PRESENTASI KASUS

Tumor Mammae Sinistra Curiga Ganas

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Bedah RSUD Tjirowardjojo

Disusun Oleh :
HELMI AZIZ
20194010166

Pembimbing :
dr. Wahyu Purwohadi, Sp. B

SMF BEDAH
RSUD TJITRO WARDOJO PURWOREJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

Tumor Mammae Sinistra Curiga Ganas

Telah disetujui pada tanggal 2020

Oleh :

Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bedah

dr. Wahyu Purwohadi, Sp. B

 BAB I

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. T

Usia : 64 tahun

Alamat : Seren RT.02/04 Gebang Purwokerto, Jawa Tengah

Status : Menikah

Tgl masuk : 2 Januari 2020

Diagnosa masuk : Tumor Mammae Sinistra Curiga Ganas

ANAMNESIS

Keluhan utama :

- Pasien datang ke poli bedah RSUD Tjitrowardjojo dengan keluhan benjolan merah
dan agak mengeras dibawah puting payudara kiri.

Riwayat penyakit sekarang :

- Pasien mengeluhkan benjolan di payudara kiri terjadi dimulai sejak +1 tahun makin
lama makin besar dan kadang terasa nyeri.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat Hipertensi : ada

- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Stroke : disangkal
 Riwayat sakit serupa : disangkal

ANAMNESIS SISTEM
a. Sistem saraf pusat : pusing (+), nyeri kepala (+)
 b. Sistem integumentum : tidak ada keluhan
c. Sistem muskuloskeletal : nyeri pada persendian (-)
d. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB (+) normal
e. Sistem urinaria : BAK (+) normal
f. Sistem respiratori : sesak nafas (-), batuk (-)
g. Sistem cardiovascular : berdebar-debar (-)

PEMERIKSAAN FISIK :
Kesan umum : baik, dapat berkomunikasi dengan baik (+)
Kesadaran : compos mentis , E4V5M6
Vital sign : tekanan darah : 161/111 mmHg
RR : 16x/menit Suhu : 360C
Nadi : 80x /menit
Pemeriksaan kepala :
 Mata : pupil : isokor(+/+)
Sklera ikterik (-/-)
Telinga : secret (-), perdarahan (-)
 Hidung : secret (-), epistaksis (-)
Pemeriksaan leher :
Kelenjar tiroid : bengkak (-)
Kelenjar limfonodi : bengkak (-)
Pemeriksaan thorax :
 Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : Wheezing (-) ronkhi (-) vesikuler (+/+)
Pemeriksaan abdomen :
 Inspeksi : Distensi (-), jejas (-) benjolan (-)
 Auskultasi : BU (+) normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel

Pemeriksaan Payudara Kiri :

 Inspeksi : benjolan (+), retraksi puting (-), puting bernanah (-), berkerut seperti jeruk
(+) dibawah puting payudara kiri, eritema (+) dibawah puting payudara kiri menonjol
ke permukaan kulit, edema (-), ulcer (-).
 Palpasi : Nyeri tekan (-), keras (+), mobile (+)

Kesimpulan anamnesis dan pemeriksaan fisik

  Pasien datang ke poli bedah RSUD Tjitrowardjojo dengan keluhan benjolan merah
dan agak mengeras dibawah puting payudara kiri. Pasien mengeluhkan benjolan di
payudara kiri terjadi dimulai sejak +1 tahun makin lama makin besar dan kadang
terasa nyeri.
 Kesadaran : compos mentis , E3V5M6
 Vital sign : tekanan darah : 161/111 mmHg
RR : 16x/menit
Nadi : 80x /menit
Suhu : 360C
 Kepala : pupil isokor, SI (-/-)
 Leher : dalam batas normal
 Thorax : dalam batas normal
 Abdomen : dalam batas normal
 Regio payudara kiri : benjolan (+), retraksi puting (-), puting bernanah (-), berkerut
seperti jeruk (+) dibawah puting payudara kiri, eritema (+) dibawah puting payudara
kiri menonjol ke permukaan kulit, edema (-), ulcer (-).

Diagnosis kerja :
Tumor Payudara Kiri Curiga Ganas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah (Tanggal 2 JAnuari 2020)
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HB 12,5 gr/dL 11,7 – 15,5
AL (Angka Leukosit) 6,7 ribu/ul 3,6 – 11,0
HMT (Hematokrit) 37 % 35-47
AE (Angka Eritrosit) 5,2 juta/ul 3,80 – 5,20
AT (Angka Trombosit) 274 ribu/ul 150-400
MCV 72 L fL 80 – 100
MCH 24 L pg 26 – 34
MCHC 33 gr/dL 32 – 36
DIFFERENTIAL COUNT
Neutrofil 67,6 % 50 – 70
Limfosit 24,8 L % 25 – 40
Monosit 4,7 % 2–8
Eosinofil 2,4 % 2.00 – 4.00
Basofil 0,50 % 0–1
Golongan Darah B Rh (D) Positive
Kimia klinik
Gula Darah sewaktu 130 H mg/dL 74 – 106
Sero Imunologi
HbsAg Negative
PT
PT Test 14,3 sec < 16
PT Kontrol 14,9 sec
APTT
APTT Test 25,7 sec 25-35
APTT Kontrol 28,7 sec
Keterangan Klinis Tumor Payudara Sinistra Curiga Ganas
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah (Tanggal 3 JAnuari 2020)

