RUMAH SAKIT SUMBER WARAS

TIM AKREDITASI
JL. Kyai Tapa No. 1 Grogol, Jakarta Barat 11440
Telp. 5682011, Ext. 362, Fax 5673122

Nomor : 02/TA/RSSW/I/2018
Lamp. :-
Perihal : Pengajuan kompensasi panitia

Kepada Yth,
Direktur Utama
Rumah Sakit Sumber Waras
di Jakarta

Dengan hormat,
Sehubungan telah selesainya proses survey simulasi dan survey akreditasi, kami dari Tim
Akreditasi mengajukan permohonan kompensasi terkait Panitia Akreditasi yang telah
berpartisipasi dan turut andil dalam persiapan dan pelaksanaan akreditasi.

Adapun rincian yang kami ajukan terdiri dari:

1. Ketua panitia @Rp 2.000.000
2. Wakil panitia @Rp 2.000.000
3. Sekretaris @Rp 1.500.000
4. Bendahara @Rp 1.500.000
5. Koordinator @Rp 1.500.000

Demikian surat permohonan ini kami buat. Besar harapan kami Bapak dapat
mengabulkan permohonan ini. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terimakasih.

Jakarta, 05 Januari 2018

dr. Desy Trisnawati

Ketua Tim Akreditasi
 RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
TIM AKREDITASI
JL. Kyai Tapa No. 1 Grogol, Jakarta Barat 11440
Telp. 5682011, Ext. 362, Fax 5673122

Nomor : 03/TA/RSSW/I/2018
Lamp. : 1 (satu) lembar
Perihal : Pengajuan Survei Remedial Akreditasi

Kepada Yth,
Direktur Utama
Dr. med. Jan Djukardi
Rumah Sakit Sumber Waras
di Jakarta

Dengan hormat,
Sehubungan telah selesainya pelaksanaan survei akreditasi pada tanggal 11 Desember
2017 s.d 13 Desember 2017 dengan pencapaian hasil yaitu UTAMA, dari 15 (lima belas)
pokja yang telah dilaksanakan survei dan telusur, terdapat 3 (tiga) pokja yang
mendapatkan hasil nilai ≤ 80%, sehingga untuk mendapatkan hasil PARIPURNA, akan
dilaksanakan survei remedial untuk ketiga pokja tersebut yaitu pokja PPI, PPK & AP.
Proses survei remedial ini pelaksanaannya dapat diajukan dengan waktu 3 (tiga) s.d 6
(enam) setelah hasil survei akreditasi diterima oleh Rumah Sakit. Berdasarkan hal
tersebut, kami dari Tim Akreditasi mengajukan permohonan Pelaksanaan Survei
Remedial Akreditasi dilaksanakan pada tanggal 3 Juli 2018. Adapun alasan kami
mengajukan pada tanggal tersebut mengingat perlu ada waktu yang cukup untuk
proses pelaksanaan di lapangan dalam pelayanan pasien terutama untuk pokja AP
pada kelengkapan rekam medis. Dengan rincian biaya terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Jakarta, 01 Februari 2018

dr. Desy Trisnawati

Ketua Tim Akreditasi
 RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
TIM AKREDITASI
JL. Kyai Tapa No. 1 Grogol, Jakarta Barat 11440
Telp. 5682011, Ext. 362, Fax 5673122

Rincian biaya untuk pelaksanaan Survei Remedial Akreditasi untuk 3 (tiga) Pokja dengan
2 (dua) Surveior:
1. Biaya Pelaksanaan Rp. 19.500.000

2. Transport Lokal Surveior (2 orang) Rp. 1.000.000 @Rp. 500.000

3. Tiket Pesawat dan Akomodasi, { 2 (dua) hari 1 (satu) malam} untuk 2 Orang Surveior.
Dengan Pesawat Garuda, Tipe Class Ekonomi (Y). Biaya disesuaikan dengan harga
tiket.