KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Modul Pembelajaran
Untuk memenuhi tugas matakuliah Dokumentasi Keperawatan
Yang dibina oleh Ibu Ririn Anantasari, S. Kep, Ns, M. Kep, Sp, Mat

Dibuat oleh
Sonia Nabila
(P17220194050)

Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

Jurusan Keperawatan
D3 Keperawatan Lawang
Januari 2020
 KATA PENGANTAR

Segala Puji syukur kita ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmat dan karunia-Nya sehingga bisa menyelesaikan modul “Konsep Dasar
Dokumentasi Keperawatan”, dengan tepat pada waktunya. Banyak rintangan dan
hambatan yang dihadapi dalam penyusunan makalah ini. Namun berkat bantuan dan
dukungan dari teman-teman, sehingga bisa menyelesaikan makalah ini.

Dengan adanya makalah ini di harapkan dapat membantu dalam proses pembelajaran
dan dapat menambah pengetahuan para pembaca. Penulis juga tidak lupa
mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan
bantuan, dorongan dan doa.Tidak lupa pula mengharap kritik dan saran untuk
memperbaiki makalah ini, di karenakan banyak kekurangan dalam mengerjakan
makalah ini.

Malang, 29 Januari 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................... 2

DAFTAR ISI ....................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 4

1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 4

1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................ 4
1.3 Tujuan ........................................................................................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 5

2.1 Pengertian Dokumentasi Kepetawatan ....................................................... 5

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan .............................................................. 5

2.3 Prinsip Dokumentasi Keperawatan .............................................................. 6

2.4 Manfaat Dokumentasi Keperawatan............................................................ 6

2.5 Pentingnya Dokumentasi Keperawatan ....................................................... 7

2.6 Atribut Dokumentasi Keperawatan .............................................................. 8

2.7 Macam-macam Pencatatan ....................................................................... 10

BAB III PEMBAHASAN ..................................................................................... 17

BAB IV PENUTUP ............................................................................................ 18

DAFTAR PUSAKA ..............................................................................................19

3
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dokumentasi adalah salah satu aspek terpenting dari peran pemberi perawatan
kesehatan di area pelayanan kesehatan. Dokumentasi memiliki beberapa tujuan dalam
jaringan yang rumit antara pasien, fasilitas, pelayanan, pemberi perawatan, dan
pembayar. Dokumentasi adalah bukti bahwa tanggung jawab hukum dan etik perawata
terhadap pasien sudah dipenuhi dan bahwa pasien menerima asuhan keperawatan yang
bermutu.
Yang terpenting adalah terdapatnya bukti tertulis tentg komunikasi antara
bidang pelayanan kesehatan, dokter, perawat, dan tenaga profesional kesehatan
lainnya. Bukti bahwa hak pasien sudah dilindungi juga merupakan hal yang penting
dengan dugaan potensial kecurangan, pengobatan yang salah, atau penganiyaan.
Dokumentasi berperan sebagai bukti bahwa sudah diikutinya hukum, peraturan,
regulasi, panduan, statuta, kebijakan, dan prosedut-prosedur yang berkaitan dengan
praktik keperawatan. Sebuah masalah dapat menjadi faktor penentu dalam klaim medis-
hukum, dilema etik, dan tindakan disipliner sebelum digunakannya State Board of
Nursing.
Dokumentasi memainkan peranan dan banyak diantaranya yang berperan
sangat penting, yaitu dalam beberapa area hukum, termasuk klaim malpraktik medis,
tuntutan melukai diri, klaim kompensasi tenaga kerja, dengar pendapat Social Security,
masalah perwalian, maslah psikiatrik, dan kasus-kasus kriminal, serta masalah yang
lainnya. Saat ini perawat berpraktik di lingkungan yang sadar hukum sehingga perawat
harus tetap waspada dan terdidik dalam proses dokumentasi agar dapat menghindari
keterlibatannya dalam tuntutan hukum dan tindakan displiner.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan ?
2. Apa saja tujuan, prinsip, manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan ?
3. Apa saja atribut dokumentasi keperawatan ?
4. Apa saja macam-macam pencatatan dalam dokumentasi keperawatan ?

