DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 1/IV

KECAMATAN JAMBI TIMUR
KOTA JAMBI
Alamat : Jl. M.W. Maramis Kode Pos : 36144 Telp. 0741-7550716 E-mail : sdn_01kotajambi@yahoo.com NSS : 101106008001 NPSN : 10504896

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 01/IV

NOMOR : 421.2/004/SDN.01/I/2022

TENTANG
PENUNJUKKAN DOKTER KECIL SEKOLAH DASAR NEGERI 01/IV
KELURAHAN SULANJANA KECAMATAN JAMBI TIMUR KOTA JAMBI
TAHUN 2022

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan Usaha Kesehatan

Sekolah dan memberikan pelayanan kepada warga sekolah di
bidang kesehatan, perlu menunjuk Dokter Kecil di SD Negeri
01/IV Kec. Jambi Timur;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,
perlu ditetapkan dalam Keputusan Kepala Sekolah Dasar Negeri
01 Kelurahan Sulanjana Kecamatan Jambi Timur Kota Jambi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang No 38 Tahun 2014 tentang keperawatan,
pelayanan anak;
3. Keputusan Bersama 4 Menteri antara Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri
Dalam Negeri tanggal 23 Juli 2003 Nomor 1/U/SKB/2003,
Nomor 1067/ Menkes/SKB/VII/2003, Nomor MA/230A/2003,
Nomor 26 Tahun 2003, tentang Pembinaan dan Pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah;
4. Keputusan Bersama 4 Menteri antara Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri
Dalam Negeri tanggal 23 Juli 2003 Nomor 1/P/SKB/2003,
Nomor1068/Menkes/ SKB/VII/2003, Nomor MA/230B/2003,
Nomor 4415-404 Tahun 2003, tentang Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah Pusat;
5. Keputusan Bupati Pemalang Nomor 441.5/404/ TAHUN 2012
tentang Pembentukan Tim Pembina Dan Sekretariat Tim Pembina
Usaha Kesehatan Sekolah Kabupaten Pemalang;

Memperhatikan : Hasil keputusan rapat sekolah pada tanggal 02 Januari 2022.

Menetapkan :
KESATU : Menunjuk siswa yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
sebagai Dokter Kecil di SD Negeri 01/IV Kec. Jambi Timur;
KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya siswa, yang bersangkutan mendapat
bimbingan dari guru pembina UKS yang bertanggung jawab kepada
Kepala SD Negeri 01/IV Kec. Jambi Timur;
KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung sejak ditetapkan dan dapat
diperpanjang melalui proses evaluasi.

KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini

maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

KELIMAS : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada anggaran yang ada.

Asli Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jambi
Pada Tanggal : 02 Januari 2022

Kepala Sekolah,

Hj. Yulita, M.Pd

NIP 19680105 199104 2 001
 LAMPIRAN I:
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 01/IV
NOMOR : 421.2/004/SDN.01/I/2022
TENTANG : PENUNJUKKAN DOKTER KECIL
SD N 01/IV KOTA JAMBI

DAFTAR PETUGAS DOKTER KECIL

SEKOLAH DASAR NEGERI 01/IV KECAMATAN JAMBI TIMUR KOTA JAMBI
TAHUN 2022

No Nama Kelas TUGAS

1 2 3 4

1. Rasya Anelia V Petugas Dokter Kecil

2. Wisnu Satria NUgraha V Petugas Dokter Kecil
3. Radella V Petugas Dokter Kecil
4. M. Prince Al Rashad V Petugas Dokter Kecil
5. Naaila Salsabila Husna V Petugas Dokter Kecil
6. Bimo Andhika Nugraha VI Petugas Dokter Kecil
7. Silf Fadhilah Az Zahra VI Petugas Dokter Kecil
Rabbani
8. Daffa Irfan Wijaya VI Petugas Dokter Kecil
9. Rara Mufidah Ananda Sefwan VI Petugas Dokter Kecil
10. Zivanna Agestya Nanera Dwi VI Petugas Dokter Kecil
Putri

Kepala Sekolah,

Hj. Yulita, M.Pd

NIP. 19680105 199104 2 001