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HB 11,7 gr/dL 11,7 – 15,5
AL (Angka Leukosit) 10,2 ribu/ul 3,6 – 11,0
HMT (Hematokrit) 35 % 35-47
AE (Angka Eritrosit) 4,9 juta/ul 3,80 – 5,20
AT (Angka Trombosit) 266 ribu/ul 150-400
MCV 72 L fL 80 – 100
MCH 24 L pg 26 – 34
MCHC 33 gr/dL 32 – 36
DIFFERENTIAL COUNT
Neutrofil 73,2 H % 50 – 70
Limfosit 19,5 L % 25 – 40
Monosit 5,4 % 2–8
Eosinofil 1,6 L % 2.00 – 4.00
Basofil 0,30 % 0–1
Keterangan Klinis Post Masektomy
Hasil pemeriksaan Radiologi

Hasil :
 Corakan bronchovasculer normal, tak tampak lesi retikulonoduler
 Sinus costophrenicus lancip
 Kedua diafragma licin, tak mendatar
 Cor, CTR > 0,50
 Sistema tulang yang tervisualisasi intak, tak tampak lesi litik maupun sklerotik
Kesan :
 Pulmo tak tampak kelainan
 Cardiomegaly
 Tak tampak pulmonal maupun skeletal metastasis

Penatalaksanaan
a). Operatif : (03/01/2020) OP Mastektomy dan Diseksi Aksila
b). Farmakoterapi : (3/01/2020-6/01/2020)
Injeksi Ceftriaxone 1gr /12 jam
Injeksi Ketorolac 30mg /8jam
Injeksi Asam tranexamat 500mg /8jam
Injeksi Ranitidine 1gr/12jam
Infus Futrolit 20 tpm

c). Farmakoterapi : 06/01/2020 BLPL

Cefixime tab 100mg/12jam per oral X
Lapistan tab 500mg/8jam per oral XV
Ranitidine tab 150mg/12jam per oral X
Kalnex tab 500mg/8jam per oral XV
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Dalam ilmu kesehatan, benjolan tidak normal akibat pertumbuhan sel yang
terjadi secara terus-menerus disebut tumor. Tumor payudara merupakan kelainan
yang sering terjadi dan ditemukan terutama pada perempuan. Tumor payudara
hampir selalu memberi kesan menakutkan bagi perempuan.

Tumor payudara ada yang bersifat jinak adapula yang bersifat ganas. Tumor
ganas inilah yang disebut kanker. Kanker payudara memiliki sifat khas, yaitu terdiri
dari sel-sel ganas yang dapat menyebar ke bagian tubuh yang lain. Penyebaran ini
disebut metastasis dan dapat terjadi melalui pembuluh darah maupun kelenjar getah
bening (Diananda, 2009).

B. Anatomi

Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6, batas medial sternum sedang
lateral sampai ke linea axillaris anterior. Jaringan payudara meluas dari clavicula di
garis tengahnya sampai costa 8 ke linea axillaris posterior, yang dikenal sebagai
daerah Disseksi mastektomi radikal. Sebagai tambahan axillary tail (Spence tail)
meluas dari tepi atas dan luar supero-lateral menutup m. pectoralis mayor.
Lymphonodi axilla erat hubungannya dengan axillary tail tersebut.

Payudara terdiri dari komponen muskulokutis dan lemak. Payudara

menempati bagian tubuh antara iga ke-3 sampai iga ke-7 serta terbentang dari linea
parasternalis sampai linea aksilaris anterior atau media. Bagian mesenkima payudara
terutama menempati fascia pectoralis dan musculus serratus anterior. Pada umumnya
jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan ruang aksila yang sering dikenal
sebagai axillary tail of Spence. Antara fascia superfisialis dan profundus ( fascia
pektoralis ) terdapat ruang submamaria yang kaya akan kelenjar limfe. Pada bagian
profunda areola mamma terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat duktus
lactiferus yang melebar membentuk sinus. Di dalam sinus ini ASI disimpan.
Ligamentum suspensorium dari Cooper membentuk septa fibrosa yang kuat yang
menyokong parenkim payudara dan terbentang dari fascia pektoralis profunda ke
 lapisan fascia superfisialis di dalam dermis. Invasi kanker payudara ke ligamentum
tersebut menimbulkan kontraksi yang menyebabkan gambaran retraksi pada papilla
mamma. Sedangkan peau d’orange merupakan akibat sekunder dari obstruksi
kelenjar limfe.

