LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN

A. PENGERTIAN
Gangguan kenyamanan adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya. Carpenito,
Lynda Juall & Moyet (2012). Gangguan rasa nyaman secara umum dibagi menjadi beberapa
batasan karakteristik, yaitu :
1. Nyeri akut, adalah keadaan ketika individu mengalami dan mengeluhkan adanya rasa
ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam
bulan atau kurang.
2. Nyeri kronis, adalah keadaan ketika individu mengalami nyeri yang menetap atau
intermiten dan berlangsung lebih dari enam bulan.
3. Mual, adalah keadaan ketika individu mengalami suatu ketidaknyamanan sensasi
seperti gelombang di belakang tenggorok,epigastrum, atau seluruh abdomen yang
mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah.

B. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Faktor-faktor yang behubungan dengan perubahan kenyamanan secara umum maupun

terkai nyeri akut/kronis :

1. Biopatofisiologis
a. Berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
b. Berhubungan dengan trauma pada perineum selama persalinan dan kelahiran
c. Berhubungan dengan involusi uterus dan pembengkakan payudara
d. Berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot refleks akibat :
Gangguan Muskuluskletal :
1) fraktur
2) kontraktur
3) spasme
4) arthritis
5) gangguan medula spinalis
 Gangguan Viseral :
1) jantung
2) ginjal
3) hepatik
4) usus
5) pulmoner
Gangguan Vaskular :
1) vasospasme
2) oklusi
3) kanker
4) flebitis
5) vasodilatasi(sakit kepala)
e. Berhubungan dengan Inflamasi pada:
1) saraf
2) tendon
3) sendi
4) otot
5) bursa
6) struktur jukstoartikular
f. Berhubungan dengan keletihan, malaise dan/atau pruritus akibat penyakit menular
:
1) rubella
2) cacar air
3) hepatitis
4) mononukleosis
5) pankreatitis
g. Berhubungan dengan pengaruh kanker pada (sebutkan spesifik)
h. Berhubungan dengan kram abdomen, diare, dan muntah akibat gastroentritis,
influenza, tukak lambung
i. Berhubungan dengan inflamasi dan spasme otot polos akibat batu ginjal atau
infeksi gastrointestinal
2. Terkait penanganan
a. Berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot refleks akibat :
1) Operasi
 2) Kecelakaan
3) Luka bakar
4) Pemeriksaan diagnostic
a) Fungsi vena
b) Pencitraan invasive
c) Biopsy
b. Berhubungan dengan mual muntah sekunder akibat kemoterapi, anesthesia, atau
efek samping (sebutkan)
3. Situasional (Personal, Lingkungan)
a. Berhubungan dengan demam
b. Berhubungan dengan imoilitas/posisi yang tidak tepat
c. Berhubungan dengan aktivitas yang berlebihan
d. Berhubungan dengan titik tekanan (gips yang ketat, perban elastic)
e. Berhubungan dengan respon alergi
f. Berhubungan dengan iritan kimia
g. Berhubungan dengan kebutuhan akan kemandirian yang tidak terpenuhi
h. Berhubungan dengan ansietas yang ditekan
4. Maturasional
Berhubungan dengan trauma jaringan, sekunder akibat :
a. Masa bayi : kolik
b. Masa bayi dan kanak-kanak awal : tumbuh gigi,nyeri telinga
c. Masa kanak-kanak menengah : nyeri abdomen berulang, nyeri tumbuh kembang
(growing pains)
d. Remaja : sakit kepala, nyeri dada, dismenorea

Faktor-faktor yang behubungan dengan perubahan kenyamanan terkait mual :

1. Biopatofisiologis
Berhubungan dengan iritasi gastrointestinal, sekunder akibat :
a. Gastroenteritis akut
b. Sindrom usus rengsa
c. Sakit kepala migren
d. Infeksi (mis. keracunan makanan)
e. Batu ginjal
f. Penyakit ulkus peptikum
 g. Pancreatitis
h. Kehamilan
i. Overdosis obat
j. Motion sickness
2. Terkait penanganan
a. Berhubungan dengan efek obat (mis. kemoterapi, teofilin, digitalis, atau
antibiotic)
b. Berhubungan dengan efek anastesia
C. DATA MAYOR DAN DATA MINOR
1. Gangguan rasa nyaman :
Data Mayor :
Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan (misalnya : nyeri,
mual, muntah, pruritus).

