FORMAT ASKEP KELUARGA

I.STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. STRUKTUR KELUARGA
1. Identitas Keluarga
Nama kepala keluarga : Tn. S
Umur : 52 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Alamat :Dusun Cijangkar Desa Pasirhuni RT
03RW 02 Kec. Ciawi Kab. Tasikmalaya
2. Daftar susunan anggota keluarga
Pendidikan

Hepatitis Imunisasi
keluarga

Status
Nama

umur
Hub
No

JK

Campak
combo
Polio
BCG

DPT

HB
Tamat
1 Tn. S L suami 52
SD
Tamat
2 Ny. A P Istri 48
SD
Tamat
3 An. E P Anak 28
SMA
Tamat
4 An. A L Anak 22
SMA
Tamat
5 Ny. W P nenek 70
SD

3. Type keluarga : Keluarga Besar

4. Tugas perkembangan keluarga
Keluarga Tn. S termasuk pada tahap 8 yaitu keluarga Masa
Pensiun dan Lansia dapat melaksanakan tugas perkembangan yang
meliputi :
 Menyesuaikan dengan pendapatan yang menurun
 Mempertahankan hubungan perkawinan
 Menyesuaikan diri terhadap kehidupan pasangan
 Mempertahankan ikatan keluarga antar generasi

5. Genogram

Keterangan :

= Laki-Laki Hipertensi

= Perempuan Hipertensi

= Klien

= Laki-Laki Normal

= Perempuan Normal
B. SIFAT KELUARGA

1. Pengambilan keputusan
Tn. S menerapkan pola Musyawarah mufakat untuk memutuskan suatu
permasalahan yang ada pada keluarga,namun yang memutuskan anak-anak klien
karena kepala keluarga sudah meninggal
2. Kebiasaan hidup sehari-hari anggota keluarga
a. Kebiasaan istirahat/tidur keluarga
Tn. S tidur pada malam sekitar pukul 12 malam dan waktu tidurnya hanya
8 jam karena jam 04.00 sudah bangun untuk melaksanakan solat
subuh,sedangkan untuk pola istirahat tidur Ny. Asesuai kebutuhan
b. Kebiasaan makan/minum keluarga
Tn. Smakan 3x1 hari namun Tn. S menghindari makanan yang banyak
mengandung kolestrol dan beberapa sayuran gas dan porsi makan nya pun
dikurangi yaitu setengah porsi dari makan biasa dan diimbangi dengan
memakan buah pepaya, minum 8 gelas /hari
c. Kebiasaan personal hygiene keluarga
Tn. SMandi 1Xseminggu dan setiap harinya hanya menggunakan waslap
untuk setiap harinya , Gosok gigi 1X Seminggu, keramas 1X minggu
d. Kebiasaan rekreasi hiburan keluarga
kumpul bersama dengan semua anggota keluarga hanya dilakukan selama
seminggu sekali, yaitu menonton TV dan malam makan bersama di rumah

C. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif : Hubungan keluarga harmonis,
keluarga selalu mendukung dan merawat Ny.A dengan baik dan penuh
perhatian
2. Fungsi Pendidikan : Tn. S mempunyai 2 orang anak,
keduanya sudah lulus dari SMA
3. Fungsi sosial : Hubungan keluarga Tn.S dengan
tetangga baik dan peduli masyarakat, tetapi Ny.A Jarang keluar rumah
karena selalu gampang pusing dan cape
4. Fungsi Ekonomi : penghasilan keluarga seimbang
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan untuk berobat Ny.A.

D. TUGAS KESEHATAN KELUARGA

a. Mengenal masalah kesehatan
selama ini keluarga apabila ada salah satu anggota yang sakit ringan tidak
langsing di periksakan kedokter tetapi cukup diberikan obat yang beli dari
apotek tanpa resep dokter misalnya : paracetamol, flukadek dsb, tetapi jika
sakitnya cukup parah baru diperiksakan kedokter terdekat.
 b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
keluarga Tn.S kurang memahami masalah kesehatan anggota keluarganya
, ny.A gelisah penyakitnya tidak kunjung sembuh dan bergantung pada
obat – obatan dokter , Sedangkan ny.W menerima keadannya sekarang,
beliau menyadari penyakit ini terjadi karena pola hidupnya, dan bila rasa
sakit dirasa parah baru ny.W berobat ke dokter
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
Ny.W mengatakan setiap hari Ny.A di beri makanan nasi dan sayuran ,
kadang juga dengan tahu tempe dan sesekali diberi buah-buahan, kadang
setiap pagi diajak jalan kedepan rumah untuk mencari udara segar