Payudara diperdarahi oleh cabang :

a. mammaria interna  mendarahi tepi medial

a. thorakalis lateralis(mamaria eksterna)  mendarahi bagian lateral

a. thorako-akromialis  mendarahi bagian dalam

a. thorako-dorsalis  mendarahi m. Latissimus dorsi & m.seratus magnus

Sistem pembuluh vena meliputi v. interkostalis dari spasium interkostal

kedua sampai keenam untuk memasuki v. vertebralis di posterior. Vena interkostalis
juga bisa memasuki v. azygos yang bermuara ke dalam v. cava superior. V. aksilaris
menerima darah dari bagian superior dan lateral payudara. Aliran vena mengikuti
sistem arteri (Skandalakis et al, 1995 ; Sabiston , 1995).

C. Faktor Risiko
Belum dapat dipastikan apa penyebab terjadinya tumor payudara. Namun, ada
beberapa factor risiko yang telah diidentifikasi, yaitu :
1). Faktor Usia
Faktor usia yang paling berperan dalam menimbulkan kanker
payudara. Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker
payudara akan meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif
ditemukan pada perempuan berusia dibawah 45 tahun. Dua dari tiga
keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun.
2). Faktor Genetik dan Riwayat Keluarga
Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi
genetik. Berdasarkan penelitian, mutasi germ-line pada gen BRCA1 dan
BRCA2 pada kromosom 17 dan 13 ditetapkan sebagai gen predisposisi
kanker payudara. Gen BRCA1 terutama menimbulkan kanker payudara
dengan ER (-). BRCA2 juga banyak ditemukan pada kanker payudara laki-
laki.
Mutasi pada gen CHEK2 meningkatkan risiko kanker payudara
hingga dua kali lipat. Pada perempuan yang mengalami mutase CHEK2
 dan beberapa keluarganya menderita keganasan payudara, risiko wanita
tersebut untuk terkena kanker payudara jauh lebih meningkat lagi. Mutasi
pada gen supresor tumor p53 juga meningkatkan risiko terkena kanker
payudara.
3). Reproduksi dan Hormonal
Usia menarche yang lebih dini yakni dibawah 12 tahun,
meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia
menopause yang lebih lambat yakni diatas 55 tahun, meningkatkan risiko
kanker payudara sebanyak 2 kali.
Perempuan yang melahirkan bayi aterm, untuk pertama kali dan
hidup, pada usia diatas 35 tahun, mempunyai risiko tertinggi terkena kanker
payudara. Selain itu, penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen juga turut
meningkatkan risiko; penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan risiko
sebesar 1,24 kali; penggunaan terapi sulih hormone pascamenopause
meningkatlan risiko sebesar 1,35 kali bila digunakan lebih dari 10 tahun; dan
pada penggunaan estrogen penguat kandungan selama kehamilan
meningkatkan risiko sebesar 2 kali lipat, sebaliknya, jika menyusui bayi
dapat menurunkan risiko terutama jika masa menyusui dilakukan selama 27-
52 minggu. Penurunan risiko ini diperkirakan karena masa menyusui
mengurangi masa menstruasi perempuan.
4). Gaya Hidup
Berat badan. Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan
risiko; sebaliknya obesitas pramenopause justru menurunkan risiko. Hal ini
disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormone
endogen.
Aktivitas fisik. Olahraga selama 4 jam tiap minggu menurunkan
risiko sebesar 30%. Olahraga rutin pascamenopause menurunkan risiko
sebesar 30-40%. Dianjurkan olahraga selama 45-60 menit tiap harinya.
Merokok. Merokok terbuukti meningkatkan risiko.
Alkohol. Lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi
alcohol secara berlebihan meningkatkan risiko. Alkohol emningkatkan
kadar estrogen endogen sehingga memengaruhi responsivitas terhadap
hormon.
5). Lingkungan
Perempuan yang semasa kecilnya atau dewasa mudanya pernah
menjalani terapi sinar pada daerah dada, berisiko menderita secara
signifikan.
 Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja juga
berisiko menginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat kimia
tersebut adalah pestisida atau DDT yang sering kali mencemari bahan
makanan sehari hari.

D. Patologi
Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya
berkaitan dengan satu mutase tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor.
Terdapat dua jenis sel utama pada kanker payudara orang dewasa yaitu sel mioepitel
dan sel sekretorik lumen.
Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam
perjalanan menuju keganasan. Terjadi hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel
epitel poliklonal yang tersebar tidak rata, yang pola kromatin dan bentuk intinya
saling tumpeng tindih, dan lumen duktus tidak teratur; semua itu sering menjadi
tanda awal keganasan. Sel-sel tersebut relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas
selnya tidak jelas dan secara sitologi jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia
atipik (klonal) yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak
tumpeng tindih, serta lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko
kanker payudara.
Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in
situ, baik karsinoma duktal maupun lobuler. Pada karsinoma in situ, terjadi
proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologi sesuai dengan keganasan, tetapi
proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membrane basal.
Karsinoma in situ lobuler biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara
(bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan.
Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat
mengalami kalsifikasi sehingga memberikan penampilan yang beragam.
Setelah sel-sel tumor menembus membrane basal dan menginvasi stroma, tumor
tumbuh menjadi invasif, sehingga menimbulkan metastasis.

