Lampiran 3

LEMBARAN PENJELASAN CALON SUBYEK PENELITIAN

Bapak/Ibu/Saudara/i yang terhormat ,

Perkenalkan Saya, dr. Riza Stya Yulianda, saat ini sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif tahap III
(tiga) di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:

“PERBANDINGAN SKALA SEDASI RICHMOND AGITATION

SEDATION SCALE (RASS) DAN RAMSAY SEDATION SCORE
(RSS) DENGAN BISPECTRAL INDEX UNTUK EVALUASI
KEDALAMAN SEDASI PADA PASIEN DI UNIT
PERAWATAN INTENSIF”

Sedasi merupakan tindakan memberikan zat sedatif atau penenang kepada

pasien yang membutuhkan. Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan sedasi
pada pasien di Unit Perawatan Intensif, dimana hasil yang diharapkan dari
penelitian ini adalah mengetahui perbandingan skala sedasi RASS dan RSS sebagai
tolok ukur dengan alat Bisprectal Index (BIS) untuk evaluasi efektifitas pelayanan
tersebut. Alat BIS merupakan merupakan monitor yang tersambung dengan selapis
kertas penyadap yang akan ditempelkan pada dahi pasien yang sebelumnya sudah
dibersihkan dengan alkohol dan dilakukan pengeringan kulit untuk memastikan
didapatkan sinyal sadapan yang berkualitas, sensor diletakkan diatas pelipis kiri
atau kanan.
Tata cara penelitiannya sebagai berikut:
Keluarga daripada Bapak/Ibu/Saudara/i yang dirawat di Unit Perawatan
Intensif dan menggunakan alat bantu nafas, akan mendapatkan perawatan dengan
obat penenang. Kemudian pemberian obat penenang tersebut akan dinilai dengan
menggunakan alat BIS untuk melihat efektifitas obat penenang tersebut. Setelah
penilaian dengan BIS, efektifitas penenang tersebut akan dievaluasi dengan
menggunakan skala RASS dan RSS, lalu kedua skala tersebut dibandingkan, dan
dilihat efektifitasnya.
 Penelitian ini dilakukan oleh saya sendiri, dengan dibantu oleh sukarelawan
yang merupakan seorang dokter pada Program Pendidikan Dokter Spesialis
Anestesiologi dan Terapi Intensif tahap Dua (II) dan sudah mendapatkan
penjelasan tata cara penilaian dalam penelitian ini. Pasien disedasi dengan obat
sedasi Midazolam dengan dosis awal 0,01 mg/kg kemudian dilanjutkan dosis
rumatan 0,02-0,1 mg/kg/jam. Dosis yang diberikan adalah dosis rutin dan lazim
digunakan. Efek samping serius sangat jarang terjadi, berupa depresi nafas, dan
reaksi alergi. Bila terjadi, maka penelitian segera dihentikan dan dilakukan
tatalaksana sesuai SOP yang berlaku. Penelitian ini menilai skala yang menjadi
tolok ukur untuk evaluasi tingkat kedalaman dan efektifitas obat-obat penenang
yang sudah rutin digunakan. Penelitian akan diawasi dan disupervisi oleh dokter
ahli di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakuktas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
Pada penelitian ini, kerahasiaan pasien dan Bapak/Ibu/Saudara/i akan
selalu dijaga. Biaya yang dikeluarkan untuk penelitian ini tidak akan dibebankan
kepada pasien dan atau keluarganya, dan penelitian ini dilakukan secara sukarela
tanpa ada paksaan dari pihak mana pun, dan pasien serta Bapak/Ibu/Saudara/i dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang terpilih pada penelitian ini dapat mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dipersiapkan.
Terima kasih saya ucapkan atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian
dalam penelitian ini. Bila ada hal-hal yang kurang jelas ,maka Bapak/Ibu/Saudara/i
dapat menghubungi saya, dr. Riza Stya Yulianda pada nomor HP (081278426011).
Terima kasih.

Hormat saya,
Peneliti,

(dr. Riza Stya Yulianda)