perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.

id

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Pneumonia

Pneumonia adalah salah satu bentuk infeksi saluran nafas bawah akut yang

tersering. Pneumonia merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru,

distal dari brokiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan

alveoli, serta menimbulkan konsilidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran

gas setempat (Dahlan, 2007).

Definisi lainnya disebutkan pneumonia balita merupakan salah satu penyakit

infeksi saluran pernafasan akut, yaitu terjadi peradangan atau iritasi pada salah

satu atau kedua paru, yang disebabkan oleh infeksi. Suatu penyakit dikatakan akut

jika penyakit tersebut telah berlangsung selama kurang lebih 14 hari (Dirjen PPM

dan PL, 2000).

B. Klasifikasi Pneumonia

Menurut Jeremy (2007), klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan

epidemiologis :

a. Pneumonia komuniti, yaitu pneumonia yang didapat di masyarakat.

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan

angka kematian tinggi di dunia.

b. Pneumonia nosokomial, yaitu pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam

dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum

masuk rumah sakit.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
5

c. Pneumonia aspirasi, yaitu infeksi saluran nafas yang terjadi secara kronis,

benda asing yang terhirup jumlahnya sedikit, berasal dari oropharing dengan

kuman normal flora penyebab infeksi.

d. Pneumonia pada penderita immunocompromised.

Berdasarkan pola tatalaksana penderita ISPA Dirjen PP dan PL (2011) pada

balita klasifikasi penyakit pneumonia dibedakan untuk golongan umur < 2 bulan

dan umur 2 bulan sampai 5 tahun, yaitu sebagai berikut :

1. Untuk golongan umur kurang dari 2 bulan, diklasifikasikan menjadi 2, yaitu :

a. Pneumonia berat : ditandai dengan adanya nafas cepat, yaitu frekuensi

pernafasan sebanyak 60 kali per menit atau lebih, atau adanya tarikan yang

kuat pada dinding dada bagian bawah ke dalam.

b. Bukan pneumonia : batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan kuat

dinding dada bagian bawah atau nafas cepat.

2. Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun, diklasifikasikan menjadi 3,

yaitu :

a. Pneumonia berat : bila disertai nafas sesak yaitu adanya tarikan dinding

dada bagian bawah ke dalam pada waktu anak menarik nafas.

b. Pneumonia : bila disertai nafas cepat.

c. Bukan pneumonia : mencakup kelompok penderita balita dengan batuk

yang tidak menunjukkan gejala peningkatan frekuensi nafas (nafas cepat)

dan tidak menunjukkan adanya tarikan dinding dada bawah ke dalam.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
6

WHO (2003) merekomendasikan klasifikasi klinis dan pengobatan yang

diberikan pada balita usia 2 bulan sampai 5 tahun yang memiliki batuk atau

kesukaran bernafas, dapat dilihat pada tabel I.

Tabel I. Gejala klinis dan pengobatannya berdasarkan kriteria pneumonia

(WHO, 2003)
Kriteria Gejala Klinis dan Pengobatannya
Bukan pneumonia Tidak ada sesak nafas, tidak ada tarikan
dinding dada. Tidak diberikan antibiotik
Pneumonia Nafas cepat, tidak ada tarikan dinding dada.
Pengobatan di rumah dengan pemberian
antibiotik kotrimoxazol atau amoksisilin
Pneumonia berat Nafas cepat, tarikan dinding dada, tidak ada
sianosis, masih mampu makan / minum.
Dirujuk ke rumah sakit
Pneumonia sangat berat Nafas cepat, tarikan dinding dada, ada
sianosis, tidak mampu makan / minum,
kejang, sukar dibangunkan, stidor sewaktu
tenang, gizi buruk. Dirujuk ke rumah sakit
Keterangan : Tabel diatas berlaku untuk usia 2 bulan sampai 5 tahun

Panduan WHO (2003) dalam menentukan seorang anak menderita nafas cepat

dapat dilihat pada tabel II.

Tabel II. Kriteria nafas cepat menurut frekuensi pernafasan berdasarkan umur anak
(WHO, 2003)
Umur Anak Nafas cepat bila frekuensi nafas lebih dari
Kurang dari 2 bulan 60 kali per menit
2 bulan sampai 12 bulan 50 kali per menit
12 bulan sampai 5 tahun 40 kali per menit

C. Etiologi Pneumonia

1. Bakteri

Agen penyebab pneumonia dibagi menjadi organisme gram posifif atau

gram negatif seperti : Streptococcus pneumoniae (pneumokokus),

Staphylococcus aureus, Enterococcus, Streptococus piogenes, Pseudomonas

aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, dan Haemophillus influenzae (Khairudin,

2009).

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
7

2. Virus

Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus.

Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial

Virus (RSV). Meskipun virus-virus ini kebanyakan menyerang saluran

pernapasan bagian atas, pada balita gangguan ini bisa memicu pneumonia

(Misnadiarly, 2008).

3. Jamur (Fungi)

Pneumonia yang disebabkan oleh jamur tidak umum, tetapi hal ini mungin

terjadi pada individu dengan masalah sistem imun yang disebabkan AIDS,

obat – obatan imunosupresif atau masalah kesehatan lain. Patofisiologi dari

pneumonia oleh jamur mirip dengan pneumonia yang disebabkan oleh bakteri.

Pneumonia yang disebabkan jamur paling sering disebabkan oleh

Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformas, Candida sp., Aspergillus

sp., Pneumocystis jiroveci dan Coccidioides immitis (Khairudin, 2009).

D. Patogenesis

Dalam kondisi sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorgisme di paru.

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit.

Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme

untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran napas. Ada beberapa cara

mikroorganisme mencapai permukaan (Anonim, 2003b) :

1. Inokulasi langsung

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
8

a. Intubasi trachea

b. Luka tembus yang mengenai paru

2. Penyebaran melalui pembuluh darah, dari tempat lain di luar paru misalnya

endokarditis

3. Inhalasi bahan aerosol yang mengandung kuman

4. Kolonisasi di permukaan mukosa, aspirasi sekret orofaring yang mengandung

kuman

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara kolonisasi.

Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria

atau jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 – 2,0 m melalui udara dapat

mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila

terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi

aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini

merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru. Aspirasi dari

sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50 %) juga

pada keadaan penurunan kesadaran, peminum alkohol dan pemakai obat (drug

abuse). Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 108-10/ml,

sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001 – 1,1 ml) dapat memberikan

titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia. Pada pneumonia

mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi. Umumnya

mikroorganisme yang terdapat di saluran napas bagian atas sama dengan di

saluran napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa penelitian tidak di

temukan jenis mikroorganisme yang sama (Anonim, 2003b).

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
9

E. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik infeksi pneumonia antara lain (Arif, 2001) :

1. Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura

pada bayi akan menimbulkan pekak perkusi

2. Manifestasi non spesifik infeksi dan toksisitas berupa demam (39,5˚C sampai

40,5˚C), sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang, dan

keluhan gastrointestinal

3. Gejala umum saluran pernafasan bawah berupa batuk, ekspektorasi sputum,

nafas cuping hidung, sesak nafas, air hinger, merintih, sianosis. Anak yang

lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit

dengan lutut tertekuk karena nyeri dada

4. Tanda pneumonia berupa retraksi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara

nafas melemah, dan ronki

5. Tanda infeksi ekstrapulmonal.

Untuk dapat menegakkan diagnosa dapat digunakan cara :

1. Pemeriksaan laboratorium :

a. Pemeriksaan darah

Pada kasus pneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis

(meningkatnya jumlah neutrofil)

b. Pemeriksaan sputum

Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan

dalam

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
10

c. Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam

basa

d. Kultur darah untuk mendeteksi bakteremia

2. Pemeriksaan Radiologi :

a. Rontgenogram Thoraks

Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi

pneumokokal.

b. Laringoskopi/bronkoskopi

Menentukan tersumbat tidaknya jalan nafas oleh benda padat.

F. Penatalaksanaan Terapi

Penatalaksanaan penderita pneumonia meliputi terapi etiologi dan penunjang.

Terapi penunjang berupa pemberian asupan makanan atau cairan sesuai kebutuhan

dan terapi oksigen yang diberikan secara rutin melalui kateter hidung atau masker

tergantung berat ringannya penyakit. Jika terdapat tanda gagal nafas maka

diperlukan alat bantu nafas terutama dalam 24 - 48 jam pertama. Penatalaksanaan

pneumonia yang terpenting adalah penatalaksanaan etiologi yaitu antibiotik.

Pada dasarnya pemilihan antibiotik didasarkan pada organisme penyebabnya,

namun pada pneumonia anak sulit untuk dapat mengetahui organisme yang

menyebabkan infeksi, oleh karena itu untuk dapat membedakannya biasanya

didasarkan pada usia anak dan tanda klinisnya (Anonim, 2002).