E. Klasifikasi
1. Klasifikasi Histopatologis Kanker Payudara
Karsinoma Duktal Invasif
Karsinoma duktal invasif merupakan bentuk keganasan payudara paling sering
ditemukan. Metastasis makro maupun mikroskopik ke kelenjar getah bening
aksila terjadi pada 60% kasus. Keganasan ini paling sering dijumpai pada
wanita perimenopause dan pascamenopause, pada usia decade kelima dan
keenam, sebagai massa tunggal yang padat.
KARSINOMA MEDULER. Karsinoma Meduler kerap merupakan keganasan
payudara yang dikaitkan dengan BRCA1 (1,9% pada kasus kanker payudara
BRCA). Pada pemeriksaan fisik, karsinoma jenis ini biasanya berukuran besar
dan terletak jauh di dalam payudara. Kanker ini teraba lunak dan bersifat
hemoragik. Pembesaran cepat ukuran tumor mungkin berasal dari nekrosis dan
perdarahan dalam massa tumor. Sekitar 50% karsinoma meduler berkaitan
dengan Karsinoma Duktal Invasif pada tepi tumornya. Hanya 10% sel
karsinoma meduler payudara yang memiliki reseptor hormone. Penderita
karsinoma meduler memiliki angka harapan hidup 5 tahun yang lebih baik
dibanding penderita kanker duktal invasif atau kanker lobular invasif.
KARSINOMA MUSINOSUS. Karsinoma Musinosus yang disebut juga
karsinoma koloid, merupakan jenis kanker payudara yang biasanya timbul pada
orang lanjut usia berupa massa yang cukup besar. Tumor ini berupa kumpulan
musin ektraseluler yang didalamnya terdapat sel kanker grade rendah. Kadang
terjadi fibrosis dalam massa tumor sehingga tumor teraba sebagai massa yang
agak kenyal. Sekitar 66% tumor ini memiliki reseptor hormon. Metastasis ke
kelnjar getah bening terjadi pada 33% kasus dan rata-rata harapan hidup 5 dan
10 tahunnya sebesar 73% dan 59%.
KARSINOMA PAPILER. Karsinoma papiler merupakan kanker payudara yang
biasanya muncul pada wanita usia 70 tahunan dan banyak dijumpai pada wanita
non-kaukasia. Karsinoma papiler biasanya kecil dan diameternya tidak lebih
dari 3 cm. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila jarang terjadi. Angka
harapan hidup 5 tahun dan 10 tahun penderita karsinoma papiler payudara
setara dengan karsinoma tubuler dan musinosus.

Karsinoma Lobuler Invasif

Karsinoma lobuler invasif yang berasal dari epitel lobus payudara ini
merupakan 10% dari seluruh keganasan payudara. Gambaran histopatologinya
berupa sel kecil dengan nucleus yang bulat, nucleolus yang tidak jelas dan
sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus mengkonfirmasi adanya musin
intrasitoplasma yang menggantikan nucleus (signet ring cell carcinoma).
Gambaran klinis karsinoma lobuler invasif bervariasi mulai dari asimtomatik
hingga berupa massa tumor yang bersifat multifocal, multisentrik dan bilateral.
Karena pertumbuhannya yang ganas, dan gambaran mamografinya sering
 menunjukkan lesi tumor yang lebih kecil dari yang sebenarnya, karsinoma
lobuler invasif kadang sulit dideteksi.
KARSINOMA TUBULER. Karsinoma tubuler ditemukan pada 20% wanita
yang menjalani skrining mamografi pada periode perimenopause dan awal
pascamenopause. Pada 10% penderita karsinoma tubuler atau kribiformis
invasif, jenis kanker payudara yang berkerabat dekat dengan karsinoma tubuler,
ditemukan metastasis aksila yang biasanya terbatas di kelenjar getah bening
paling bawah (level I); namun, adanya metastasis padda level II dan III tidak
memperburuk angka harapan hidup. Metastasis jauh jarang terjadi pada
metastasis ini.
Penyakit Paget
Penyakit Paget pada puting susu adalah erupsi ekzematosa kronik yang
berkembang menjadi ulkus basah. Penyakit Paget berkaitan erat dengan
Karsinoma Duktal Invasif ekstensif yang menjadi keganasan yang invasif.
Biopsi jaringan puting akan menunjukkan populasi sel Karsinoma Duktal
Invasif yang seragam dan adanya sel Paget yaitu sel besar, pucat, dan bervakuol
pada lapisan Malphigi di kulitnya. Terapi bedah untuk penyakit Paget adalah
lumpektomi dengan mengikutkan kompleks puting-areola, mastektomi simple,
atau mastektomi radikal modifikasi, bergantung pada luasnya penyebaran
kanker invasif tersebut.

