Delapan Juta, Enam Ratus Sembilan Dua Ribu Rupiah

Untuk pembayaran, dengan perincian sebagai berikut :

Pembayaran : Pembelian Peralatan k3 dan lain-lain

Sesuai Order No. 001/HKI / ard / PPB / IX / 2019 dan Berita Acara 01 /P4-BHN/HKI.BENGTABA/IX/2019

Karang Tengah -
Diterima Oleh : Dibayar Oleh : Kasir Diperiksa : Disetujui :

KODE J U M LAH
REFRENSI DOKUMEN JENIS JENIS
SUB ARUS KARYA/
AKUN BIAYA PEKERJ DEBET KREDIT
AKUN KAS ORDER
R/K AAN

Divalidasi oleh Diinput oleh JUMLAH 154,000,000 154,000,000