PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 KOTO ALAM
KECAMATAN PANGKALAN KOTO BARU
Alamat: Jalan Raya Lintas Sumbar-Riau,Jorong Simpang Tiga,Kenagarian Koto Alam,Kode Pos :26272

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 01 KOTO ALAM
NOMOR : 421.2/ 13 /06.SDN 01 KTA/VII-2014

TENTANG
PENUNJUKAN DOKTER KECIL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah dan
memberikan pelayanan kepada warga sekolah dibidang kesehatan perlu
ditetapkan Dokter Kecil di Sekolah Dasar Negeri 01 Koto Alam Tahun
Pelajaran 2014/2015.
b. Bahwa penetapan Dokter Kecil sesuai point a,perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Sekolah

MENGINGAT 1.: 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

2. Nasional
3. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang Pendidikan
Dasar Menengah
4. 3. Undang-undang No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan
4. Undang-undang No 38 Tahun 2014 tentang keperawatan,
pelayanan anak
6. 5. Peraturan pemerintah no 46 tentang Sistim Informasi Kesehatan
MEMPERHATKAN : Hasil keputusan rapat Guru, Kepala Sekolah SD Negeri 01 Koto
Alam,Kecamatan Pangkalan Koto Baru tanggal 15 Juli 2014

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Menunjuk siswa yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini sebagai
Dokter Kecil, SD Negeri 01 Koto Alam
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya siswa yang bersangkutan mendapat
bimbingan dari guru pembimbing, petugas kesehatan dari Puskesmas
Pangkalan bersama Bidan Desa Puskesmas pembantu Koto Alam, yang
bertanggung jawab kepada Kepala Sekolah SD Negeri 01 Koto Alam
: Segala Biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini ,dibiayai
Ketiga dengan dana Bantuan Operasional Sekolah ,partisipasi orang tua dan
sumbangan lain yang tidak mengikat .
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan , dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Demikianlah keputusan ini dikeluarkan untuk dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Koto Alam

Pada Tanggal : 15 Juli 2014
Kepala Sekolah

WARMAN,S.Pd,M.M.Pd
NIP.197005111993031004
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 KOTO ALAM
KECAMATAN PANGKALAN KOTO BARU
Alamat: Jalan Raya Lintas Sumbar-Riau,Jorong Simpang Tiga,Kenagarian Koto Alam,Kode Pos :26272

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 01 KOTO ALAM
NOMOR : 422.1/ 26 /06.SDN 01 KTA/VII-2015

TENTANG
PENUNJUKAN DOKTER KECIL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

MENIMBANG : c. Bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah dan
memberikan pelayanan kepada warga sekolah dibidang kesehatan perlu
ditetapkan Dokter Kecil di Sekolah Dasar Negeri 01 Koto Alam Tahun
Pelajaran 2015/2016.
d. Bahwa penetapan Dokter Kecil sesuai point a,perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Sekolah

MENGINGAT 3.: 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

4. Nasional
3. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang Pendidikan
Dasar Menengah
4. 3. Undang-undang No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan
4. Undang-undang No 38 Tahun 2014 tentang keperawatan,
pelayanan anak
6. 5. Peraturan pemerintah no 46 tentang Sistim Informasi Kesehatan
MEMPERHATKAN : Hasil keputusan rapat Guru, Kepala Sekolah SD Negeri 01 Koto
Alam,Kecamatan Pangkalan Koto Baru tanggal 25 Juli 2015

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Menunjuk siswa yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini sebagai
Dokter Kecil, SD Negeri 01 Koto Alam
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya siswa yang bersangkutan mendapat
bimbingan dari guru pembimbing, petugas kesehatan dari Puskesmas
Pangkalan bersama Bidan Desa Puskesmas pembantu Koto Alam, yang
bertanggung jawab kepada Kepala Sekolah SD Negeri 01 Koto Alam
: Segala Biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini ,dibiayai
Ketiga dengan dana Bantuan Operasional Sekolah ,partisipasi orang tua dan
sumbangan lain yang tidak mengikat .
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan , dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Demikianlah keputusan ini dikeluarkan untuk dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Koto Alam

Pada Tanggal : 25 Juli 2016
Kepala Sekolah

WARMAN,S.Pd,M.M.Pd
NIP.197005111993031004
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 KOTO ALAM
KECAMATAN PANGKALAN KOTO BARU
Alamat: Jalan Raya Lintas Sumbar-Riau,Jorong Simpang Tiga,Kenagarian Koto Alam,Kode Pos :26272