2. Klasifikasi Stadium
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM
American Joint Committee on Cancer (AJCC, 2010) untuk Kanker Payudara,
dijabarkan sebagai berikut :
TUMOR PRIMER

Tx Tumor primer tidak bisa diperiksa

T0 Tumor primer tidak terbukti

Tis Karsinoma in situ

DCIS duktal carcinoma in situ

LCIS lobular carcinoma in situ

Paget’s Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor

T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar

T1mic Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi terbesar

T1a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada dimensi
terbesar

T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi
terbesar

T1c Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi
terbesar

T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm padadimensi terbesar

T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar

T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada /

kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis

T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau
satellite skin nodules pada payudara yang sama

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Inflammatory carcinoma

KELENJAR GETAH BENING (KGB) REGIONAL (N)

Nx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)

N0 Tak ada metastasis KGB regional

N1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang masih dapat
digerakkan

pN1mi Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm

pN1a 1-3 KGB aksila

pN1b KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node
biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis

pN1c T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna denganmetastasis mikro
melalui sentinel node biopsy tetapi tidakterlihat secara klinis
N2 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau
KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat
metastasis KGB aksila secara klinis.

N2a Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain
(matted) atau terfiksir pada struktur lain

pN2a 4-9 KGB aksila

N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara
klinis* dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.

pN2b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB aksila

N3 Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB mamaria interna yang
terdekteksi secara klinis* dan jika terdapat metastasis KGB aksila
secara klinis; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna

N3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral

pN3a > 10 KGB aksila atau infraklavikula

N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila

pN3b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila atau
>3 KGB aksila dan mamaria interna dengan metastasis mikro melalui
sentinel node biopsy namun tidak terlihat secara klinis

N3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral

pN3c KGB supraklavikula *Terdeteksi secara klinis maksudnya terdeteksi

pada pemeriksaan imaging (tidak termasuk lymphoscintigraphy) atau
pada pemeriksaan fisis atau terlihat jelas pada pemeriksaan patologis

METASTASIS JAUH (M)

Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai

M0 Tak ada metastasis jauh

M1 Terdapat Metastasis jauh

 PENGELOMPOKKAN STADIUM

Stadium T N M

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium 1A T1 N0 M0

Stadium 1B T0 N1mic M0

T1 N1mic M0

Stadium 2A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium 2B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium 3A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1-N2 M0

Stadium 3B T4 N1-N2 M0

Stadium 3C Semua T N3 M0

Stadium 4 Semua T Semua N M1

ANGKA KETAHANAN HIDUP BERDASARKAN STADIUM KLINIS

Stadium Angka ketahanan hidup 5 th ( % )

I 90

II 70
 III 40

IV 10

F. Diagnosis
1. Anamnesis

Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.

Uraian lebih lanjut tentang keluhan utama yang dapat berupa massa di payudara
yang berbatas tegas atau tidak, lama keluhan terjadi, adanya rasa nyeri, adanya
retraksi kulit atau papilla, adanya discharge keluar dari papilla, adanya eczema
pada papilla, adanya inflamasi, adanya ulserasi sampai dengan pembengkakan
kelenjar limfe.

Ditanyakan pula riwayat penggunaan obat kontrasepsi oral beserta

lamanya, riwayat operasi payudara sebelumnya, serta riwayat keluarga.

2. Pemeriksaan Fisik

a) Inspeksi
Ada 4 cara :
 Pasien duduk /berdiri di depan pemeriksa  bandingkan payudara
kanan dan kiri, kontur & retraksi kulit, papilla dan areola apakah normal.
 Pasien disuruh menaikkan lengan  bila ada benjolan akan nampak.
 Pasien menempatkan tangan pada pinggulnya dan menekan  Membuat
m.pectoralis kontraksi, benjolan yang melekat pada musculus akan
terlihat.

 Pasien membungkukkan badan kedepan, tangan memegang tangan

pemeriksa  retraksi kulit pada daerah atas akan nampak.