1.3 Tujuan
1. Dapat mengetahui apa itu pengertian dokumentasi keperawatan
2. Dapat menegetahui tujuan, prinsip, manfaat dan pentingnya dokumentasi
keperawatan
3. Dapat mengetahui atribut dokumentasi keperawatan
4. Dapat mengetahui macam-macam pencatatan dokumentasi keperawatan

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat dijadikan bukti
hukum, jika suatu saat ditremukan adanya masalah yang berhubungan dengan kejadian
yang terdapat dalam catatan tersebut. Sedangkan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan
klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasiyang akurat dan lengkap secara tertulis. Dalam hal ini yang
bertanggung jawab dalam dokumentasi keperawatan adalah perawat yang memberikan
pelayanan kesehatan tersebut.
Dokumentasi keperawatan juga merupakan suatu catatan yang dapat dibuktikan
atau di jadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan
tercatat bukan hanya mencatat tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis atau tipe,
kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuuhi kebutuhan pasien
(Fisbach, 1991).
Dokumentasi proses keperawatan mencakup dokumentasi atau pencatatan
mulai dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan,
tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan ini sangat
penting bagi perawat, dimana dokumentasi ini dapat dijadikan sebagai tanggung jawab
dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien, baik
masalah kepuasan maupun masalah ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam
bidang keperawatan. Dibawah ini merupakan tujuan dokumentasi keperawatan :
1. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan
2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban perawat kepada klien
3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu
4. Sebagai bukti aplikasi standart praktek keperawatan
5. Sebagai sumber informasi stastistik untuk standart dan riset keperawatan
6. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan
7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen
keperawatan yang lain sesuai dengan yang dubutuhkan
8. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan
9. Informasi untuk peserta didik keperawatan
10. Menjaga kerahasiaan informasi klien

5
 11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan
datang.

2.3 Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian proses keperawatan perlu dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip
sebagai berikut, yaitu :
1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah selesai melakukan kegiatan
keperawatan, yaitu mulai dari pengkajian pertama, diagnosa keperawtan,
rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan.
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon klien ataupun keluarga tentang
informasi atau data yang penting tentang keadaannya.
3. Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat.
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat.
Dalam hal ini perawat mencatat apa yang di lihat dari respon klien pada saat
merawat pasien, mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana dan
tindakan serta evaluasi keperawatan.
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi perubahan kondisi atau munculnya
masalah baru, serta respon klien terhadap bimbingan perawat.
6. Hindari dokumentasi yang baku, karena sifat individu atau pasien adalah unik
dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat.
Dalam hal ini pencatatan harus sesuai dengan yang disepakati atas kebijakan
institusi setempat.
8. Data harus ditulis secara sah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pensil, agar tidak mudah dihapus.
9. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis, sebaiknya
data yang salah di coret dan diganti dengan data yang benarnya, kemudian
ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi , cantumkan waktu , tanda tangan , dan
nama jelas penulis.
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain, sebelum
menulis data terakhir yang akan dicatat.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

2.4 Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai manfaat yang sangat penting dalam
bidang keperawatan. Di bawah ini mrupakan manfaat dokumentasi keperawatan :

6
 1. Bernilai hukum, yaitu : dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti
dalam persoalan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada klien yang bersangkutan.
2. Kualitas pelayanan, yaitu : memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah
pelayanan kesehatan, sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.
3. Sebagai alat komunikasi, yaitu : ebagai alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien.
4. Terhadap keungan, yaitu : sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
perawatan klien.
5. Terhadap pendidikan, yaitu : sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
peserta didik.
6. Terhadap penelitian, yaitu : sebagai bahan atau objek riset dalam
pengembangan profesi keperawatan.
7. Untuk akreditasi, yaitu : sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.