II. FAKTOR SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA

A. PENGHASILAN DAN PENGELUARAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis : Pedagang
Waktu kerja : 03.00 – 10.00 WIB
Lama kerja : 6 jam
Besar pendapatan rata-rata perbulan : 2 jt
Besar pengeluaran rata-rata perbulan : 1 jt
Pemenuhan kebutuhan dasar keluarga :-
Simpanan keluarga :-
Penentu/pengatur keuangan dalam keluarga : Tn. S

B. PERAN MASING-MASING ANGGOTA KELUARGA

1. Tn.S sebagai kepala keluarga mencari nafkah menjadi seorang wirausaha
setiap seminggu sekali pulang kerumah.
2. Ny. A sebagai ibu rumah tangga
3. Anak E sudah menikah dan tinggal bersama suaminya
4. Anak A sedang mencari kerja dan jarang ada dirumah
5. Ny. W sebagai ibu rumah tangga

C. KEGIATAN KEAGAMAAN ANGGOTA KELUARGA

Keluarga Tn.S menerapkan nilai-nilai islam dalam kehidupan sehari-hari,
seperti mengaji, sholat, berpuasa pada bulan ramadhan.Keluarga Tn.S berkumpul
dengan keluarganya setiap seminggu sekali, karena Tn S wirausaha di luar daerah,
dan apabila ada salah satu anggota keluarganya yang sakit langsung pergi ke
dokter tidak pernah pergi ke dukun, dan keluarga Tn.S meyakini bahwa sakitnya
merupakan cobaan dari Allah SWT
D. SUKU, BUDAYA, NILAI-NILAI KEYAKINAN YANG DIANUT
KELUARGA
Keluarga Tn.S bersuku sunda Nilai nilai yang dianut berpedoman kepada
syariat islam.
E. HUBUNGAN KELUARGA DENGAN MASYARAKAT
Keluarga Tn.S jarang ikut dalam perkumpulan tahlilan atau acara yang di
adakan oleh desa.
F. MOBILITAS GEOGRAFIS KELUARGA
Keluarga Tn.S penduduk asli Kampung Cijangkar Desa Pasirhuni
Kec.Ciawi Kab. Tasikmalaya

III. KEADAAN LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN
1. Kepemilikan : Rumah yang ditempati oleh
Tn.S adalah rumahnya sendiri
2. Ukuran rumah : panjang 11 meter dan lebar
7 meter
3. Tipe rumah : Rumah Tn.S termasuk tipe
bangunan permanen , lantai keramik
4. Jumlah ruangan : Rumah Tn.S terdiri dari 6
ruangan yaitu 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga , 1 ruang
dapur dan1 kamar mandi
5. Kebiasaan membersihkan rumah : Rumah tertata dengan rapih,
dan rumah dibersihkan setiap hari yaitu pagi dan sore.

B. VENTILASI DAN PENERANGAN

1. Ventilasi : Rumah Tn.S mempunyai ventilasi 6, termasuk cukup baik,
karena cahaya matahari dapat masuk ke ruangan sehingga ada pertukaran
udara
2. Penerangan : Rumah Tn.S dengan penerangan yang baik, karena setiap
ruangan ada penerangan

C. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Tempat pembuangan : Tn.S membuang sampah pada
tempat sampah yang telah disediakan, kemudian diangkut setiap 2 x
seminggu oleh Dinas kebersihan kabupaten Tasikmalaya
2. Cara pengelolaan :-

D. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Cara pembuangan : Tn.S membuang air limbah ke selokan yang
mengalir di dekat rumahnya
 2. Keadaan : Cukup bersih
3. Kelancaran : mengalir dengan lancar dan tidak tersumbat
oleh sampah
E. FASILITAS JAMBAN/WC
1. Jenis : Jenis WC jongkok
2. Saluran : dalam pembuangan kotoran ditampung di
Septic tank