b) Palpasi
Periksa payudara yang normal kemudian payudara yang lain, bila ada
benjolan  tentukan ukuran, bentuk, konsistensi dan mungkin fiksasi pada
kulit atau lapisan dibawahnya. Retraksi kulit (dimpling) periksa secara
bimanual), Periksa daerah axilla atas dan bawah, supraclavicula
kemungkinan ada metastase limphonodi.
3. Pemeriksaan Penunjang
 Adanya perbedaan mendasar dalam penanganan tumor payudara jinak dan
ganas mengisyaratkan pentingnya diagnosis yang akurat untuk menentukan
terapi definitif secara tepat. Untuk meningkatkan akurasi diagnostik beberapa
peneliti telah merekomendasikan kombinasi tiga modalitas diagnostik yang
dikenal dengan metode TRIPEL diagnostik yang terdiri dari pemeriksaan :
a) Klinis
b) Mamografi
c) USG+FNAB
Pemeriksaan tripel diagnostik akan memberikan hasil yang sesuai
(concordant) atau tidak sesuai ( inconcordant ). Concordant (-) apabila ketiga
perangkat diagnostik itu memberikan hasil negatif yang berarti tumor payudara
jinak. Sedangkan concordant (+) apabila hasil ketiga pemeriksaan adalah positif
yang berarti kanker payudara.
Donegan ( 1992 ) dan Steinberg ( 1996 ) mengatakan bahwa hasil
pemeriksaan tripel diagnostik yang concordant memungkinkan untuk
menentukan terapi definitif langsung tanpa dianjurkan untuk biopsi terbuka.
Sedangkan yang inconcordant perlu dilakukan pemeriksaan potong beku
sebelum dilakukan tindakan definitif.
Jatmiko dan Aryandono ( 2001 ) meneliti mengenai pemeriksaan tripel
diagnostik yang tidak sesuai ( inconcordant ) dibandingkan dengan hasil
pemeriksaan histopatologi pada pasien kanker payudara. Hasil penelitian
tersebut menyimpulkan apabila yang sesuai adalah pemeriksaan mamografi dan
FNAB sedangkan klinis tidak sesuai, maka sensitifitasnya 96,55%, spesifitas
100% dan akurasi 98,53%. Sedangkan apabila yang sesuai adalah pemeriksaan
klinis dan FNAB, nilai sensitifitas 93,75%, spesifitas 100% dan akurasi 97,10%.
Dengan melihat nilai sensitifitas dan spesifitas dari pemeriksaan klinis dan
FNAB tersebut, maka peneliti diatas merekomendasikan tindakan definitif bisa
dilakukan hanya berdasarkan kesesuaian pemeriksaan klinis dan FNAB saja
apabila tidak ada fasilitas untuk pemeriksaan mamografi dan potong beku (
frozen section ).
i. Mammography
Adalah cara yg terpilih untuk deteksi ca payudara, baik pada
penderita yg klinik dicurigai ca payudara ataupun pasien dgn tumor kecil
non-palpable ca payudara (occult lession).
Indikasi mammogrphy adalah:
 Klinik curiga kanker payudara dan mengesampingkan Ca
mamae kontra-lateral
  Follow up post mastektomi  deteksi second primary di
payudara lain
 Post tindakan Breast conserving deteksi dari suatu rekurensi /
second primary
Program sreening

Skrining mammografi adalah pemeriksaan x-ray pada payudara

seorang wanita yang tidak ada keluhan/gejala kanker payudara,
target skrining adalah untuk mendeteksi adanya kanker payudara
dimana massa masih kecil untuk bisa diraba untuk pasien sendiri
maupun oleh seorang dokter. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa deteksi adanya kanker payudara yang masih dalam stadium awal
misal pada Duktal Carsinoma In Situ (DCIS) maka keberhasilan terapi
mencapai 100%. The National Cancer Institut di Amerika
merekomendasikan bahwa wanita-wanita mulai menerima skrining
mammografi pada usia 40 th setiap 1 – 2 th sekali dan usia > 50th
setiap tahun sekali. Pemeriksaan skrining mammografi juga
dianjurkan wanita < 40 th kelompok resiko tinggi (riwayat keluarga
positif atau terdapatnya gen mutasi BRCA positif).

Skrining mammografi dilaksanakan dengan menggunakan sinar x

dari dua proyeksi untuk setiap payudara yaitu : CC (Cranio Caudal
view) dan MLO (Medio Lateral Oblique view) untuk diagnostik
ditambah dengan LM (Latero Medial view), ML (Medio Lateral View)
atau tangentsial view sesuai keperluan. Kanker payudara mungkin
tidak terdiagnosis (non visualised) pada skrining mammografi
apabila : kanker kecil ukuran, letak diarea yang tidak mudah dijangkau
image mammografi (di axilla atau di daerah bawah lengan) atau kanker
tertutup oleh bayangan lain

Program skrining mammografi untuk kanker payudara masih

kontroversial dimana terdapat bervariasi kebijakan nasional yang
berbeda dibeberapa negara. Mammografi adalah aman dan dapat
mendeteksi kanker 1 – 2 th sebelum seorang dokter dapat meraba
adanya benjolan. Deteksi awal / dini kanker payudara memegang
peranan penting dalam menurunkan mortality rate dan memperbaiki
 prognosis pasien kanker payudara. Walaupun mammografi masih
sebagai pegangan standar dalam skrining dan diagnosis kanker
payudara tetapi masih belum dapat membedakan penyakit jinak
dari keganasan payudara dan kurang akurat bagi pasien-pasien
dengan payudara yang padat.

The American Medical Assosiation (AMA), the American College

of Radiology (ACR) dan American Cancer Society (ACS)
merekomendasikan pemeriksaan skrining mammografi pada wanita-
wanita diatas > 40 th dan mengajurkan CBE (Clinical Breast
Examination) dan BSE (Breast Self Eamination) Disamping
mammografi skrining dianjurkan juga dilaksanakan BSE dan CBE
untuk usaha deteksi dini kanker payudara.