2.5 Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

 Responsibilitas profesional
Responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah satu
alasan penting dibuatnya dokumentasi yang akurat. Dokumentasi adalah bagian
dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan
klinis memfasilitas pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan,
dan membantu mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi pasien. American
Nurses Association (1985) menekankan peran dokumentasi.
Salah satu fungsi profesional yang signifikan dari perawat terdaftar
(registered nurse, RN), adalah mengevaluasi respons pasien terhadap asuhan
keperawatan. Perawat profesional bertanggung jawab untukmentalaksanakan
masalahpasien yang bertambah kompleks dan mengoordinasikan perawatan
pasien ke berbagai tingkat tenaga kesehatan. Hays (1989, hlmn. 203)
menyatakan, “Jika kita mencapai keberhasilan dalam asuhan keperawatan
pasien yang semakin kompleks, kita dapat belajar menggambarkannya dalam
bentuk kata-kata.
 Perlindungan Hukum
Alasan lain dilakukannya pencatatan adalah bahwa dokumentasi
keperawatan dapat digunakan pada kasus malpraktik. Informasi yang dicatat
oleh perawat dapat menjadi dasar untuk melindungi penggugat dalam melawan
pemberi pelayanan kesehatan. Jika terjadi gugatan, dokumentasi keperawatan
dapat memberi bukti yang berharga tentang kondisi pasien dan pengobatannya.
Dokumentasi dapat bersifat kritis dalam menentukan standar perawatan apakah
telah dipenuhi atau tidak. (Standar perawatan dijelaskan oleh organisasi
keperawatan dan lembaga terkait).

7
  Standar Pengaturan
Joint Commission (JC) mungkin adalah lembaga pengatur pelayanan
kesehatan yang paling terkenal. Diskusi dokumentasi tanpa menyebutkan
syarat-syarat dari (JC) merupakan hal yang tidak mungkin. Rumah sakit yang
tidak diakreditasi oleh (JC) tidak memenuhi syarat untuk memperoleh
penggantian dana kesehatan yang dikeluarkan oleh pemerintah seperti
Medicare.
Fasilitas pelayanan kesehatan harus mengikuti peraturan
pendokumentasian yang dikeluarkan oleh departemen kesehatan di tiap negara.
Standar tersebut bervariasi dari satu negara dengan negara lainnya dan dapat
diperoleh dengan menghubungi deprtemen kesehatan yang terlibat dalam
survei fasilitas kesehatan. Peraturan federal juga dapat memengaruhi standar
dokumentasi, misalnya U.S. Departement of Health and Human Services
mengeluarkan peraturan yang memengaruhi pemberian perawatan pada pasien
Medicare.
 Penggantian Biaya
Evolusi penatalaksanaan perawatan telah mengubah lingkungan tempat
perawat bekerja. Di masa lalu perawat tidak mempunyai fokus yang kuat
tentang penghematan biaya. Pada saat itu, hanya sedikit saja hal yang
tercantum dalam bagan suplai yang dikenai biaya.
Pembayar pihak ketiga seperti Medicare, Blue Cross/Blue Shield, dan
perusahaan asuransi swasta lainnya sangat tertarik pada pendokumentasian.
Perusahaan tersebut meneliti dengn cermat catatan klinis untuk menentukan
penting tidaknya dilakukan penagihan dan untuk memeriksa bahwa pelayanan
telah diberikan secara tepat. Dengan berkembangnya sistem pembayaran
prospektif (prospective payment system, PPS) dan DRG, dokumentasi menjadi
menjadi semakin penting. Dokumentasi yang akurat dan menyeluruh
mempermudah penetapan DRG dan penggantian biaya dengan tepat.
Organisasi peninjau sejawat (peer review organizations, PRO) dan
komite manajemen manfaat (utilizations management committees) memantau
lama rawat, pemberian pelayanan, dan kelakayan perawatan. Meskipun
kelangsungan pendokumentasian oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk
menilai pengobatan dan pelayanan,lembaga pelayanan kesehtan akan hilang
banyak penghasilan karena tidak adanya penggantian biaya. Sebagai contoh,
dokumentasi membantu menilai kebutuhan pelayanan ketika pasien menuntut
pelayanan melebihi biaya yang dibayarkan atau lama rawat ditambah untuk DRG
khusus. PRO harus memeriksa setiap item di tagihan rumah sakit, karena itu,
cattan pengpbatan dan dokumentasi dari item lainnya menjadi sangat penting.

