ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

1. Identitas data
Nama :
Jenis kelamin :
Tempat/ tanggal lahir :
Nama Ayah/ ibu :
Pekerjaan ayah :
Pendidikan ayah :
Pekerjaan ibu :
Pendidikan ibu :
Alamat :
Suku :
Agama :
Usia kehamilan :
Status kelahiran :
BB saat lahir :

2. Keluhan utama

3. Keluhan tambahan

4. Riwayat kelahiran dan persalinan

a. Prenatal
Jumlah kunjungan :
Bidan/ dokter :
Penkes yang didapat :
HPHT :
Kenaikan BB :
:
Komplikasi kehamilan
:
Komplikasi obat
:
Obat yang didapat
:
Riwayat hospitalisasi
:
Golongan darah ibu
:
Pemeriksaaan
b. Natal
Awal persalinan :
Lama persalinan :
Komplikasi persalinan :
Terapi yang diberikan :
Cara melahirkaan :
Tempat melahirkan :
c. Post natal
Usaha nafas :
Kebutuhan resusitasi :
 Obat yang diberikan :
Trauma lahir :
Keluarnya urin dan BAB :
Respon fisiologis :

5. Riwayat keluarga
Genogram:

6. Riwayat sosial
a. Keluarga dekat yg dihubungi jika ada masalah
b. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

c. Anak yang lain

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

d. Lingkungan rumah

e. Problem sosial yang penting

7. Keadaan kesehatan saat ini

Diagnosa medis :
Tindakan operasi :
Status nutrisi :
Status cairan :
Aktivitas :
Tind. keperawatan :
Hasil laboratorium :
Px. Penunjang :
Hasil pemeriksaan :

8. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital :
Keterangan Saat lahir Saat ini
Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
a. Refleks
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap lemah
b. Tonus/ aktivitas
( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
c.
d. Kepala/ leher
1) Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
2) Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
3) Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
4) Molding
( ) Caput succedanum ( ) Chepalohematome
e. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
f. THT
1) Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
2) Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
3) Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
g. Abdomen
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
Lingkar perut : 31 cm
Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 3 cm
h. Toraks
( ) Simetris ( ) Asimetris
Retraksi
( ) Derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2
Klavikula
( ) Normal ( ) Abnormal
i. Paru-paru
1) Suara nafas
( ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronkhii ( ) Rules ( ) Wheezing
2) Bunyi nafas
 ( ) Terdengar disemua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
3) Respirasi
( ) Spontan
( ) Sungkup/ boxed Jumlah :
( ) Ventilasi assisted CPAP
j. Jantung
( ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR) : x/ menit
( ) Murmur
k. Ekstremitas
( ) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) Tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas dan bawah ( ) Simetris ( ) Asimetris
l. Umbilikus :
m. Genital :
n. Anus :
o. Spina :
p. Kulit :
q. Suhu :

9. Pengobatan/ terapi medika mentosa

10. Ringkasan riwayat keperawatan