FORMAT PENGKAJIAN MALARIA PADA BAYI/BALITA

A. IDENTITAS KLIEN

1. Nama anak :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Tempat/tgl lahir :
5. Berat badan :
6. Tinggi badan :
7. Agama :
8. Alamat :

9. Nama ayah :
10. Nama ibu :
11. No. HP :

B. PERTANYAAN ANAMNESIS
Isi dan jawablah pertanyaan di bawah ini dengan tanda checklist () pada kolom YA atau
TIDAK sesuai dengan kondisi klien.
Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah anak demam > 7 hari ?
2. Apakah demam muncul setiap hari ?
3. Apakah anak mengalami kejang ?
4. Apakah anak mengalami kaku kuduk ?
5. Apakah konjunctiva anak anemis ?
6. Apakah anak mengalami sesak nafas ?
7. Apakah anak kehilangan nafsu makan ?
8. Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2 minggu terakhir ?
9. Apakah anak pernah mengalami malaria sebelumnya ?
10. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami malaria ?
11. Apakah anak pernah mendapatkan anti malaria sebelumnya ?