2.6 Atribut Dokumentasi Keperawatan

Secara historis, perawat telah meyakini bahwa makin banyak informasi yang
dicatat seorang perawat, makin baik pembelaan hukumnya bila ada gugatan hukum.
Namun sekarang ini, perawat mengenal bahwa sisitem dokumentasi yang efisien,
komprehensif dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu dan tempat

8
yang lebih sedikit. Dokumentasi keperawatan harus objektif dan komprehensif dan
harus secara akurat mencerminkan status klien dan apa yan telah terjadi padanya. Bila
ada gugatan, catatan keperawatan harus menggambarkan apa yang ditulis oleh perawat
harus secara teliti dan harus menunjukkan bahwa hal tersebut telah sesuai dengan
kebijakan institusi.
Sayangnya, kebanyakan rumah sakit dan institusi lain tidak menelaah dengan
serius apa yang sebenarnya dipelukan dalam dokumentasi. Banyak perawat telah
diajarkan untuk menulis sebanyak mungkin, dan melaksanakannya seuai dengan yang
telah diajarkan, “Jika tidak dicatat, berarti tidak dilakukan.” Apakah pencatatan yang
buruk menunjukkan perawatan yang buruk? Bersamaan dengan pertanyaan ini timbul
pertanyaan lain : seperti apakah pencatatan yang buruk itu ? Dengan standar apa
pencatatan itu dinilai buruk?
Bila departemen keperawatan tidak membuat kebijakan spesifik untuk
pencataan, maka pencatatan tersebut dapat diambil dari standar departemen
keperawatan lain atau dari kesaksian ahli. Dokumentasi keperawtan mempunyai dua
tujuan profesional-administratif dan klinis. Tujuan administratif adalah sebagai berikut :
 Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok
 Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan lain
 Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan
kualitas)
 Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
 Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen
 Untuk memberikan datauntuk tinjauan administratif dan legal
 Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan profesional
 Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
Sistem dokumentasi keperawatan mempunyai beberpa komponen. Sebagian besar
komponen terutama memfokuskan pada pendokumentasian hal-hal berikut :
o Pengkajian
o Perencanaan
o Implementasi
o Evaluasi

9
2.7 Macam-macam Pencatatan Dokumentasi Keperawatan
 Pencatatan Naratif
Elemen Inti
Pencatatan naratif, metode yang paling dikenal untuk mendokumentasikan
asuhan keperawatan, adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan
untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan keperawatan pasien yang terjadi
selama jam dinas. Naratif adalah sederhana yang menggambarkan status pasien,
intervensi, dan pengobatan, serta respons pasien terhadap intervensi, misalnya :
Sebelum adanya lemvar alur, catatan naratif adalah satu-satunya mekanisme
yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian perawatan. Catatan
naratif sering panjang serta mencantumkan perawatan rutin dan hasil
pengkajian normal, bersama dengan temuan yang signifikan dan masalh pasien.
Tidak asa cara yang jelas untuk mengetahui informasiyang paling penting.
Keuntungan
Berikut ini adalah keuntungan dari pencatatan naratif :
1. Pencatatan naratif sudah dikenal banyak perawat dan merupakan
format pendokumentasian yang paling banyak dipelajari oleh perawat
sewaktu masih di sekolah keperawatan.
2. Dokumentasi naratif mudah dikombinasikan dengan metode
pendokumentasian yang lain
3. Jika ditulis dengan benar, catatan naratif berisi informasi masalah
pasien, intervensi dan respons pasien (atau kurangnya respons)
terhadap intervensi.
4. Pencatatan naratif sangat berguna pada situasi darurat.
Kerugian dan Masalah
Berikut ini adalah kerugian dan masalah yang beraitan dengan pencatatn naratif:
1. Kerugian utama dari pencatatn naratif adalah kurangnya struktur.
Hampir semua catatan naratif tidak teratur, berpindah dari satu masalah
ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas.
2. Catatan naratif berorientasi pada tugas dan akan menghabiskan waktu.
Dokumentasi secara tradisional yang berorientasu pada proses
mempunyai sedikit penekanan pada evaluasi.
3. Karena isi catatan perkembangan tidak didefinisikan secara seragam,
maka informasi yang ada sulit untuk memperoleh kembali aktivitas
perbaikan mutu, pemantauan dan penelitian.
4. Pencatatan naratif tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis,
membantu dalam pembuatan keputusan dan menambah kemampuan
perawat untuk menganalisis data dan menarik kesimpulan yang tepat.