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 01 KOTO ALAM
NOMOR : 422.1/ 23 /06.SDN 01 KTA/VII-2016

TENTANG
PENUNJUKAN DOKTER KECIL
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

MENIMBANG : e. Bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah dan
memberikan pelayanan kepada warga sekolah dibidang kesehatan perlu
ditetapkan Dokter Kecil di Sekolah Dasar Negeri 01 Koto Alam Tahun
Pelajaran 2016/2017.
f. Bahwa penetapan Dokter Kecil sesuai point a,perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Sekolah

MENGINGAT 5.: 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

6. Nasional
3. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang Pendidikan
Dasar Menengah
4. 3. Undang-undang No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan
4. Undang-undang No 38 Tahun 2014 tentang keperawatan,
pelayanan anak
6. 5. Peraturan pemerintah no 46 tentang Sistim Informasi Kesehatan
MEMPERHATKAN : Hasil keputusan rapat Guru, Kepala Sekolah SD Negeri 01 Koto
Alam,Kecamatan Pangkalan Koto Baru tanggal 21 Juli 2016

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Menunjuk siswa yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini sebagai
Dokter Kecil, SD Negeri 01 Koto Alam
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya siswa yang bersangkutan mendapat
bimbingan dari guru pembimbing, petugas kesehatan dari Puskesmas
Pangkalan bersama Bidan Desa Puskesmas pembantu Koto Alam, yang
bertanggung jawab kepada Kepala Sekolah SD Negeri 01 Koto Alam
: Segala Biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini ,dibiayai
Ketiga dengan dana Bantuan Operasional Sekolah ,partisipasi orang tua dan
sumbangan lain yang tidak mengikat .
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan , dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Demikianlah keputusan ini dikeluarkan untuk dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Koto Alam

Pada Tanggal : 21 Juli 2016
Kepala Sekolah

WARMAN,S.Pd,M.M.Pd
NIP.197005111993031004
Lampiran : Keputusan Kepala SD Negeri 01 Koto Alam
Nomor :422.1/13/06SDN 01 KTA/VII-2014
Tanggal : 15 Juli 2014

DOKTER KECIL SDN EGERI 01 KOTO ALAM

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

No Nama Siswa L/P Kelas Ket

1 Nurwahid Fil Qodri L 5
2 Mufadrel Dilovin L 5
3 Andre Andrizal L 5
4 Muhammad Nefil L 5
5 Zalida Fani P 5
6 Athifa Maulia P 5
7 Hana Erman P 5
8 Athiffah P 5
9 Dio Endrabel L 4
10 Athaya Rinaldi L 4
11 Fathur Riziq L 4
12 Naufal Zacky Sophian L 4
13 Rafdi Innaya P 4
14 Silva Salsabila P 4
15 Nazwa Fahrunnisa P 4

Koto Alam,15 Juli 2014

Kepala Sekolah

WARMAN,S.Pd,M.M.Pd

NIP:197005111993031004
Lampiran : Keputusan Kepala SD Negeri 01 Koto Alam
Nomor :422.1/26/06SDN 01 KTA/VII-2015
Tanggal : 25 Juli 2015

DOKTER KECIL SDN EGERI 01 KOTO ALAM

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

No Nama Siswa L/P Kelas Ket

1 Dio Endrabel L 5
2 Athaya Rinaldi L 5
3 Fathur Riziq L 5
4 Naufal Zacky Sophian L 5
5 Rafdi Innaya P 5
6 Silva Salsabila P 5
7 Nazwa Fahrunnisa P 5
8 Meila Ressiana P 5
9 M.Amri Nurikhsan L 4
10 Amarvi Rayhan Maulia L 4
11 Farhan Mizaldi L 4
12 M.Dzafa L 4
13 M.Habib L 4
14 Fauziah Fahmi P 4
15 Afra Fikriani P 4
16 Annisa Azzuhra P 4
17 Maysarah Nurkhaliq P 4

Koto Alam,25 Juli 2015

Kepala Sekolah

WARMAN,S.Pd,M.M.Pd

NIP:197005111993031004
Lampiran : Keputusan Kepala SD Negeri 01 Koto Alam
Nomor :422.1/23/06SDN 01 KTA/VII-2016
Tanggal : 21 Juli 2016