Mammographs dari wanita < 45 th sering sukar untuk interpretasi

sebab dari densitas jar kelenjar payudara, tetapi pada wanita
postmenopause kebanyakan lebih mudah interpretasinya, sebab karena
regresi jaringan kelenjar. Karena itu mammography dapat digunakan
sebagai suatu metoda deteksi dari suatu populasi program screening
untuk wanita menopausal.

Gambaran Mamographs abnormal :

 Tumor dengan batas tidak tegas dan meluas (spiculae)

 Mikrocalsifikasi ( carsinoma intraduktal)
 Penebalan kulit / papila
Hati-hati: suatu mammograph yg tidak memperlihatkan abnormalitas,
bukan garansi bahwa tidak ada ca payudara. Apabila ada suatu (bahkan
kecil) kecurigaan klinik ca payudara harus selalu diikuti pemeriksaan
histopatologi.

ii. USG / FNAB

 Menentukan tumor jenis Cyste atau Solid
 Menetapkan kelainan palpabel mungkin dengan mammografi kurang
jelas /occult
  FNAB Lebih baik dikerjakan setelah mamografi, untuk menghindari
kemungkinan perdarahan yang mempersulit penilaian
iii. Biopsi Terbuka / Vriescoupe  Dikerjakan bila :
 Mamograph (+) & FNA (-)
 Mamograph (-) & klinik (+)
G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan Stadium TNM, umur pasien, status

menopause dan keadaan umum pasien.

Macam Terapi :

 Terapi Utama
 Terapi komplikasi  nyeri, perdarahan, odema lengan, ulkus
 Terapi adjuvant atau neoadjuvant  stadium I, II, III
 Terapi bantuan  vitamin
 Terapi sekunder  penyakit yang menyertai
Ada 3 tujuan terapi :

1. Kuratif  menyembuhkan penderita.

2. Paliatif  meringankan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup.

3. Terminal  supaya penderita meninggal dengan tenang dan damai.

Cara Terapi :

A. Kuratif  stadium 0, I, II, IIIa

1) Radical Mastectomy (Halsted, 1894)

Jaringan payudara, kulit, papilla, kedua m.pectoralis serta semua lnn

axilla diangkat en block.

2) Modified Radical Mastectomy

 Jaringan payudara, kulit, papilla serta semua lnn axilla diangkat.

 m. pectoralis mayor dipertahankan  Patey (1948)

 m.pectoralis mayor & minor dipertahankan  (Auchinclos(1963) &

Madden(1965)

3) Mastectomi Total / Simple  Jaringan payudara, kulit serta papilla

diangkat

4) Operasi Supra Radikal

 Mastektomi radikal disertai diseksi mammaria interna

 Mastectomi radikal en bloc dengan amputasi scapula-bahu

 Mastektomi radikal disertai diseksi mammaria intera en bloc dengan

reseksi dinding dada

 Mastektomi radikal disertai diseksi supraclavicula, mammaria interna

dan mediastinum anterior

5) BCT

Syarat dilakukannya Breast Concerving Treatment :

 Keinginan penderita setelah dilakukan informed concern

 Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

 Tumor tidak sentral

 Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik

untuk kosmetik pasca BCS

 Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda

keganasan lain yang difus ( luas )

 Tumor tidak multiple

 Belum pernah radiasi di dada

  Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen

 Terdapat sarana radioterapi

 Massa tumor < 2 cm

Mastectomy >< BCT

Keuntungan dari BCT lebih banyak pada esthetic pasien dgn tumor
kecil dibanding ukuran payudara.

Kerugian BCT lebih time-consuming sebab untuk radiotherapy, setelah

operasi. Lebih menjadi sukar untuk pasien yg ada indikasi khemotherapi.

Kerugian mastectomy adalah mutilasi. Keuntungannya tidak time-

consuming terapi radiasi diperlukan.

Pemilihan antara BCT >< mastectomy, faktor pasien berperan penting

Histopathologis carcinoma payudara lobular ada dilema. Carcinoma lobular
payudara (< 10% dari semua carcinoma payudara invasif terjadi kadang
multifocal di kedua payudara.

Kriteria operabel menurut HERRINGTON (Mayo Clinic)

 Tumor primer terbatas pada mamma

 Metastase terbatas pada axilla

Kriteria Inoperabel untuk operasi kuratif maupun paliatif, untuk

Mastektomi simple atau radikal :

 Tumor melekat pada dinding dada

 Infiltrasi kulit atau satelite nodule yang luas sampai diluar daerah
payudara

 Odema lengan

 Mastitis karsinomatosa
 Kriteria Inoperabel dari HAAGENSEN

Untuk operasi mastektomi radikal dengan tujuan kuratif.. Bila terdapat

salah satu dari kriteria dianggap inoperabel.

