Naskah Penjelasan Untuk Mendapat Persetujuan Subjek

Bapak/ibu saya Ita Erika, Mahasiswi Diploma Gizi Poltekkes Semester Akhir yang sedang dalam
proses penyusunan Laporan Tugas Akhir yang berjudul Gambaran Kebiasaan Minum Kopi
Terhadap Hipertensi Pada Masyarakat Di Desa Baru Kecamatan Manggar Kabupaten Belitung
Timur.
Terkait penelitian tersebut, saya meminta data bapak/ibu antara lain :
1. Data identitas meliputi nama, umur, jenis kelamin, dan alamat
2. Pengukuran tekanan darah
3. Kebiasaan dari konsumsi kopi
Kerahasiaan
Data-data yang diambil akan dipublikasikan secara terbatas namun tanpa menyebutkan nama,
alamat, atau identitas lainnya yang dianggap rahasia.
Partisipasi Sukarela
Bapak/Ibu tidak akan dipaksa untuk ikut serta dalam penelitian ini bila tidak menghendakinya.
Jika diawal Bapak/Ibu bersedia ikut dalam penelitian ini kemudian tiba-tiba berubah pikiran untuk
tidak mengikuti kelanjutan penelitian maka, Bapak/Ibu berhak untuk tidak berpartisipasi.
Saya berharap Bapak/Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Atas kesediaan
Bapak/Ibu untuk terlibat dalam penelitian ini. saya mengucapkan terima kasih.

Manggar…………… 2020

Ita Erika
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

GAMBARAN KEBIASAAN MINUM KOPI TERHADAP

HIPERTENSI PADA MASYARAKAT DI DESA BARU
KECAMATAN MANGGAR KABUPATEN BELITUNG TIMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
No telp : ………………………………………………………………………….
Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi peserta penelitian yang akan dilakukan oleh
Ita Erika dengan judul penelitian Gambaran Kebiasaan Minum Kopi Terhadap Hipertensi
Pada Masyarakat Di Desa Baru Kecamatan Manggar Kabupaten Belitung Timur dari
program studi D III Gizi Politeknik Kementrian Kesehatan RI Pangkalpinang.

Manggar ……………… .2020

Peneliti Responden

Ita Erika (………………….)