DOKTER KECIL SDN EGERI 01 KOTO ALAM

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

No Nama Siswa L/P Kelas Ket

1 M.Amri Nurikhsan L 5
2 Amarvi Rayhan Maulia L 5
3 Farhan Mizaldi L 5
4 M.Dzafa L 5
5 M.Habib L 5
6 Fauziah Fahmi P 5
7 Afra Fikriani P 5
8 Annisa Azzuhra P 5
9 Maysarah Nurkhaliq P 5
10 Ligiana Putri P 5
11 M.Hanif P 4
12 M.Arifin L 4
13 Muhibbul Tibbri L 4
14 Dedek Tria Patwa L 4
15 Amanda Rizaldi P 4
16 Dhea Safitri P 4
17 Airin Rajatul Ummi P 4
18 Fatur Endrabel L 3
19 Ghufron Kholid L 3
20 Aini Muspita Ayuni P 3

Koto Alam,21 Juli 2016

Kepala Sekolah

WARMAN,S.Pd,M.M.Pd

NIP:197005111993031004
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR: 442/............/PKM Pangkalan/2014

Pada hari ini Senin

Tanggal 14 Juli 2014, yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : H. DADANG SURYANA D, Sip.M.Si,MMKes
NIP : 195805041990031011
Jabatan : Kepala Puskesmas Pangkalan
Alamat Institusi : Jalan Raya Pangkalan No 21/23 Telp. (0262) 521015
Kecamatan Pangkalan Kabupaten Garut.
44175 (kode Pos)
Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU,

2. Nama : SUPRIYATIN, S.Pd.SD

NIP : 196209111983052008
Jabatan : Kepala SDN 01 Koto Alamr 1
Alamat Institusi : Jalan Raya Cilauteureun No 1 Telp. (0262) ...........
Kecamatan Pangkalan Kabupaten Garut.
44175 (kode Pos)
Dalam hal ini bertindak atas nama Penerima Pelayanan Kesehatan, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
pelayanan kesehatan bagi siswa siswi di SDN 01 Koto Alam dengan ketentuan sebagai
berikut:

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Pasal 1

1) Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima

penunjukanPihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa siswi
yang ada di SDN 01 Koto Alam.

2) Sasaran Pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini adalah
siswa siswi kelas I sampai dengan kelas VI SDN 01 Koto Alam , dan terdaftar di
Puskesmas Pangkalan.
3) Jenis Pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua adalah
pelayanan kesehatan Preventif (Pencegahan), Promotif (Pendidikan kesehatan) dan
Kuratif (Pengobatan).

4) Pelayanan kesehatan dimaksud ayat (3) meliputi:

a. Preventif
1. Penjaringan kesehatan untuk siswa siswi kelas I
2. Pemeriksaan berkala untuk siswa siswi kelas II s/d VI
3. Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan Snellen

b. Promotif
1. Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
2. Penyuluhan kesehatan remaja,
3. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
 4. Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut,
5. Penyuluhan gizi,
6. Konsultasi masalah kesehatan remaja,
7. Konsultasi gizi,
8. Konsultasi penyehatan lingkungan,
9. Konsultasi PHBS,
10. Konsultasi masalah penyakit lainnya

c. Kuratif
1. Pengobatan kesehatan umum
2. Pengobatan kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan rujukan.

5) Pelayanan kesehatan yang diberikan seperti tersebut dalam Ayat (4) Pasal ini diberikan
sesuai standar, sehingga siswa siswi SDN 01 Koto Alam mendapat pelayanan kesehatan
yang memadai sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan.

6) Siswa siswi yang sakit karena penyakitnya tidak dapat dilayani oleh fasilitas milik Pihak
Kesatu dan dirujuk ke fasilitas lain, maka biayanya tidak termasuk dalam lingkup
perjanjian ini.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1) Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas
Pangkalan selaku Pihak Kesatu dengan SDN 01 Koto Alam selaku Pihak Kedua,
dalam peningkatan pelayanan kesehatan dan pengembangan sumber daya manusia di
sekolah secara profesional.

2) Tujuan Kerjasama
Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan serta pelaksanaan fungsi
kedua belah pihak untuk mendapatkan manfaat secara timbal balik, meningkatkan serta
membina hubungan kerjasama antara kedua belah pihak.

