KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEJATI

Nomor : 0366/i /RSUMS/Dir/SK/III/2016

TENTANG

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEJATI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEJATI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Mitra Sejati, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
identifikasi pasien yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum Mitra Sejati
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Umum Mitra Sejati sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Mitra
Sejati;
c. bahwa sesuai butir a. dan b. diatas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Sejati.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/
2008 Tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kesehatan;
7. Keputusan Direktur Utama PT Mitra Sejati Husada Nomor
002/i/MSH/SK/II/2016 Tahun 2016 tentang Penunjukan Direktur
Rumah Sakit Umum Mitra Sejati.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA
SEJATI TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEJATI;

Kedua : Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Mitra Sejati

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi

Pasien di Rumah Sakit Umum Mitra Sejati dilaksanakan oleh Wadir

1
 Pelayanan Medik dan Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Mitra Sejati;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 10 Maret 2016
Direktur RSU Mitra Sejati

(dr.H.SG.WELDY RITONGA, MM)

2
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM MITRA SEJATI
NOMOR 0366/I/RSUMS/DIR/SK/III/2016
TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEJATI

1. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan ketelitian

identifikasi pasien.
2. Identifikasi Gelang Identitas Pasien
a. Identitas pasien pada gelang identitas terdiri dari :
 Nomor Rekam Medis
 Nama pasien
 Tanggal lahir
b. Setiap pasien yang masuk melalui IGD harus menggunakan gelang identitas.
Adapun ketentuan gelang tersebut adalah :
 Gelang warna Biru untuk pasien Laki-laki
 Gelang warna pink untuk pasien perempuan
 Untuk pasien alergi, menggunakan gelang warna merah yang dipasang
pada gelang identitas pasien.
 Untuk pasien risiko jatuh, menggunakan gelang warna kuning yang di
pasang pada gelang identitas pasien
 Untuk pasien Penolakan Tindakan Resusitasi (DNR), menggunakan
gelang warna Ungu yang dipasang pada gelang identitas pasien.
c. Pemasangan gelang identitas bayi baru lahir dilakukan di ruang tindakan
setelah bayi lahir (di VK, di IGD, di OK ) oleh bidan/perawat pendamping
persalinan.
d. Pasien one day care (hemodialisa dan fisioterapi) menggunakan kartu identitas
yang dipasang oleh petugas pendaftaran dan dilepaskan oleh petugas
hemodialisa setelah selesai tindakan.
e. Pasien rawat jalan tidak menggunakan gelang identitas. Segala prosedur yang
berkaitan dengan pasien di rawat jalan di identifikasi dengan cara verbal, yaitu
dengan menanyakan nama pasien.
f. Identifikasi untuk jenazah menggunakan label jenazah oleh perawat/bidan di
ruangan perawatan terakhir.
3. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.

3
4. Pemasangan gelang/kartu identitas pasien yang masuk melalui IGD adalah petugas
admission rawat inap.
5. Untuk pasien yang mempunyai kesamaan nama dengan pasien yang lain maka
dituliskan di dalam rekam medis pasien HATI-HATI DENGAN NAMA YANG
SAMA.
6. Pada pasien yang dengan masalah pada ekstremitas yang tidak memungkinkan
untuk dipasang gelang identitas dan pasien yang alergi terhadap bahan baku gelang
maka dipasang kartu identitas yang dikalungkan pada pasien.
7. Pada pasien tanpa identitas/tidak dikenal, maka penandaan dilakukan dengan
membuat nama XY untuk laki-laki dan XX untuk perempuan, tanggal lahir
disesuaikan dengan tanggal masuk rumah sakit.
8. Untuk gelang risiko jatuh dan DNR dipakai apabila pasien mempunyai indikasi
risiko jatuh (berdasarkan asesmen dokter/perawat/bidan) dan mempunyai indikasi
DNR (berdasarkan asesmen dokter anastesi dan persetujuan keluarga pasien).
9. Perawat/bidan berkewajiban melepas gelang identitas pasien, gelang alergi, risiko
jatuh dan DNR. Setelah gelang dilepas, maka petugas harus menggunting kecil-
kecil dan dibuang ditempat sampah infeksius.
10. Dalam hal gelang identitas pasien dilepas karena mengganggu proses pelayanan
maka perawat/bidan tempat pasien dirawat harus mengganti gelang yang baru
dengan identitas yang sama kepada petugas admission.
11. Identifikasi pasien menggunakan cara verbal dengan menanyakan nama dan tanggal
lahir pasien kemudian dengan cara visual dengan melihat gelang/kartu identitas
pasien.
12. Verifikasi identitas pasien dilakukan sebelum tindakan medis: sebelum pemberian
obat, darah atau produk darah, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis dan sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 10 Maret 2016
Direktur RSU Mitra Sejati

(dr. H.SG.WELDY RITONGA, MM)