10
 Pencatatan Berorientasi Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah sudah diperkenalkan oleh seorang
dokter pada akhir tahun 1960-an yaitu Lawrence Weed. Tujuannya adalah untuk
memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan memfokuskan
semua pendokumentasian pada masalah pasien. Format yang digunakan dalam
pencatatan yang berorientasi pada maslah ini disebut SOAP : data Subjektif (apa
yang pasien katakan pada perawat), data Objektid (apa yang diobservasi dan
diinspeksi oleh perawat), Assessment/Pengkajian (apa yang perawat pikirkan
adalah berdasarkan pada data), dan Plan/Perencanaan (apa yang akan dilakukan
perawat).
Elemen Inti
Pencatatan yang berorientasi pada masalah, mempunyai lima komponen: data
dasar, daftar masalah, rencana awal, catatan perkembangan, dan ringkasan
pemulangan.
Data Dasar
Data dasar adalah alat utama untuk mengumpulkan data pada saat pasien
masuk. Dokter melengkapi riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik untuk
mengumpulan data yang akurat tentang kondisi pasien.
Daftar Masalah
Setelah data dasar lengkap, selanjutnya dibuat daftar masalah untuk
mengidentifikasi masalah pasien yang penting. Untuk tujuan ini, kata masalah
digunakan secara bergantian dengan istilah diagnosis keperawatan.
Rencana Awal
Rencana perawatan dibuat dengan menggunakan masalah yang diidentikasi
selama proses penerimaan. Dokter biasanya mendokumentasikan rencana
medis dalam catatan perkembangan setelah riwayat dan pemeriksaan fisik
selesai.
Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan yang berorientasi pada masalah merefleksikan
pendokumentasian masalah yang diidentifikasi atau diagnosis keperawatan
pada daftar masalah atau rencana perawatan. Setiap masukan data untuk
catatan perkembangan ditulis dalam format SOAP(IE).
 Ringkasan Pemulangan
Ringkasan pemulangan, meliputi catatan yang berorientasi pada masalah, terdiri
dari pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada pada daftar dan
bagaimana masalah tersebut berhasil (atau tidak) diselesaikan. Untuk masalah
yang belum terpecahkan, catatan SOAP(IE) harus ditulis.
Keuntungan
Berikut ini beberapa keuntungan dari pencatatan SOAP(IE):
1. Pencatatan SOAP(IE) berstruktur baik.