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
11

Tabel III. Antibiotika pada terapi pneumonia (Anonim, 2003a)

Kondisi Klinis Patogen Terapi Dosis Dosis Dewasa
Pediatri (dosis
(mg/kg/hari) total/hari)
Eritromisin Pneumococcus, Eritromisin 30-50 1-2g
Mycoplasma pneumonia Klaritomisin 15 0,5-1g
Azitromisin 10 pada hari
1,diikuti 5mg
selama 4 hari
Komorbiditas S. pneumonia, Cefuroxim
(manula, DM, Hemophilus influenza, Cefotaxim
gagal ginjal, gagal Moraxella catarrhalis, Cefriakson 50-75 1-2g
jantung, keganasan) Mycoplasma,
Chlamydia pneumonia
dan Legionella

Aspirasi
Community Anaerob mulut Ampi/amoxicillin 100-200 2-6g
Hospital Anaerob mulut, Klindamisin 8-20 1,2-1,8g
S. aureus, Klindamisin+ s.d.a. 1,2-1,8g
Gram negative enteric aminoglikosida

Nosokomial
Pneumonia K. pneumoniae, Cefuroksim s.d.a. s.d.a.
Ringan, P. aeruginosa, Cefotaksim s.d.a. s.d.a.
Onset <5 Enterobacter spp. Ceftriakson s.d.a. s.d.a.
hari, Risiko rendah S. aureus, Ampicilin- 100-200 4-8g
Sulbaktam
Tikarcilin-asam 200-300 12g
klavulanat
Gatifloksasin - 0,4g
Levofloksasin
Klindamisin+ - 0,5-0,75g
azitromisin

Pneumonia K. pneumoniae, (Gentamicin/ 7,5 4-6

berat**, P. aeruginosa, Tobramicin - mg/kg
Onset > 5 Enterobacter spp. atau 150 0,5-1,5g
hari, Risiko tinggi S. aureus, Ciprofloksasin)* 100-150 2-6g
+ 2-4g
Ceftazidime atau
Cefepime atau
Tikarcilinklav/
Meropenem/
Aztreonam

Keterangan :
*) Aminoglikosida atau Ciprofloksasin dikombinasi dengan salah satu antibiotika yang
terletak di bawahnya dalam kolom yang sama
**) Pneumonia berat bila disertai gagal napas, penggunaan ventilasi, sepsis berat, gagal ginjal

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
12

Penatalaksanaan pneumonia yang disebabkan oleh bakteri yaitu pemberian

antibiotika yang dimulai secara empiris dengan antibiotika spektrum luas sambil

menunggu hasil kultur. Setelah bakteri patogen diketahui, antibiotika diubah

menjadi antibiotika yang berspektrum sempit sesuai patogen (Anonim, 2005).

Terapi pendukung pada pneumonia meliputi (Anonim, 2005) :

1. Pemberian oksigen yang disebabkan pada pasien yang menunjukkan tanda

sesak, hipoksemia.

2. Bronkodilator pada pasien dengan tanda bronkhospasme

3. Fisioterapi dada untuk membantu pengeluaran sputum

4. Nutrisi

5. Hidrasi yang cukup, bila perlu secara parenteral

6. Pemberian antipiretik pada pasien dengan demam

Pada dasarnya, pengobatan antibiotik dibagi menjadi pengobatan empiris dan

definitif. Pengobatan antibiotik empiris dilakukan tanpa pembuktian secara

laboratorik yang pada umumnya diberikan pada pengobatan awal. Sedangkan

pengobatan definitif dilakukan berdasarkan jenis mikroorganisme penyebab yang

telah teridentifikasi. Pada saat pengobatan dimulai, sebagian besar mikroba

penyebab belum diketahui secara definitif, maka diberikan pengobatan antibiotik

secara empiris. Setelah patogen penyebab serta uji resistensinya dapat

diidentifikasi, antibiotik harus disesuaikan dengan mempertimbangkan keadaan

klinis pasien. Pemilihan antibiotik yang akan diberikan harus didasarkan pada

lokasi infeksi dan pengetahuan mengenai kemungkinan mikroba penyebab infeksi

pada lokasi tersebut.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
13

G. Komplikasi Pneumonia

Komplikasi pneumonia pada anak, yaitu :

1. Pleuritis

2. Efusi pleura

3. Pneumotoraks

4. Piopneumotoraks

5. Abses paru

6. Gagal nafas

H. Pencegahan Pneumonia

Pencegahan pneumonia komunitas (Anonim, 2003b) :

1. Pola hidup sehat termasuk tidak merokok

2. Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza) sampai saat ini masih

perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya. Pemberian vaksin tersebut

diutamakan untuk golongan risiko tinggi misalnya usia lanjut, penyakit

kronik , diabetes, penyakit jantung koroner, PPOK, HIV. Vaksinasi ulang

direkomendasikan setelah > 2 tahun. Efek samping vaksinasi yang terjadi

antara lain reaksi lokal dan reaksi yang jarang terjadi yaitu hipersensitivitas

tipe 3.

