FORMULIR PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL

RUMAH SAKIT UMUM DELI

ISK IDO HAP IADP DEKUBITUS PHLEBITIS

NO Ruangan Keluar Hari Pem Pasien jml HARI Jml Psn Jml Hr
IN Kateter % IN Operasi % IN Hr Rawat % IN Pemasangan % IN Tirah Brg % IN Pemakain
CVC Infus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Unit Rawat Intensif

2 Unit Kamar Operasi

3 Unit Kamar Bersalin

4 Unit Rawat Inap Lt. III

5 Unit Rawat Inap Lt. IV

6 Unit Rawat Inap Lt. V

Total
ITIS VAP
Jml Hr
% IN Pemakain %
Ventilator
15 16 17