Data Minor :
a. Respon autonom pada nyeri akut :
1) tekanan darah meningkat
2) nadi meningkat
3) pernafasan meningkat
4) diaforesis
5) pupil dilatasi
b. Posisi berhati-hati
c. Raut wajah kesakitan
d. Menangis, merintih
2. Nyeri akut
Data Mayor :
Pengungkapan tentang deskriptor nyeri

Data Minor :
a. Mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan
b. Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya
c. Agitasi
d. Anxietas
e. Peka rangsang
f. Menggosok bagian yang nyeri
 g. Mengorok
h. postur tidak biasanya (lutut ke abdomen)
i. ketidakaktifan fisik atau imobilitas
j. gangguan konsentrasi
k. perubahan pada pola tidur
l. rasa takut mengalami cedera ulang
m. menarik bila disentuh
n. mata terbuka lebar atau sangat tajam
o. gambaran kurus
p. mual dan muntah

3. Nyeri Kronis
Data Mayor :
Individu melaporkan bahwa nyeri lebih dari enam bulan

Data Minor :
a. Gangguan hubungan sosial dan keluarga
b. Peka rangsang
c. Ketidakaktifan fisik atau mobilitas
d. Depresi
e. Menggosok bagian yang nyeri
f. Ansietas
g. Tampilan meringis
h. Berfokus pada diri sendiri
i. Tegangan otot rangka
j. Preokupasi somatik
k. Agitasi
l. Keletihan
m. Penurunan libido
n. Kegelisahan

4. Mual
 a. Biasanya mendahului muntah, tetapi bias saja dialami setelah muntah atau ketika
muntah tidak terjadi
b. Disertai dengan kulit pucat, dingin dan basah, peningkatan salivasi, takikardia,
stasis lambung, dan diare
c. Disertai dengan gerakan menelan yang dipengaruhi oleh otot rangka
d. Mengeluh “mual” atau “eneg lambung”

5. Kesiapan meningkatkan rasa nyaman

a. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan rasa nyaman
b. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan perasaan puas
c. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan relaksasi
d. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan resolusi keluhan

D. RUMUSAN MASALAH
1. Gangguan rasa nyaman (umum)
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut
3. Gangguan rasa nyaman : nyeri kronis
4. Gangguan rasa nyaman : mual
5. Kesiapan meningkatkan rasa nyaman

