PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Jalan Pejanggik Nomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara
Barat, Resor Lombok Barat melalui suratnya tanggal 28 Januari 2014, Nomor surat: B/ 06/ I/
2014/Lantas. yang ditanda tangani oleh I Nyoman Gel Gel, pangkat Kepala Kepolisian Resort
Lobar yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban atas nama ……., usia 21
tahun, jenis kelamin perempuan , pekerjaan : pelajar, alamat : Praya , Lombok Tengah yang
diduga merupakan korban pemerkosaan, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF,
M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, dokter spesialis forensik yang bekerja di Rumah Sakit
Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa benar pada tanggal 5 Februari 2014
pukul 21.00 Waktu Indonesia Bagian Tengah, Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara
Barat telah merawat pasien seperti dimaksud dalam Surat Permintaan Visum dari penyidik
tersebut di atas. Diagnosis pasien tersebut adalah …………………

HASIL PEMERIKSAAN
1. Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan medis dengan korban yang tertuang dalam
rekam medis, korban dengan nomor rekam medis ….. diduga mengalami tindakan
pemerkosaan pada rabu tanggal lima bulan Februari tahun dua ribu empat belas. Korban
datang ke rumah sakit dalam keadaan sadar dengan ditemani oleh orang tua dan penyidik.
Dari pengakuan korban, pada senin tanggal lima februari dua ribu empat belas pada pukul
empat belas waktu indonesia tengah, pelaku telah melakukan tindakan asusila terhadap
korban di gubuk dekat ladang tebu di daerah Sesaot. Awalnya korban diajak pergi untuk
 berekreasi namun korban dibawa ke suatu daerah dekat hutan di sesaot. Pelaku mengajak
pasien untuk bersetubuh, tetapi korban tidak mau. Pelaku tetap memaksa korban, Korban
langsung di bekap dan seluruh pakaian dibuka. Korban sempat berteriak dan melawan
pelaku. Pelaku lalu menggesekkan dan memasukkan kemaluannya ke kemaluan korban.
Menurut pengakuan korban, pelaku mengeluarkan cairan berwarna putih kental setelah
bersetubuh dengan korban. Pelaku juga tidak menggunakan kondom saat bersetubuh dengan
korban. Pelaku merupakan orang yang dikenal oleh korban. Setelah kejadian itu korban
mengeluhkan nyeri pada daerah kemaluan. Korban mengatakan sudah menstruasi sejak
berusia Sembilan belas tahun. Dirinya belum menikah dan tidak pernah melakukan hubungan
seksual sebelumnya. Pada saat pemeriksaan, penampilan korban bersih, sesuai dengan usia,
cara berjalan tidak normal, terlihat gelisah dan sebentar-sebentar menangis, rambut rapi,
pakaian sudah diganti, rapi, tanpa robekan, dan tanpa kancing terputus, sikap selama
pemeriksaan sangat membantu. ---------------------------------------------------------------------------
Tanda kelamin sekunder sudah berkembang-----------------------------------------------------------
2. Pada Korban dilakukan pemeriksaan : -------------------------------------------------------------------

a) Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan
darah seratus sepuluh per delapan puluh, denyut nadi delapan puluh kali per menit,
pernapasan dua puluh kali per menit, suhu ketiak tiga puluh tujuh koma lima derajat
celcius, berat badan empat puluh dua kilogram, tinggi badan seratus lima puluh delapan
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------
b) Pemeriksaan luka: -------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : tidak ditemukan luka ---------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ditemukan luka ----------------------------------------------------------------
c. Dada : Tidak ditemukan luka ----------------------------------------------------------------
d. Perut : tidak ditemukan luka -----------------------------------------------------------------
e. Pinggul: ditemukan satu luka di daerah pinggul bagian belakang-----------------
Ditemukan luka tertutup pada daerah pinggul kiri bawah sebelah pinggir
dekat pinggang kiri. Luka berupa luka lecet, berbentuk tidak teratur, batas tidak
jelas. Berukuran enam sentimeter kali lima sentimeter berwarna merah keunguan
berbintik-bintik merah. Tidak terlihat darah di daerah sekitar luka. Kulit di sekitar
luka bersih. Luka berjarak dua belas sentimeter dari garis tengah tubuh,tidak
 terlihat tebing luka dan jembatan jaringan. Dasar luka berupa kulit ari.Permukaan
luka tertutup oleh cairan (serum) -------------------------------------
f. Anggota gerak atas : ditemukan luka pada lipat siku tangan kanan bagian luar.
Luka berupa luka lecet serut, berbentuk tidak teratur, membujur batas tidak jelas.
Berukuran panjang dua sentimeter kali lebar tiga sentimeter berwarna merah
keunguan berbintik-bintik merah. Tidak terlihat darah di daerah sekitar luka. Kulit
di sekitar luka berwarna merah kebiruan. Permukaan luka tertutup oleh cairan
(serum), dan betadine warna kecoklatan.Dasar luka berupa kulit ari. Tidak terlihat
adanya tebing luka atau jembatan jaringan ------------------------------------------------
g. Anggota Gerak bawah : tidak ditemukan luka --------------------------------------------
c) Pemeriksaan alat kelamin: ----------------------------------------------------------------------------
a. Bagian luar: Tampak warna kemerahan pada bibir vagina luar ,tampak
pembengkakan di bibir vagina bagian luar kanan, tidak ada luka, nyeri pada
perabaan.
b. Bagian Dalam : Tampak kemerahan disertai luka lecet yang berukuran nol koma
lima sentimeter pada bibir vagina dalam kanan, bawah dan atas, Nampak ada
pembengkakan, terdapat luka terbuka tidak teratur arah jam tiga, lima, dan
sepuluh berukuran nol koma lima sentimeter, nyeri pada perabaan -------------------
c. Liang senggama: tidak ada cairan yang keluar dari liang senggama.------------------
d. Pemeriksaan saluran pelepasan: tidak tampak kelainan pada saluran pelepasan. ---
3. Pemeriksaan penunjang
a) Pada korban dilakukan pemeriksaan cairan vagina untuk mendeteksi keberadaan
air mani dari pelaku. Cairan vagina didapatkan ditaruh pada kertas Whatman,
diamkan sampai kering,kemudian disemprot dengan reagensia, Muncul warna
ungu waktu kurang dari tiga puluh detik. Hal ini menandakan pada cairan vagina
korban terdapat zat asam fosfatase yang berasal dari air mani pelaku---------------
b) Pada korban dilakukan pemeriksaan bakteri penyebab penyakit menular seksual
yaitu menentukan adanya kuman Neisseria gonorrhoeae (GO). Cairan dari saluran
genitalia diambil dan dilakukan pewarnaan gram, dan diperiksa dengan
mikroskop. Ditemukan bakteri Neisseria gonorrhoea.---------------------------------
KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang didapatkan dari hasil pemeriksaan terhadap orang tersebut,
maka dapat saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang remaja perempuan berusia dua
puluh satu tahun berat badan empat puluh dua kilogram status gizi baik dalam keadaan
sadar penuh. Pada bibir luar alat kelamin ditemukan kemerahan, bengkak dan nyeri serta
Pada bibir dalam kelamin terdapat luka lecet dan robek tanpa disertai adanya perdarahan
pada peristiwa pada kasus pemerkosaan. Luka tersebut menyebabkan sakit tetapi tidak
menimbulkan halangan atau rintangan dalam melaksanakan beraktifitas sehari-hari.