Pencegahan pneumonia nosokomial (Anonim, 2003a) :

1. Pencegahan pada orofaring dan koloni di lambung

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
14

a. Hindari pemakaian antibiotik yang tidak tepat karena dapat menyebabkan

berkembangnya koloni abnormal di orofaring, hal ini akan memudahkan

terjadi multi drug resistant (MDR).

b. Pemilihan dekontaminan saluran cerna secara selektif termasuk antibiotik

parenteral dan topikal menurut beberapa penelitian sangat efektif untuk

menurunkan infeksi pneumonia nosokomial, tetapi hal ini masih

kontroversi. Mungkin efektif untuk sekelompok pasien misalnya pasien

umur muda yang mengalami trauma, penerima donor organ tetapi hal ini

masih membutuhkan survailans mikrobiologi

c. Pemakaian sukralfat disamping penyekat H direkomendasikan karena

2

sangat melindungi tukak lambung tanpa mengganggu pH. Penyekat H

2

dapat meningkatkan risiko pneumonia nosokomial tetapi hal ini masih

merupakan perdebatan.

d. Penggunaan obat – obatan untuk meningkatkan gerakan duodenum

misalnya metoklopramid dan sisaprid, dapat pula menurunkan bilirubin

dan kolonisasi bakteri di lambung.

e. Anjuran untuk berhenti merokok

f. Meningkatkan program vaksinasi S. pneumoniae dan influenza

2. Pencegahan aspirasi saluran napas bawah

a. Letakkan pasien pada posisi kepala lebih (30˚ - 45˚) tinggi untuk

mencegah aspirasi isi lambung

b. Gunakan selang saluran napas yang ada suction subglotis

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
15

c. Gunakan selang lambung yang kecil untuk menurunkan kejadian refluks

gastro esofagal

d. Hindari intubasi ulang untuk mencegah peningkatan bakteri yang masuk

ke dalam saluran napas bawah

e. Pertimbangkan pemberian makanan secara kontinyu dengan jumlah sedikit

melalui selang makanan ke usus halus

3. Pencegahan inokulasi eksogen

a. Prosedur pencucian tangan harus dijalankan sesuai prosedur yang benar,

untuk menghindari infeksi silang

b. Penatalaksanaan yang baik dalam pemakaian alat-alat yang digunakan

pasien misalnya alat – alat bantu napas, pipa makanan

c. Disinfeksi adekuat pada waktu pencucian bronkoskop serat lentur

d. Pasien dengan bakteri MDR harus diisolasi

e. Alat – alat yang digunakan untuk pasien harus diganti secara berkala

misalnya selang makanan, jarum infus

4. Mengoptimalkan pertahanan tubuh pasien

a. Drainase sekret saluran napas dengan cara fisioterapi

b. Penggunaan tempat tidur yang dapat diubah – ubah posisinya

c. Mobilisasi sedini mungkin.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
16

I. Leukosit

Leukosit adalah sel darah yang mengandung inti, disebut juga sel darah putih.

Leukosit terdiri dari dua golongan utama, yaitu agranular dan granular. Leukosit

agranular mempunyai sitoplasma yang tampak homogen, dan intinya berbentuk

bulat atau berbentuk ginjal. Leukosit granular mengandung granula spesifik dalam

sitoplasmanya dan mempunyai inti yang memperlihatkan banyak variasi dalam

bentuknya. Terdapat dua jenis leukosit agranular yaitu limfosit yang terdiri dari

sel – sel kecil dengan sitoplasma sedikit, dan monosit yang terdiri dari sel – sel

yang agak besar dan mengandung sitoplasma lebih banyak. Terdapat tiga jenis

leukosit granular yaitu neutrofil, basofil, dan eosinofil (Effendi, 2003).

J. Keterangan Empirik

Penelitian sebelumnya tentang efektivitas penggunaan antibiotik empirik pada

pneumonia di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang menunjukkan hasil antibiotik yang

paling banyak digunakan adalah ampicillin dengan kloramfenikol yaitu sebanyak

40,68%. Penelitian ini tidak hanya mengetahui pola penggunaan antibiotik tetapi

juga membandingkan efektivitasnya. Efektivitas penggunaan kelompok antibiotik

empirik ditinjau dari perubahan terapi antibiotik dan perbaikan respon klinis

pasien serta lama rawat inap diperoleh data bahwa semua kombinasi relatif

efektif.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
17

K. Kerangka Pemikiran

Menurut Riskesdas 2013, angka kematian akibat

pneumonia pada balita sebesar 1,19%; bayi
sebesar 2,89%; dan kelompok umur 1-4 tahun
sebesar 0,20%.

Pneumonia dapat disebabkan karena

bakteri, virus atau jamur.

Terapi utama pada pengobatan

pneumonia pediatri karena bakteri yaitu
antibiotik, baik antibiotik tunggal maupun
kombinasi.

Penggunaan antibiotik yang kurang tepat

dapat menyebabkan bakteri resisten terhadap
antibiotik tersebut.

Dilakukan penelitian untuk mengetahui jenis antibiotik

yang paling banyak digunakan dan keefektivan
antibiotik untuk mengatasi pneumonia pasien pediatri
berdasarkan parameter leukosit dan kondisi klinis.

commit to user