1. Odema luas dikulit mama, > 1/3 kulit mamma diatas tumor

2. Satelite nodule pada kulit diatas tumor

3. Karsinoma Inflamatoir

4. Nodus parasternal, menunjukkan metastase KGB mammaria interna

5. Metastase KGB supraclavicula

6. Odema lengan

7. Metastase jauh

8. Terdapat 2 atau lebih dari 5 Gave Sign/tanda kematian :

 Ulcerasi kulit

 Odema kurang 1/3 kulit mamma

 Tumor melekat pada dinding dada

 KGB axilla melekat pada kulit atau struktur lain

 KGB axilla besar > 2,5 cm

B. Paliatif  stadium IIIb & IV

Karsinoma payudara yang telah bermetastase merupakan suatu panyakit

yang tidak dapat disembuhkan. Terapi paliatif bertujuan mengurangi keluhan
dan memperbaiki kualitas hidup.

Macamnya :

 Hormonal / kemoterapi  pada pra-operasi untuk memperkecil

tumor
  Radioterapi lokoregional  kontrol metastase jauh, dosis 50 Gy
 Pembedahan paliatif  mempertahankan payudara

HORMONTERAPI
Pertumbuhan payudara dipengaruhi oleh hormon estrogen, progesteron,
prolaktin, pertumbuhan (somatotrophin) serta corticotrophin). Hormonterapi
diberikan pada penderita resptor hormon positif yaitu Reseptor Estrogen(+)
dan Reseptor Progesteron(+).
Hormonterapi merupakan terapi sitemik sebagai terapi utama /
adjuvant, diberikan pada stadium IV pre dan perimenopause/pasca
menopause yang mempunyai reseptor hormon (+).
Hormon terapi diberikan secara :
 Ablasi sumber hormon  ovariectomi, adrenelektomi/
hypofisektomi
 Pemberian hormon  androgen(testosteron), Progesteron, Estrogen
(diethylbesterol)
 Pemberian antihormon  mis: ovariectomi diganti Tamoxifen

KEMOTERAPI
Terapi Utama : Kanker mamma stadium IV yang ER (-)
Terapi Adjuvant : bertujuan membunuh mikrometastase pasca bedah
 Neo-adjuvant  pra bedah
 Adjuvant  pasca bedah

Macam kerja kemoterapi :

 Alkylator : Cyclophosphamide (Endoxan)

 Antimetabolit : Fourouracil, Methotrexate

 Antibiotika : Adrimycin (Doxorubicine), Mitomycin C

 Alkaloid : Vincristine, Vinblastine, Taxol

Komplikasi Terapi Kemoterapi :

  Myelodepresi : lekopenia, tromboditopenia
 Kardiovaskuler : shock, arithmia
 Pencernaan : mual, muntah, diare
 Kulit : alopecia, dermatitis
 Toksisits hati : kenaikan SGOT/SGPT
 Toksisitas ginjal : kenaikan BUN, creatinin, hematuria
 Syaraf : nyeri, gangguan kesadaran

RADIOTERAPI
Teleterapi yang digunakan adalah Aparatus sinar X, Radioisotop
(cecium, cobal). Radoiterapi dipakai sebagi terapi kuratif maupun paliatif.
Umumnya diberikan pada prae atau pasca bedah. Dosis kuratif 5000-6000
rads sedang untuk paliatif 50-75% dosis kuratif.
Tujuan :
 Memperkecil masa tumor
 Menghambat infiltrasi tumor
 Mempercepat penyembuhan ulkus
 Mengurangi reaksi inflamasi jaringan tumor dan sekitarnya
----------------  dengan radioterapi harapannya :
Tumor inoperabel menjadi operabel /menghilang
Ulkus, destruksi tulang menyembuh
Nyeri berkurang

Komplikasi terapi radioterapi :

 Dermatitis  kortikosteroid
 Nekrosis kulit  nekrotomi
 Nyeri
 Gangguan gerakan lengan  fisioterapi
C. Terminal  dilakukan menjelang akhir hidup penderita.

H. Komplikasi Lanjutan dan Komplikasi Pasca Bedah

 Reduksi payudara dapat menimbulkan berbagai komplikasi yaitu posisi areola
yang asimetris, bentuk mamae tidak baik (Berbentuk kotak, amorfus/ireguler),
hilangnya fungsi laktasi, dan berubahnya warna kompleks areola jika terjadi
komplikasi gangguan vaskuler sehingga kompleks areola harus diperbaiki dengan
grafting papilla.
I. Prognosis
Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus kgb (-) dan (+) adalah masing-masing
80% dan 59%, survival 5 tahun untuk stadium 0-1, 2, dan 3 adalah masing-masing
92%, 73%, dan 47%.
Sedangkan pada non-operable, survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam
batas 20%.
 Daftar pustaka

1. De Jong, dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 4. Jakarta : EGC

2. Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Panduan Penatalaksanaan Kanker

Payudara. Kemenkes RI, Jakarta.http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf

3. https://www.slideshare.net/fera16/makalah-26419226

4. RD Collection 2002

5. https://www.breastcancer.org/symptoms/types/medullary

6. https://www.breastcancer.org/symptoms/types/mucinous