11
 2. Pencatatan SOAP(IE) mencerminkan proses keperawatan yang
mencakup pengkajian, diagnosa, perencanaan, intervensi, dan evaluasi
asuhan keperawatan.
3. Pendekatan yang berorientasi pada masalah lebih mudah digunakan
untuk menelusuri masalah tertentu dalam rangka pemantauan
perbaikan mutu.
4. Pencatatan SOAPI(E) dapat digunakan secara efektif pada standar
rencana keperawatan.
5. Pencatatan SOAP(IE) sering digunakan dalam rekam medis yang
terintegrasi.
Kerugian dan Masalah
Berikut ini adalah kerugian dan masalah yang timbul pada penggunaan
pencatatan SOAP(IE):
1. Transisi ke pencatatan SOAP(IE) mengharuskan perawat memikirkan
kembali proses dokumentasi.
2. Pencatatan SOAP(IE) jarang diimplementasikan dalam format murni,
dan modifikasi format SOAP(IE) dapat menghilangkan tujuan asli dari
struktur dan data logis.
3. Jika perawat memakai format SOAP(IE), akan terdapat kecenderungan
pleonasme.
4. Pencatatan SOAP(IE) bukan metode pendokmentasian yang paling
efektif bagi perawat.
5. Akhirnya, transisi ke catatan perkembangan yang terintegrasi (seperti
yang dianjurkan pada format murni pencatatan SOAP) mendapat
hambatan dari profesional kesehatan lain.
 Pencatatan PIE
Pencatatan PIE adalah format dokumentasi keperawatan yang dibuat pada
tahun 1984 di Craven Country Hospital di New Bern, Carolina Utara, yang
hampir sama dengan SOAP yang keduanya berorientasi pada masalah.
Elemen Inti
Sistem PIE terdiri dari lembar alur perawatan pasien dan pengkajian serta
catatan perkembangan.
Lembar Pengkajian Pasien Harian
Perawat harus menyelesaikan pengkajian dan menandai temuan yang sesuai
dengan kondisi pasien. Menandai kriteria dengan tanda bintang (*)
menunjukkan bahwa terdapat penyimpangan dari normal, dan perawat harus
menjelaskan penyimpangan tersebut pada catatan perkembangan.

12
Catatan Perkembangan
Setelah melengkapi dan mendokumentasikan pengkajian awal, perawat
mendokumentasikan masalah spesifik yang muncul selama jam dinas. Masalah
diidentifkasi dalam catatan perkembangan menggunakan (jika mungkin)
diagnosis keperawatan dari daftar yang sudah disetejui yaitu Nort American
Nursing Diagnosis Association (NANDA).
Keterangan Tambahan
Setelah 6 bulan implementasi, perawat di Craven County Hospital sangat
menyukai sistem PIE daripada pencatatan naratif tradisional dengan rencana
perawatan yang terpisah.(Siegrist, Dettor, Stocks, 1985).
Evaluasi informasi dari perawat di seluruh Amerika Serikat telah
menentukan bahwa hampir seluruh institusi yang memakai metode PIE telah
meodifikasi satu atau lebih cara-cara berikut ini:
1. Daftar masalah dibuat menjadi lokasi sentral untuk mengidentifikasi
masalah.
2. Hasil pengkajian yang men=mvalidasi masalah pada setiap data PIE
didokumentasikan secara konsisten, dengan data aktual “APIE”.
3. Beberapa rumah sakit mempertahankan rencana perawatan standar
atau individu sebagai upaya untuk meningkatkan kontinuitas.
Keuntungan
Berikut ini adalah keuntungan pencatatan PIE :
1. Pencatatan PIE menyederhanakan proses pencatatan dengan
menggunakan lembar alur untuk mencakup data pengkajian dan
perawatan rutin pasien yang jika tidak menggunakan sistem PIE akan
didokumentasikan dalam catatan perkembangan naratif.
2. Sebagaimana awalnya, pencatatan PIE menghilangkan penggunaan
rencana perawatan terpisah yang tradisional.
3. Pencatatan PIE mencerminkan beberapa aspek dari proses keperawtan,
mendorong penggunaan diagnosis keperawatan untuk mengidentifikasi
masalah, dan membantu perawat menerapkan dan
mendokumentasikan proses keperawatan dalam praktik sehari-hari.
4. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi sedikitnya seklai dalam
setiap jam dinas.
5. Pencipta metode PIE merasa yakin bahwa metode tersebut dapat
digunakan dalam keperawatan utama.
6. Pencatatan PIE meningkatkan kredibilitas profesional.
Kerugian dan Masalah
Berikut ini adalah kerugian dan masalah yang berkaitan dengan pencatatan PIE :

