HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN GIZI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

Sekretariat : Jl. Babakan Loa, Pasirkaliki, Cimahi Utara, Cimahi 40514 Telp.(022)6628150
Website : https://himagizibandung.weebly.com E-mail : himagizibdg@gmail.com

Nomor : 15/B/SP/PAN_LDKI/BID_KEROH/PRISMA/II/19 Cimahi, 16 Februari 2019

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan izin penggunaan sarana & prasarana

Yth.
Ketua Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, U
Bersama ini kami sampaikan bahwa Mahasiswa Jurusan Gizi kelas 2-D4, kelompok 6
akan melakakukan kegiatan konseling untuk memenuhi tugas matakuliah konseling, yang akan
diselenggarakan pada :

hari/tanggal : jumat, 14 juni 2019

waktu : 10.00 WIB s.d.selesai
tempat : Ruang Konseling Gizi Polteknik Kesehatan Kemenkes Bandung

maka kami mohon Bapak berkenan memberikan izin pengggunaan sarana dan prasarana (daftar
terlampir).
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak
kami ucapkan terimakasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Koordinator Kemahasiswaan Jurusan Gizi
Poltekkes Kemenkes Bandung
Penanggung Jawab

Shilka Amelia
NIM. P17331117419 Widartika, SKM, MPH
NIP.197009011994031005
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN GIZI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
Sekretariat : Jl. Babakan Loa, Pasirkaliki, Cimahi Utara, Cimahi 40514 Telp.(022)6628150
Website : https://himagizibandung.weebly.com E-mail : himagizibdg@gmail.com
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN GIZI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
Sekretariat : Jl. Babakan Loa, Pasirkaliki, Cimahi Utara, Cimahi 40514 Telp.(022)6628150
Website : https://himagizibandung.weebly.com E-mail : himagizibdg@gmail.com

DAFTAR PEMINJAMAN ALAT

Hari, tanggal, dan Hari, tanggal, dan

NO Nama Sarana/Prasarana jumlah
jam peminjaman jam pengembalian

1 meja 1

2 kursi 2
jum'at, 14 Juni 2019 jum'at, 14 Juni 2019
pukul 10.00 WIB pukul 17.00 WIB
3 piramida gizi seimbang 1

4 food model 1

Cimahi, 16 Februari 2019

Mengetahui,
Koordinator Kemahasiswaan Jurusan
Perwakilan Anggota Gizi
Kelompok Poltekkes Kemenkes Bandung

Shilka Amelia
NIM. P17331117419 Widartika, SKM, MPH
NIP.197009011994031005
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN GIZI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
Sekretariat : Jl. Babakan Loa, Pasirkaliki, Cimahi Utara, Cimahi 40514 Telp.(022)6628150
Website : https://himagizibandung.weebly.com E-mail : himagizibdg@gmail.com