Identitas Perusahaan

Nama Perusahaan : PT. FAFA MOLAGINA PRATAMA

Nama User NELIYANTI GUNTAR
NPWP : 80916.644.0-816.000
Nomor PKP *) S-29PKP/WPJ.15/KP.1503/2017
Alamat : JL. ARTUM NO.75 A KEL.KATOBENGKE
Kota : BAUBAU
Propinsi : SULAWESI TENGGARA
Kode Pos 93724
Telepon : -
Fax -
Mobile Phone 08114055700
Email pt.fafamolagina@gmail.com
Website -
Kantor Cabang (ya/tidak) TIDAK Isikan ya jika Anda mendaftar sebagai kan
Certificate *)
Jika Anda adalah kantor cabang, isikan identitias kantor pusat Perusahaan:
Alamat
Telelpon
Fax
Email

*) Tidak Wajib diisi

Page 1
 Akta

Akta
Akta Pendirian
Nomor Akta 32
Tanggal 09 NOVEMBER 2010
Notaris A.M. KASIM SIRUHU, SH
Akta Perubahan Terakhir
Nomor Akta 88
Tanggal 19 DESEMBER 2019
Notaris HAMID PRIOEGI, S.H.

Page 3
 Ijin Usaha

Jenis Ijin Usaha

Nomor Surat Instansi Pemberi Berlaku Sampai Kualifikasi Klasifikasi
TDP 17.05.1.51.076 BPM&PTSP 14 NOV 2021 PENGADAAN BARANG DAN JASA 46900
SIUP 503.4/285/KOTA/01/X/2016 BPM&PTSP 01 OKT 2021 PERDAGANGAN BARANG DAN JASA 46900
SIUJK 0001/PPK-SIUJK/I/2020 DPM & PTSP 16 JAN 2023 KONSTRUKSI BANGUNAN ELEKTRIKAL 42213
.....
.....
.....

Page 4
 Pemilik

Pemilik Perusahaan
No Nama Nomor KTP Alamat
1 NELIYANTI GUNTAR 7472016010780002 JL. HANG TUAH NO.12 KEL. KAOBULA KEC.BATUPOARO

Page 5
 Pengurus

Pengurus Perusahaan
No Nama Nomor KTP Alamat Jabatan
1 WA ODE STEVILYA MEUDYA 7472014605960000 JL. BETOAMBARI NO.75 A KOMISARIS
2 NELIYANTI GUNTAR 7472016010780002 JL. HANG TUAH NO.12 KEL. KAOBULA KEC.BATUPOARO KOTA
DIREKTUR
BAUBAU