F. LINGKUNGAN RUMAH
1. Kebersihan halaman :Halaman rumah Tn.S bersih dan terawat,
tidak ada sampah berserakan
2. Kepadatan : Padat
3. Bahaya kecelakaan :Resiko jatuh dari motor jika memakai
motor, karena gangnya kecil

G. DENAH RUMAH

DAPUR
RUANG
KAMAR
KELUARGA
WC

RUANG
KAMAR
TAMU

H. SARANA KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Jenis : Keluarga Tn.T berkomunikasi dengan menggunakan
Handphone , dan transportasi menggunakan roda 2
2. Kemudahan : dengan adanya teknologi komunikasi dan transportasi
keluarga Tn.S dapat dipermudahkan.

I. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1. Puskesmas : kadang kadang ke puskesmas
2. Pelayanan kesehatan lain : keluarga Tn.S sering mengecek
kesehatannya dengan pergi ke Pelayanan Kesehatan terdekat yaitu Dokter
Keluarga

IV.DATA KESEHATAN KELUARGA

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Tn.S (Suami) : keadaan sehat tidak pernah sakit
2. Ny.A (Istri) : Ny.A menderita Hipertensi dan sekarang Ny.A
sering mengonsumsi obat amlodipine dan antasida, Ny.A menderita
penyakit hipertensi sudah lama, dan sering mengeluh pusing, sakit kepala,
rasa berat pundak, anorexsia,
3. Ny.W (nenek) : Ny.W menderita hipertensi dan mengkonsumsi
obat hanya bila tekanan darahnya tinggi.
4. Anak E (Anak 1) : sehat tidak pernah sakit
5. Anak A (Anak 2) : sehat tidak pernah sakit

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA SEBELUMNYA

1. Ibu dari Ny.A : Menderita penyakit hipertensi
2. Kakak dari Tn.S : Tidak diketahui, karna saat dilakukan pengkajian Ny.A
mengatakan bahwa jarak rumah mereka sangat jauh dan jarang berkomunikasi.
3. Ibu dari Tn.S : Tidak diketahui, karna saat dilakukan pengkajian Ny.A
mengatakan bahwa jarak rumah mereka sangat jauh dan jarang berkomunikasi.
4. Kakak dari ibunya Tn.S : Tidak diketahui, karna saat dilakukan pengkajian Ny.A
mengatakan bahwa jarak rumah mereka sangat jauh dan jarang berkomunikasi

C. KELUARGA BERENCANA
Ny.A menggunakan alat kontrasepsi Pil dan suntik selama 17 tahun, tetapi
setelah Ny.A sakit sudah tidak menggunakan alat kontrasepsi

C. IMUNISASI
Pernah melakukan imunisasi

V. PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

A. PEMERIKSAAN UMUM KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
No Pemeriksaan Ny.A Ny. W
1. Keadaan Umum GCS : Compos GCS : Compos
Mentis Mentis
E : 4, M :6, V : 5 = E : 4, M :6, V : 5 =
15 15
2. TTV S : 160/100 mmHg S : 170/100 mmHg
P : 88x/m P : 92x/m
R : 20x/m R : 22x/m
T : 36,5oC T : 36oC
3. BB/TB BB : 60 kg BB : 50 kg
 TB : 156 cm TB : 154 cm
4. Personal Hygiene Ny.A tampak Ny. W tampak
kusam, tidak rapih bersih dan rapih
dalam berpakaian dalam berpakaian
dan aroma bau dan aroma tubuhnya
badannya kurang wangi.
sedap
5. Sensori Persepsi - bentuk mata - bentuk mata
Penglihatan simetris simetris
- pandangan sedikit - menggunakan
kabur karna faktor kacamata saat
usia membaca
- sclera anikterik - pandangan sedikit
- konjungtiva kabur karena factor
ananenis usia
- pupil mengecil - sclera anikterik
pada saat diberi - konjungtiva
cahaya ananenis
- pupil isokor - pupil mengecil
- lapang pandang pada saat diberi
baik cahaya
- pupil isokor
- lapang pandang
baik

Pendengaran -bentuk telinga -bentuk telinga

simetris simetris
-kebersihan tidak -kebersihan tidak
ada serumen ada serumen
-pendengaran masih -pendengaran masih
baik baik

