Dani Satriya (201210401011037)

KASUS OBG

 Nama : Ny.N
 Umur : 60 tahun
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Jumlah menikah : 1x
 Alamat : Sumber Ageng
 Lama menikah : 40 tahun
 Status perkawinan : sudah menikah
 No RM : 18-17-22
 MRS tanggal : 21-7-2013

Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial PLANNING
Diagnosa Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi
Ny.N , 60 tahun  ♀, 60tahun Perdarahan P3003 A000 1. Tunggu hasil 1. MRS 1. Evaluasi 1. Inform
 Perdarahan pervaginam Suspect biopsi PA 2. Grojok RL 1 fl lalu keadaan umum consent pada px
Keluhan Utama : pervaginam dengan fluor Carsinoma 2. USG maintenance dan vital sign dan keluarga ttg
Perdarahan pervaginam Pasien datang albus dan servisis uteri 3. PAP Smear 3. Transfusi darah dan keluhan kondisi px
rujukan dari IGD Anemia dengan Anemia 4. RFT (PRC) s.d > Hb 10 2. Fluksus aktif penyakit pasien
Auto Ax: RSUD Jombang g% 3. Keluhan lain dan tindakan yg
RPS: dengan keluhan 4. Sulfas Ferrous 2x1 4. Pemx Hb akan dilakukan
Pasien datang rujukan dari IGD perdarahan 5. Inj. Transamin ulang 2.Bed rest
RSUD Jombang dengan pervaginam sejak 3x500 mg 3. nutrisi cukup
keluhan perdarahan pervaginam tgl 16-7-2013 ( ± 2 6. Diet TKTP
sejak tgl 16-7-2013 ( ± 2 minggu ) 7.Rujuk RS Dr
minggu ) Perdarahan banyak Soetomo
Perdarahan banyak  kontrol  kontrol ke bidan
ke bidan ditampon ditampon
menggunakan kassa  rujuk menggunakan kassa
RSUD, tgl 19/7/2013 biopsi PA  rujuk RSUD, tgl
dipoli  tunggu hasil 19/7/2013 biopsi

1
 (23/7/2013) PA dipoli  tunggu
RPD : hasil (23/7/2013)
Satu bulan yll pernah Satu bulan yll
perdarahan ± 2 hari  tidak pernah perdarahan
periksa ± 2 hari  tidak
Riw. Post Co bleeding : ( - ), periksa
Berat badan semakin menurun Riw. Post Co
Riw. Keputihan berulang  bleeding : ( - ),
putih seperti susu pecah, gatal Berat badan
(+), tidak berbau semakin menurun
Riwayat KB : Pill KB ± 13 tahun Riw. Keputihan
, tidak teratur berulang  putih
Riwayat Persalinan : seperti susu pecah,
I. 9 bln / perempuan / spt B / gatal (+), tidak
BPS / 2800gr / 38 tahun berbau
II. 9 bln / laki2 / spt B / BPS /
3000gr / 33 tahun Pemx fisik:
 Kepala : Anemis
III. 9 bln / perempuan / spt B /
BPS / 2500gr / 28 tahun (+)
Riwayat Haid :  Status ginekologi :
▫ Menarche umur
Inspekulo : Portio
12 tahun tampak massa
▫ Lama haid 5-7
berdungkul -
hari dungkul.
▫ Dismenorroe :
 VT :
kadang-kadang V/V : Flux (+),
HPHT: lupa (menopause ± 9 fluor (+)
tahun yll) Portio :
berdungkul2, rapuh
Riwayat Menikah: 1x selama 40 AP d/s : infiltrasi
tahun (+)

Pemx fisik: Lab. :

Keadaan umum : tampak lemah,  Hb : 4,4 gr/dL
GCS 456.
Vital Sign :
T : 140/70 mmHg
N : 84 x/menit
t: 36,4 oC

2
RR : 24x/menit
TB : 155 cm
BB : 57 kg
Kepala : Anemis (+)
Ikterik (-)
Cyanosis (-)
Dyspnea (-).
Leher : Pembesaran tiroid (-)
Thorax : C/P dbn
Abdomen : nyeri tekan (+)
Extrmitas : oedem (-), varices (-)
Status ginekologi
Inspekulo : portio tampak massa
berdungkul- dungkul.
VT :
V/V : Flux (+), fluor (+)
Portio : tertutup berdungkul-
dungkul, rapuh
AP d/s : infiltrasi (+)
CU : AF ≈ seperti biasa
CD : tidak ada penonjolan
RT : mucosa rectum baik
Infiltrasi (-)
Lab. :
Hb : 4,4 gr/dL
Lekosit : 20.500
Hct : 13,3
Trombosit : 1.870.000
Eritrosit 350.000