ORGANISASI DAN TATA KERJA

Pasal 3

1) Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima

penunjukanPihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa siswi
yang ada di SDN 01 Koto Alamr 1.

2) Pihak Kesatu bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada siswa siswi SDN 01 Koto Alam.

TATA LAKSANA PELAYANAN

Pasal 4

1) Waktu pelayanan kesehatan disekolah untuk pelayanan pengobatan dan konsultasi

dilaksanakan setiap hari Senin dalam 2 minggu sekali.

2) Diluar waktu yang disebut dalam Ayat (3) tersebut maka pelayanan pengobatan dan
konsultasi diselenggarakan di Puskesmas Pangkalan.
3) Pengadaan obat untuk pelayanan kesehatan kuratif dilakukan sesuai kebutuhan Pihak
Kesatu sesuai dengan standar puskesmas.

4) Untuk pelayanan pengobatandan konsultasiPihak Kesatumenyiapkan sarana alat-alat

medis dan Pihak Keduamenyiapkan sarana ruang pelayanan pengobatan/konsultasi,
tempat tidur, tempat cuci tangan, timbangan berat badan dan alat pengukur tinggi
badan.

5) Pelayanan preventif jenis penjaringan kesehatan seperti yang tersebut dalam Pasal 1
Ayat (4.a.1) dilaksanakan untuk siswa siswi kelas I sebanyak satu kali dalam satu tahun
diawal tahun ajaran.

6) Pelayanan preventif jenis pemeriksaan berkala yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (4.a.2)
dilaksanakan untuk siswa siswi kelas II dan VI sebanyak satu kali dalam satu tahun
diawal tahun ajaran.

7) Kegiatan pemeriksaan berkala yang tersebut pada Ayat (6) diatas dilaksanakan dengan
catatan setelah kegiatan penjaringan selesai dilaksanakan untuk seluruh siswa siswi
kelas I.

8) Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan Snellen seperti yang tersebut pada
Pasal 1 Ayat (4.a.3) bisa dilaksanakan untuk siswa siswi kelas I sampai dengan kelas VI
dengan catatan karena adanya keluhan gangguan penglihatan dan atau kegiatan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala tidak dilaksanakan.

9) Kegiatan promotif jenis penyuluhan seperti yang tersebut pada Pasal 1 Ayat (4.b)
dilaksanakan satu kali dalam setiap bulan, untuk kelompok sasaran siswa siswi
berdasarkan rekomendasi Pihak Kedua

ANGGARAN BIAYA
Pasal 5

1) Yang dimaksud dengan anggaran biaya adalah alokasi yang harus dibayarkan untuk
pelayanan kesehatan perbulan.
2) Besarnya alokasi anggaran biaya pelayanan kesehatan dibayarkan dengan Sistem
Kapitasi yaitu Rp. 0.000,- (.....................Rupiah) perjiwa perbulan, dari 80% jumlah
siswa sebanyak 00000 orang.

TATA LAKSANA KEUANGAN

Pasal 6

1) Untuk pelayanan kesehatan Pihak Kedua membayar secara pra upaya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku .
2) Setiap bulan, Pihak Keduaberkewajiban membayar biaya Kapitasisesuai dengan
jumlah siswa yang terdaftar pada Pihak Kesatu.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pasal 7

1) Untuk keperluan evaluasi,Pihak Kesatuberkewajiban melakukan pencatatan kegiatan

pelayanan kesehatan dan hasilnya di informasikan ke Pihak Kedua.
 JANGKA WAKTU KERJASAMA
Pasal 8

1) Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 Tahun Ajaran, terhitung mulai tanggal 14
Juli 2014 sampai dengan tanggal 20 Juni 2015.
2) Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan Pihak Kedua mengajukan
permohonan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya kerjasama ini
kepadaPihak Kesatu.
3) Sambil menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang baru, sebagaimana
dimaksud pada ayat 2 maka naskah yang lama masih tetap berlaku.