6 Sistem integument -warna kulit sawo -warna kulit sawo

matang matang
-turgor kulit baik -turgor kulit baik
-Tidak ada lesi atau -Tidak ada lesi atau
luka luka
-kuku berwarna -kuku berwarna
merah jambu merah jambu
-CRT >3 detik -CRT >3 detik
-kebersihan kuku -kebersihan kuku
baik baik
- kulit kering
7 Sistem Pernafasan -Bentuk toraks -Bentuk toraks
simetris simetris
-bentuk hidung -bentuk hidung
simetris simetris
-kebersihan hidung -kebersihan hidung
 baik baik
-Suara nafas normal -Suara nafas normal
-frekuensi nafas -frekuensi nafas
20x/menit 22x/menit

8 Karidovaskular
Oedema -Tidak terdapat -Tidak terdapat
Tekanan JVP oedema oedema
Bunyi Jantung -Tidak ada -Tidak ada
Bentuk torak peningkatan JVP peningkatan JVP
TD -S1 & S2 Galop -S1 & S2 Galop
Nadi -Simetris -Simetris
160/100 mmHg 170/100 mmHg
88x/m 92x/m

9 Pencernaan
Mukosa Bibir Lembab Lembab
Keadaan Mulut Ada karies Tidak ada karies
Tonsil Tidak ada Tidak ada
Reflek menelan pembengkakan pembengkakan
Baik Baik
Nyeri Tekan Terdapat nyeri tekan Tidak ada nyeri
nyeri tekan di tekan di daerah
daerah abdomen abdomen
Defekasi Frekuensi 1x/hari Frekuensi 1x/hari
Obstipasi Tidak ada Obstipasi Tidak ada Obstipasi
Diare Kadang – kadang Kadang – kadang
bila memakan bila memakan
makanan yg pedas makanan yg pedas
dan kurang bersih dan kurang bersih
Warna Veses Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas Feses Khas Feses
Tekstur Lunak Lunak

10 Genitaurinaria
BAK
Frekuensi -1x/hari - 1x/hari
Warna -Kuning -Kuning
Bau -Khas -Khas
Kesulitan -Ada -tidak ada
Genetalia -Tidak bersedia di -Tidak bersedia di
periksa periksa
11 Muskoloskeletal
- Ekstremitas atas - Ekstremitas atas
Bentuk simetris Bentuk simetris
antara kanan dan antara kanan dan
kiri,jari kiri,jari
lengkap,gerakan lengkap,gerakan
 baik, tidak ada baik, tidak ada
atropi ataupun atropi ataupun
hipertropi hipertropi
- Ekstremitas bawah - Ekstremitas bawah
Kiri & kanan ,Dapat Kiri & kanan ,Dapat
melakukan melakukan
pergerakan dengan pergerakan dengan
baik baik

5 5
5 5

5 5
5 5

VI PENGKAJIAN PSIKOLOGIS ANGGOTA KELUARGA

A. STATUS EMOSI
Kondisi Tn.S emosionalnya stabil karna selalu menyelesaikan masalahnya
dengan secara kekeluargaan dan secara transparan, tidak sampai berkepanjangan.
Sedangkan Ny.A juga sering cepat emosi dalam menghadapi suatu masalah
mungkin emosinya kembali labil dikarenakan pada masa lansia biasanya mudah
tersinggung dan emosi

