KUESIONER PENILAIAN BALITA SEHAT

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK,

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PROVINSI JAWA TENGAH

Jawablah pertanyaan dengan cara memberikan tanda silang (X) pada kolom jawaban
yang tersedia (a,b,c,d)

Pertanyaan :

1. Setiap tindakan yang dilakukan oleh orangtua harus mempertimbangkan untuk

kepentingan terbaik bagi anaknya, bagaimana pendapat Saudara ?
a. Sangat Setuju 75
b. Setuju 50
c. Kurang Setuju 25
d. Tidak Setuju 0
Nilai

2. Agar anak dapat tumbuh dan berkembang secara maksimal, anak memerlukan
perlindungan dari orangtua, keluarganya dan lingkungannya, bagaimana pendapat
Saudara ?
a. Sangat Setuju 75
b. Setuju 50
c. Kurang Setuju 25
d. Tidak Setuju 0
Nilai

3. Membentak, memarahi anak merupakan hal yang biasa bagi orang tua, hal ini
dilakukan demi kebaikan anak dan bentuk pendisiplinan bagi anak, bagaimana
pendapat Saudara ?
a. Sangat Setuju 0
b. Setuju 25
c. Kurang Setuju 50
d. Tidak Setuju 75
Nilai

4. Apabila kedua orangtua anak bekerja, maka menurut pendapat Saudara kepada
siapakah yang paling tepat untuk menitipkan anak selama kedua orangtua pergi
bekerja ?
a. Tempat penitipan anak 75
b. Tetangga/Orang yang dipercaya 50
c. Kakek-nenek/Saudara yang lokasinya dekat dengan rumah? 100
d. Asisten Rumah Tangga 25
Nilai

5. Apakah anak Saudara telah memiliki Akta Kelahiran ?

a. Belum memiliki 0
b. Dalam proses pengurusan 50
c. Sudah memiliki 100
Nilai
 6. Kapan Saudara mengurus Akta Kelahiran Anak ?
a. 0 – 10 hari sejak kelahiran 100
b. >10 – 30 hari sejak kelahiran 75
c. >30 – 60 hari sejak kelahiran 50
d. >60 hari sejak kelahiran 25
Nilai

7. Dalam setiap pengambilan keputusan yang berkaitan dengan anak, apakah

Saudara mempertimbangkan pendapat dari anak ?
a. Selalu mempertimbangkan pendapat anak 100
b. Sering 75
c. Kadang – kadang 50
d. Tidak perlu 0
Nilai

8. Apakah Suami/Istri Saudara sebagai peserta KB ?

a. Ya 100
b. Tidak 0
Nilai

9. Metode kontrasepsi apa yang digunakan dalam ber KB ?

a. MKJP 100
b. Hormonal 75
c. Kalender 50
d. Tradisional 25
Nilai

10. Usia berapakah Saudara menikah ? (Wanita)

a. < 16 Tahun 0
b. 16 - <18 Tahun 25
c. 18 - <20 Tahun 50
d. > 20 Tahun 100
Nilai

11. Apakah Saudara (Suami/Istri) menjadi anggota Bina Keluarga Balita (BKB)
a. Ya 75
b. Tidak 0
c. Pernah 25
Nilai

Catatan :

1. Setiap jawaban harus didukung dengan data dan administrasi yang lengkap
2. Peserta wajib memberikan alasan atas jawaban yang diberikan.