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut
Intervensi Generik
a. Atasi kendala kurang pengetahuan
1) Jelaskan penyebab nyeri kepada individu, jika diketahui
2) Jelaskan berapa lama nyeri akan berlangsung, jika diketahui
3) Jelaskan pemeriksaan diagnostik dan prosedur yang akan dilakukan secara
detail dengan menjelaskan ketidaknyamanan dan sensasi yang akan dirasakan,
dan perkirakan lamanya prosedur (misalnya: “selama prosedur pielogram
intravena, anda sesaat akan merasakan sensasi panas di seluruh tubuh anda”)
b. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut akan kecanduan.
c. Sampaikan penerimaan anda tentang respon klien terhadap nyeri:
1) benarkan adanya rasa nyeri
2) Dengarkan dengan penuh perhatian mengenai nyeri.
 3) Perlihatkan bahwa anda sedang mengkaji nyeri karena anda ingin mengerti
lebih baik (bukan untuk memulai apakah nyeri tersebut benar-benar ada)
d. Diskusikan alasan mengapa klien dapat mengalami peningkatan atau penurunan
nyeri (misalnya, keletihan [meningkat] atau adanya distraksi [menurun]).
1) Dorong anggota keluarga untuk menyampaikan kekhawatirannya secara
pribadi (misal: takut bahwa klien menggunakan nyeri untuk keuntungan
sekunder jika mereka memberi perhatian terlalu berlebihan kepadanya)
2) Kaji apakah keluarga meragukan adanya nyeri dan diskusikan efeknya pada
nyeri yang diraskan klien dan pada hubungannya.
3) Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun nyeri tidak
terlihat.
e. Beri klien kesempatan untuk istirahat pada siang hari dan periode tidur yang tidak
terganggu pada malam hari (harus istirahat bila nyeri mereda).
f. Bicarakan bersama klien dan keluarga penggunaan terapi distraksi, begitu pula
dengan metode pereda nyeri lainnya.
g. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut (mis. prosedur yang menyakitkan)
yang tidak membebani (mis. menghitung bagian dalam sebuah gambar,
menghitung apa saja dalam ruangan, seperti pola pada wallpaper, atau menghitung
dalam hati; bernafas dengan teratur, mendengarkan musik, dan naikkan
volumenya seiring peningkatan nyeri).
h. Ajarkan tentang tindakan pereda nyeri non invasif
1) Relaksasi
a) Ajarkan teknik untuk mengurangi ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri.
b) Tingkatkan relaksasi dengan gosokan di punggung, masase, atau mandi air
hangat.
c) Ajarkan strategi relaksasi khusus (misal bernafas perlahan, teratur
berirama atau nafas dalam - kepalkan tinju - menguap).
2) Stimulasi kutan
a) Diskusikan berbagai metode stimulasi kulit dan efeknya pada nyeri.
b) Diskusikan metode berikut ini dan tindakan kewaspadaannya :
(1) botol air panas, mandi rendam hangat
(2) bantalan pemanas listrik, kompres panas lembab.
(3) sinar matahari panas.
 (4) pembungkus plastik tipis diatas area yang sakit untuk menahan panas
tubuh (mis. lutut, siku).
(5) handuk dingin (diperas)
(6) rendaman air dingin untuk bagian tubuh yang kecil.
(7) kompres es, kompres jelly dingin, masase es.
c) Jelaskan manfaat terapeutik preparat mentol dan masase/pijat punggung.
i. Berikan pereda rasa sakit yang optimal dengan analgesik
j. Setelah memberikan obat pereda nyeri, kembali 30 menit kemudian untuk mengaji
efektifitasnya.
k. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahanpahaman keluarga
(mis. ketagihan, keraguan tentang nyeri).
l. Beri kesempatan pada klien untuk membicarakan ketakutan, kemarahan, dan rasa
frustasinya secara pribadi; pahami sulitnya situasi yang dihadapi.
2. NYERI KRONIS
Intervensi Generik
1. Rujuk pada nyeria akut
2. Kaji efek nyeri kronis pada kehidupan individu.
a.kinerja (pekerjaan,tanggumg jawab peran)
b. interaksi sosial
c. keuangan
d. aktivitas hidup sehari-hari ( tidur, makan, mobilitas, seksual)
e. kognisi/alam perasaan (konsentrasi,depresi)
f. unit keluarga(respons anggota keluarga)
3. Gali perkiraan perjalanan nyeri, pengobatan dan efek samping;perjelas bila tidak
realistis.
4. diskusikan keefektifan penggabungan teknik psikologis dan fisik serta farmako
terapi
5. diskisikan dengan individu dan keluarga berbagai modalitas pengobatan yang
tersedia (terapi keluarga, terapi kelompok, modifikasi perilaku, biofeedback,
hypnosis, akupuntur, program latihan, strategi kognitif).
6. diskusika penderitaan karena pengalaman nyeri: penurunan ketahanan, nafsu makan
buruk, tidur terganggu, penurunan kesenangan, ansietas, rasa takut, kesulitan
berkonsetrasi, dan penurunan hubungan sosial dan seksual
Mual
1. Jelaskan penyebab mual dan durasinya bila diketahui
2. Dorong pasien untuk makan sedikit, tetapi sering dan untuk makan dengan
perlahan. Makanan yang cair, lembut, dan dingin biasanya ditoleransi dengan
baik.
3. Singkirkan pemandangan dan bau yang tidak sedap dari area makan.
4. Instruksikan klien untuk menghindari:
a. Cairan panas atau dingin
b. Makanan yang mengandung lemak dan serat
c. Makanan berbumbu
d. Kafein
5. Dorong klien untuk istirahat pada posisi semi fowler setelah makan dan mengganti
posisi dengan perlahan.
6. Ajarkan teknik untuk mengurangi mual:
a. Batasi minum bersama makan
b. Hindari abu makanan dan stimuli yang tidak mengenakkan
c. Kendurkan pakaian sebelum makan
d. Duduk di udara segar
e. Hindari berbaring terlentang sedikitnya 2 jam setelah makan
7. Tentukan etiologi mual dan konsul dengan praktisi perawat atau dokter untuk
pengobatan:
a. Batuk
b. Konstipasi
c. Infeksi saluran kemih
d. Penyakit refluks
e. Ketidakseimbangan elektrolit
f. Kandidiasis
g. Peningkatan TIK
h. Agen farmasitik
i. Ansietas
8. Ajarkan bagaimana menggunakan obat antiematik secaea agresif sebelum dan
sesudah kemoterapi.
F. KRITERIA EVALUASI
Nyeri kronis
1. Mengungkapkan bahwa orang lain memastiakn nyeri itu ada.
2. Melakukan tindakan pereda nyeri non invasif yang dipilih untuk menangani nyeri.
Anak akan menunjukkan mekanisme koping untuk nyeri dan metode pengendalian
nyeri, yang di buktikan oleh peningkatan dalam bermain dan aktivitas masa kanak-
kanak.
3. Menyatakan sembuh dari nyeri secara verbal dengan skala pengkajian nyeri atau
dengan prilaku.
4. Mempertahankan peran dan hubungan keluarga yang biasanya melalaui
pengalaman nyeri.
Nyeri Akut
1. Menyebutkan faktor-faktor yang meningkatkan nyeri
2. Menyebutkan intervensi yang efektif
3. Menyatakan bahwa orang lain memastikan bahwa nyeri memang ada
Mual
1. Menyebutkan makanan atau minuman yang tidak meningkatkan mual
2. Menggambarkan faktor-faktor yang meningkatkan mual.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall & Moyet (2012) Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13.
Jakarta:EGC

NANDA International, (2012) Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta:EGC