PERUBAHAN
Pasal 9

1) Perubahan terhadap besarnya anggaran biaya pelayanan seperti tersebut dalam Pasal 5
Ayat (2) dapat dilakukan jika:
a. Terdapat perubahan tarif retribusi pelayanan kesehatan yang berlaku berdasarkan
Peraturan Daerah Kabupaten Garut.
b. Adanya perubahan jumlah siswa siswi yang terdaftar.
2) Perubahan lain-lain terhadap kerjasama ini dapat dilakukan atas kesepakatan kedua
belah pihak dan dinyatakan dalam suatu amandemen perjanjian yang menjadi
lampiran dalam perjanjian ini.
3) Perubahan (Addendum) hanya berlaku bila dilakukan dalam masa Tahun
Anggaranyang sedang berjalan

PERSELISIHAN
Pasal 10

1) Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama ini akan
diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
2) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Pihak Kesatu dan Pihak
Kedua tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban menurut perjanjian ini.

PENUTUP
Pasal 11

1) Hal-hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan dirumuskan
kembali oleh kedua belah pihak dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
2) Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak dan dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3) Rangkap pertama disimpan di Pihak Kesatu dan rangkap kedua disimpan di Pihak
Kedua.

Ditetapkan di: Garut

Tanggal : 14 Juli 2014

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

 SUPRIYATIN, S.Pd.SD H. DADANG SURYANA D, Sip.M.Si,MMKes
NIP : 196209111983052008 NIP : 195805041990031011

Kepala SDN 01 Koto Alamr 1 Kepala Puskesmas Pangkalan

 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 KOTO ALAM
KECAMATAN PANGKALAN KOTO BARU
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PANGKALAN
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Nomor : 420/ / 06 SDN 01 KTA/VII- 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : WARMAN,S.Pd,M.M.Pd
Jabatan : Kepala SD Negeri 01 Koto Alam
Unit Kerja : SD Negeri 01 Koto Alam
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri 01 Koto
Alam. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr.EFFI EASTIKA

Jabatan : Kepala Puskesmas Pangkalan
Unit Kerja : Puskesmas Pangkalan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pangkalan , Kabupaten Lima Puluh
Kota , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan :

1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
di sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

1. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.

2. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
3. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
4. Penyuluhan Gizi
5. Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) setiap 6 bulan
6. Penyuluhan UKS setiap 1 tahun
7. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
8. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
9. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan
berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
2. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
4. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
5. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
 Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di Pangkalan
Pada tanggal 15 Juli 2014
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Pangkalan Kepala SDN01 Koto Alam

Dr.EFFI ELASTIKA WARMAN,S.Pd,M.M.Pd

NIP:197410192006042005 NIP:197005111993031004
 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 KOTO ALAM
KECAMATAN PANGKALAN KOTO BARU
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PANGKALAN
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Nomor : 424/ / 06 SDN 01 KTA/VII- 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : WARMAN,S.Pd,M.M.Pd
Jabatan : Kepala SD Negeri 01 Koto Alam
Unit Kerja : SD Negeri 01 Koto Alam
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri01 Koto
Alam. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : dr.EFFI EASTIKA
Jabatan : Kepala Puskesmas Pangkalan
Unit Kerja : Puskesmas Pangkalan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pangkalan , Kabupaten Lima Puluh
Kota , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan :

3. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
4. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
di sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

10. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.

11. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
12. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
13. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
14. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
15. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

6. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan
berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
7. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
8. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
9. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
10. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di Pangkalan
Pada tanggal 15 Juli 2015
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Pangkalan Kepala SDN01 Koto Alam

Dr.EFFI ELASTIKA WARMAN,S.Pd,M.M.Pd

NIP:197410192006042005 NIP:197005111993031004
 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 KOTO ALAM
KECAMATAN PANGKALAN KOTO BARU
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PANGKALAN
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Nomor : 424/ / 06 SDN 01 KTA/VII- 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : WARMAN,S.Pd,M.M.Pd
Jabatan : Kepala SD Negeri 01 Koto Alam
Unit Kerja : SD Negeri 01 Koto Alam
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri01 Koto
Alam. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : dr.EFFI EASTIKA
Jabatan : Kepala Puskesmas Pangkalan
Unit Kerja : Puskesmas Pangkalan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pangkalan , Kabupaten Lima Puluh
Kota , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan :

5. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
6. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
di sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

16. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.

17. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
18. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
19. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
20. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
21. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

11. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan
berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
12. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
13. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
14. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
15. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di Pangkalan
Pada tanggal 15 Juli 2016
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Pangkalan Kepala SDN01 Koto Alam

Dr.EFFI ELASTIKA WARMAN,S.Pd,M.M.Pd

NIP:197410192006042005 NIP:197005111993031004