B. KONSEP DIRI
1. Citra Tubuh : Tn.S mengatakan bersyukur atas anugrah tubuhnya yang
diberi oleh Allah,sedangkan begitupun dengan Ny.A dan Ny.w selalu
mensyukuri nikmat yang diberikan oleh Allah SWT.
2. Identitas diri : Status Tn.Ssebagai seorang wiraswasta yang bekerja di
tempat orang sebagai buruh, dan Tn S merasa bangga dengan apa yang
telah diraihnya,sedangkan Ny.W mengatakan beliau dari dulu sbg ibu
rumah tangga dan beliau merasa bangga karena atas didikannya dan
suaminya anak anaknya bisa menjadi anak yang bertanggung jawab
3. Peran diri : peran Tn.S di rumah yaitu sbg suami sekaligus kepala keluarga
sedangkan Ny.A sebagai istri dan ibu bagi anak-anaknya.
4. Ideal diri : Tn.S mengatakan berharap beliau bisa lebih sukses dan harapan
tubuhnya beliau tidak terlalu memusingkan perubahan tubuhnya untuk
Ny.A mengatakan memnginginkan tubuhnya kembali ke bentuk seperti
usia muda dulu.
5. Harga diri : Tn.S mengatakan walaupun dirinya sudah memasuki usia
lanjut dan lansia namun dia tetap di hargai oleh lingkungannya begitupun
Ny.A
C. POLA KOMUNIKASI DAN INTERAKSI
Keluarga Tn.S termasuk ke dalam salah satu keluarga yang kooperativ,
mereka melakukan komunikasi satu sama lain, namun terkadang ada masalah
yang timbul dan dalam menghadapi masalah biasanya cepat emosi namun
masalh tidak sampai berlarut larut
Pola interaksi : pola interaksi paling sering terjadi dalam keluarga yaitu pada
saat malam hari dikarenakan pada siang hari digunakan untuk waktu bekerja
dan melakukan aktivitas lainnya. Pada malam hari interaksi terjadi pada saat
mereka menonton tv . Bahasa yang digunakan yaitu B. Sunda.

D. POLA PERTAHANAN
Stress yang dihadapi keluarga adalah apabila ada kesalahpahaman dan kurang
komunikasi Tn.S dan Ny. A.

VII PENGETAHUAN TENTANG TUMBUH KEMBANG

A. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI
Keluarga Tn.S saat ini dalam taraf perkembangan keluarga dengan anak
dewasa
B. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI
Secara umum tidak ada masalah dalam perkembangan keluarga saat ini

VIII HARAPAN KELUARGA TERHADAP PETUGAS KESEHATAN

Keluarga Tn T berharap agar petugas kesehatan terdekat lebih peduli
terhadap masyarakat dan meningkatkan pelayanan kesehatan

DAFTAR MASALAH KESEHATAN

A. HEALTH TREATS

B. HEALTH DEFICIT

C. KRISIS
1. skala prioritas masalah kesehatan keluarga
no Kriteria skor bobot Jumlah

1 Sifat masalah
- Ancaman 3 1 1
kesehatan 2
- Tidak/ kurang 1
sehat
- Krisis
2 Kemungkinan masih
 dapat diubah
- Mudah 2 2 1
- Sebagian 1
- Tidak dapat di 0
ubah
3 Potensi masalah untuk
dicegah 3
2
- Tinggi 2 1 /3
- Sedang 1
- rendah
4 Menonjolnya masalah
- Masalah harus 2 2 2
segera di tangani
- Ada masalah 1
tidak perlu segera
di tangani 0
- Masalah tidak di
rasakan

ANALISI DATA

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH

1 2 3 4
1. - Ny. “A” mengatakan- Ny.n “ A” terlihat sering Gangguan rasa
sering mengeluh sakit memegangi kepala bagian nyaman: Nyeri
kepala belakang
- Ny. “A” mengatakan- Wajah Ny.”A” kadang-
nyeri skala 2 kadang terlihat
- Keluarga mengatakan menyeringai
kurang memahami cara- TD : 180/140 mmHg
merawat - N : 88x/mnt
- Makanan Ny.”A” sama- RR: 20 x/mnt
 dengan keluarga yang lain
- Pola tidur Ny.”S” tidak
sesuai dan kurang dari
kebutuhan

2. - Kontrol secara teratur - Ny. “A” terlihat Cemas

- Ny “A” mengatakan bingung
khawatir tensinya semakin- Wajah Ny. “:A”
tinggi kadang–kadang terlihat
- Keluarga kurang pucat
memahami cara mengenal- TD : 180/140 mmHg
masalah Ny “A” yang- N : 88x/mnt
khawatir tensinya akan- RR: 20 x/mnt
bertambah tinggi
- Keluarga mengatakan
kurang memahami cara
merawat Ny.”A”
- Makanan Ny.”A” sama
dengan keluarga yang lain
- Pola tidur Ny.”A” tidak
sesuai dan kurang dari
kebutuhan
- Kontrol secara teratur
PELAKSANAAN DAN EVALUASI

TANGG NO.DX.K IMPLEMENT HASIL NAMA/PA

AL EP. ASI DAN EVALUASI/MODIFI RAF
OBSERVASI KASI