13
 1. Karena pencatatan PIE menghapuskan rencana perawatan yang
terpisah, maka hasil yang dicapai pasien tidak dientukan secara jelas.
2. Sistem ini beranggapan bahwa semua perawat berpraktik dengan
pengalaman dan pengetahuan yang sama, dan semuanya boleh
membuat keputusan yang tepat berkaitan dengan idenifikasi masalah
dan pemilihan intervensi.
3. Karena sistem PIE menggabungkan rencana perawatan ke dalam catatn
perkembangan, dan rencana perawatan akhirnya menjadi tanggung
jawab perawat terdaftar (registered nurse, RN), maka muncul
pertanyaan tentang bagaimana melibatkan perawat praktik berlisensi
(licensed practical nurses, LPN) kedalam proses pendokumentasian
tersebut.
4. Perawat yang menggunakan sistem PIE telah mencatat bahwa
pencatatan tersebut dapat dengan sering memberitahukan adanya
perubahan pada status pasien.
5. Keharusan untuk mencatat masalah setiap 8 dan 24 jam dapat
menimbulkan dokumentasi yang panjang, terutama jika pasien
mempunyai banyak masalah.
 Pencatatan Fokus
Pencatatan Fokus adalah metode pendokumentasian yang diciptakan pada
tahun 1981 oleh komite staf perawat di Eitel Hsospital di Minbepolis. Komite ini
menentukan bahwa hal-hal berikut menjadi elem penting dari dokumentasi
keperawatan (Lampe, 1988):
 Pengkajian keperawatan
 Rencana asuhan keperawatan utuk setiap masalah yang diidentifkasi
 Asuhan keperawatan yang diberikan
 Evaluasi respons pasien terhadap intervensi
Elemen Inti
Pencatatan fokus adalah metode yang mengatur pendokumentasian naratif
dengan memasukkan data, tindakan dan respons untuk setiap masalah yang
diidentifikasi.
Identifikasi Masalah Pasien
Masalahpasien diidentifikasi dari data yang dikumpulkan saat pengkajian masuk
atau pengkajian ulang selama hospitalisasi. Fokus adalah kata kunci yang
digunakan untuk menggambarkan masalah.
Penggunaan kata fokus untuk mengidentifikasi area masalah membuat proses
pencatatan menjadi lebih fleksibel, dan perawat tidak terbatas hanya
mengidentifikasi diagnosis atau masalah keperawatan saja (Lanpe, 1988).

14
 Pengorganisasian Ctatan Perkembangan
Pencatatan foku menggunakan format berkolom untuk memisahkan masalah
yang diidentifikasikan dari catatan perkembangan, yang memungkinkan
dilakukannya pencarian secara cepat pada kolom fokus tentang informasi
masalah yang spesifik tanpaharus mencarinya di seluruh pencatatan naratif yang
tidak berstruktur.
Keuntungan
Berikut ini adalah keuntungan dari pencatatan fokus :
1. Pencatatan Fokus memberikan struktur pada catatan perkembangan
dengan mengelompokkan isi catatan perkembangan tersebut menjadi
data, tindakan, dan respons.
2. Pencatatan Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan
(terutama evaluasi) dengan menyegerakan perawat untuk memasukkan
respons pasien dalam catatan perkembangan.
3. Pencatatan Fokus meningkatkan kemudahan memasukkan informasi
yang dapat ditempatkan pada catatan perkembangan.
4. Perawat dianjurkan untuk mengidentifikasi perhatian pasien-bukan
hanya masalahnya.
5. Pencatatan fokus meningkatkan pemikiran analitik dengan
mengharuskan perawat menganalsiis data dan menarik kesimpulan
berkaitan dengan status pasien.
Kerugian dan Masalah
Berikut ini adalah kerugian dan masalah pencatatan fokus:
1. Jika tidak dipantau secara teratur, dokumentasi pencatatan fokus dapat
menjadi catatan naratif dengan tanpa adanya laporan respons pasien
terhadap intervensi.
2. Pada pencatatan Fokus perawat perlu mengubah cara berpikir mereka.
3. Perawat mempunyai kesulitan yang bervariasi dalam
mengkonstruksikan catatan fokus yang akurat dan logis.
 Charting By Exception
Charting by exception (CBE) dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St.
Luke’s Hospital di Milwaukee, Wisconsin. Sejak itu, sejumlah organisai telah
memasukkan CBE ke dalam sistem pendokumentasiannya. Bagian ini
menggambarkan elemen ini, keuntungan, dan kerugian dari sistem CBE.
Elemen inti
Sistem CBE terdiri dari beberapa elem inti, meliputi lembar alur, dokumentasi
berdasarkan referensi standar praktik, protokol dan instruksi insidental, data
dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan,
dan catatan perkembangan SOAP.