Page 6
Staf Ahli *)
Jenis Warga Pengalaman
No Nama Tanggal Lahir Alamat Kelamin Pendidikan Negara (tahun) Email Keahlian
1 MUSDIA 11/04/1985 DUSUN LANDE III KEL. GERAK
P MAKMUR S1 INDONESIA 2016 K3
2 DIAN ARSAL 02/05/1980 LINGK.LAWA KEL.LAKUDO KAB.BUTON
L S1 TENGAHINDONESIA 2016 K3 SPESIALIS BIDANG LISTRIK
3 HARLIN 05/02/1980 JL. DEWI SARTIKA RT/RW.001/001
L KEL.RAHA
SMKN INDONESIA 2017 - PEMELIHARAAN DISTRIBUSI TENAGA LISTRIK,
- PEMELIHARAAN JARINGAN TEGANGAN RENDAH & MENENGAH
- PEMELIHARAAN SALURAN UDARA TEGANGAN RENDAH & MENENGAH
- PEMELIHARAAN PERALATAN SWITCHING TEGANGAN MENENGAH
4 ASFAN 27/07/1997 DUSUN BENTENG KEL.SANDANG
L PANGAN
SMKN KAB.BUTON
INDONESIA 2016 - PEMELIHARAAN GARDU DISTRIBUSI TENAGA LISTRIK,
- PEMELIHARAAN GARDU PASANG LUAR
- PEMELIHARAAN TRANSFORMASI DISTRIBUSI GARDU PASANG DALAM
- PEMELIHARAAN ALAT PENGUKUR & PEMBATAS (APP) PENGUKURAN LANGSUNG
- PEMELIHARAAN ALAT PENGUKUR & PEMBATAS (APP) PENGUKURAN TIDAK LANGSUNG
5 FAKHAYUDDIN 19/12/1987 JL. GATOT SUBROTO BAUBAU
L SMA INDONESIA 2016 - MELAKSANAKAN PEKERJAAN KOORDINASI PEMELIHARAAN GARDU DISTRIBUSI
- PEMELIHARAAN TRANSFORMASI DISTRIBUSI GARDU PASANG DALAM
- MENYISIPKAN KUBIKEL TEGANGAN MENEGAH
- MELAKSANAKAN PENGAWASAN PEMELIHARAAN DISTRIBUSI TENAGA LISTRIK
- PEMELIHARAAN SALURAN KABEL TEGANGAN RENDAH
- MELAKSANAKAN PEMELIHARAAN SISTEM PEMBUMIAN
6 KARLIN 03/06/2000 DESA MATANAUWE KAB BUTON
L SMKN INDONESIA 2016 - PEMELIHARAAN JARINGAN TEGANGAN RENDAH
- PEMELIHARAAN SISTEM PEMBUMIAN
- MELAKSANAKAN PEKERJAAN KOORDINASI PEMELIHARAAN GARDU DISTRIBUSI
- PEMELIHARAAN TRANSFORMASI DISTRIBUSI GARDU PASANG DALAM
- MENYISIPKAN KUBIKEL TEGANGAN MENENGAH
7 RADIMAL 18/01/1989 LINGK. MATANAYO KEL. LIWUTO
L KOTA
SMKN
BAUBAUINDONESIA 2016 - MELAKSANAKAN PEKERJAAN KOORDINASI PEMELIHARAAN JARINGAN TEGANGAN MENENGAH
- PEMELIHARAAN SALURAN KABEL TEGANGAN RENDAH
- PEMELIHARAAN SALURAN UDARA TEGANGAN RENDAH
- PEMELIHARAAN JARINGAN TEGANGAN MENENGAH
- PEMELIHARAAN SALURAN KABEL TEGANGAN MENENGAH
- PEMELIHARAAN SALURAN UDARA TEGANGAN MENENGAH
8 ERLAN 31/12/1981 DUSUN KAMELANTA L SMKN INDONESIA 2016 - PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN INSTALASI PEMANFAATAN TEGANGAN RENDAH
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN KOMPONEN DAN SIRKIT ALAT PENGUKUR DAN PEMBATAS UNTUK INSTALASI PEMANFAATAN TENAGA LISTRIK
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN RANGKAIAN INSTALASI PENERANGAN DI RUANG PUBLIK (PJU, BILBOARD, LAPANGAN OUT DOR)
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN JARINGAN TEGANGAN MENENGAH
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN SISTEM PEMBUMIAN
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN SALURAN UDARA TEGANGAN MENENGAH
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN GARDU DISTRIBUSI
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN GARDU DISTRIBUSI PASANG DALAM
9 MULIADIN 20/06/1982 JL. LAODE BOHA KEL. LANTO
L SMKN INDONESIA 2016 - PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN JARINGAN TEGANGAN RENDAH
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN SISTEM PEMBUMIAN
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN PERALATAN HUBUNG BAGI TEGANGAN RENDAH (PHB TR)
;- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN INSTALASI PEMANFAATAN TEGANGAN RENDAH
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN KOMPONEN DAN SIRKIT ALAT PENGUKUR DAN PEMBATAS UNTUK INSTALASI PEMANFAATAN TENAGA LISTRIK
- PEMBVANGUNAN DAN PEMASANGAN RANGKAIAN INSTALASI PENERANGAN DI RUANG PUBLIK (PJU, BILBOARD, LAPANGAN OUT DOR)
10 RAMLIN 08/01/1983 JL. WR.MONGINSIDI KEL.BATARAGURU
L SMKN
KOTA BAUBAU
INDONESIA 2016 - PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN JARINGAN TEGANGAN MENENGAH
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN SISTEM PEMBUMIAN
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN SALURAN KABEL TEGANGAN MENENGAH
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN INSTALASI PEMANFAATAN TEGANGAN RENDAH
- PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN KOMPONEN DAN SIRKIT ALAT PENGUKUR DAN PEMBATAS UNTUK INSTALASI PEMANFAATAN TENAGA LISTRIK
- PEMBVANGUNAN DAN PEMASANGAN RANGKAIAN INSTALASI PENERANGAN DI RUANG PUBLIK (PJU, BILBOARD, LAPANGAN OUT DOR)

*) Tidak Wajib diisi

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : PT. FAFA MOLAGINA PRATAMA

Alamat Perusahaan : JL. ARTUM NO. 75 A

Email Perusahaan : pt.fafamolagina@gmail.com

Nama Penanggung Jawab : NELIYANTI GUNTAR

Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menyatakan bahwa benar email tersebut merupakan email resmi perusahaan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baubau, 17 Januari 2020
Yang membuat pernyataan,

(NELIYANTI GUNTAR)