15
Lembar Alur
Sistem CBE menggunakan beberapa jenis format, termasuk lembar alur instruksi
perawat/dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan pasien, dan catatan
pemulangan pasien.
Lembar alur keperawatan/instruksi dokter merupakan lembar alur yang unik.
Pengkajian sistem tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan
protokol (didiskusikan kemudian pada sesi ini).
Lembar alur keperawatan/instruksi dokter juga digunakan untuk
mendokumentasikan penyelesaian instruksi keperawatan dan dokter yang tidak
termasuk dalam standar praktik, seperti yang akan didiskusikan kemudian.
Kolom berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis keperawatan yang berhubungan
dengan intervensi keperawatan terntentu.

16
 BAB III
PEMBAHASAN

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi

masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah
mengevaluasi efektifitas daritindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan
ERB )Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat
bukan hanyatentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yangdiberikan. ( Fisbach, 1991 ).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi
yangdibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana
keperawatan,melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid,dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien,
catatan tersebutdapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang
mempunyai banyak manfaat danpenggunaannya.Tujuan utama dari pendokumentasian
adalah sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan, bukti legal dokumentasi sebagai
pertanggung jawaban perawat kepada klien, menjadi sumber informasi terhadap
perlindungan individu, sebagai bukti aplikasi standart praktek keperawatan, sebagai
sumber informasi stastistik untuk standart dan riset keperawatan, dapat mengurangi
biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan, sumber informasi untuk data yang harus
dimasukkan dalam dokumen keperawatan yang lain sesuai dengan yang dubutuhkan,
komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan, Informasi untuk peserta didik
keperawatan, menjaga kerahasiaan informasi klien, dan sebagai sumber data
perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang. Pendokumentasian proses
keperawatan perlu dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip, dan mempunyai manfaat yang
sangat penting dalam bidang keperawatan.

17
 BAB IV
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan dokumentasi
Keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Dokumentasi keperawatan dalam
pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu :
 Model dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
 Model dokumentasi POR (Problem Oriented Record)
 Model dokumentasi CBE (Charting By Exception)
 Model dokumentasi PIE (Problem Intervention Evaluation)
 Model dokumentasi POS (Procces Oriented System)
 Sistem dokumentasi CORE
Oleh karena itu kita sebagai tenaga medis khususnya dibidang keperawatan diarapkan
mengerti serta tau dalam pembuatan dan pentingnya Dokumentasi Keperawatan.

3.2 Saran
Penulis berharap kepada mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang
model-model dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam
pendokumentasiankeperawatan,agar tidak terjadinya kesulitan serta kesalahan dalam
pendokumentasiankeperawatan.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Patricia W. Iyer, & Nancy H. Camp. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu pendekatan

proses keperawatan (Ed. 3).

hutahaean, S.Kep, Ns. S. (2010). Konsep dan dokumentasi proses keperawatan. trans
info media jakarta.

Carpenito, L. J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. EGC.

https://id.scribd.com/doc/217911853/Makalah-Dokumentasi-Keperawatan-Ikd-3-
Smester-2

19