PERSIAPAN CSSD MENUJU AKREDITASI

Fitri Arman, S.Si., Apt., MM.

 Outline

1. Manfaat Akreditasi
2. Standar – Standar Akreditasi Nasional /
Internasional
 Manfaat Akreditasi
1) Analisa yang mendalam dari Rumah Sakit
tentang :
 Kekuatan
 Kelemahan
 Peluang
 Tantangan
2) Perbaikan berkesinambungan dari Safety dan
Quality Pelayanan
3) Peningkatan Kinerja
4) Nilai tambah Rumah Sakit dg Standar Maksimal
 Standar Akreditasi
A. QPS (Qualityand Patien Safety), PMKS (Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien)
B. PCI (Prevention and Control Infection), PPI
(Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
C. GLD (Government Leadership and Direction), TKP
(Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan)
D. FMS (Facility Management and Safety), MKF
(Manajemen dan Keamanan Fasilitas)
E. SQE (Staff Qualification and Education), KPS
(Kualifikasi dan Pendidikan Staf)
F. MOI (Management of Information), MI(Manajemen
Informasi
 A. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
1. Penanggung Jawab mutu,
2. Standar terkini,
3. Pengumpulan dan analisa data,
4. Perbaikan berdasarkan data,
5. Validasi data,
6. Analisa saat terjadi tren tidak diinginkan,
7. Mempertahankan pencapaian
 Standar Terkini
• Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare
Facilities, 2008
• The ASEAN Guidelines For Disinfection and Sterilization of
Instruments in Healthcare Facilities
• ANSI / AAMI ST79 Comprehensive Guide to Steam
Sterilization and Sterility Assurance in Health Care
Facilities, 2013.
• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2009
• Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2009
• Pedoman Pelayanan Sterilisasi di RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo 2015
• Panduan Proses Sterilisasi Barang Single-use di RSUPN Dr.
Cipto Mangunkusumo 2015
Pengumpulan dan Analisa Data

- Data Pencapaian
- Catatan trend
- PenjelasanMasalah
- Tindak lanjut
 Contoh : Respon Time 5 Jam
100
98 1. Akar masalah :
96  Tidak FIFO
94  Peak Time
92
90
 Ketiadaan SDM
88  Antri mesin
86 2. PDSA
84
82  Pengaturan
80 sistem FIFO
Oktober
dalam Alur
Juli
Agustus
Januari

April
Mei
Maret

Juni
Februari

November
Desember
September

Proses Sterilisasi
3. Penambahan
Lemari Pengering
Target Capaian <= 5 Jam
 B. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

• Penanggung jawab PCI, • Benda tajam,

• Praktek terkini, • APD,
• Penurunan risiko pada • Hygiene
perorangan,
petugas,
• Disinfeksi
• Sterilisasi, ruangan,
• Barang kadaluarsa dan • Dokumentasi
Single use, data,
• Limbah infeksius, • Edukasi staf
 PPI 7.1
1. Standar :
– Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan memastikan
pembersihan dan sterilisasi teknologi medis yang memadai
serta pengelolaan binatu dan linen yang tepat
2. Maksud dan Tujuan :
– Risiko infeksi diminimalkan melalui proses pembersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi yang tepat, seperti pembersihan dan
desinfeksi endoskop serta sterilisasi alat bedah dan teknologi
medis invasif ataupun non-invasif lainnya yang digunakan
untuk perawatan pasien. Pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi dapat dilaksanakan di suatu area sterilisasi terpusat
atau, dengan pengawasan yang tepat, di area-area lain di
rumah sakit, seperti di klinik endoskopi. Metode pembersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi menggunakan standar yang sama di
manapun proses tersebut dilakukan di dalam rumah sakit
 Elmen Penilaian PPI 7.1
1. Metode untuk pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi teknologi medis menggunakan prinsip-
prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.
2. Metode untuk pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi teknologi medis dikoordinasikan dan
diterapkan secara seragam di seluruh bagian
rumah sakit.
3. Prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian
infeksi diterapkan pada pengelolaan binatu dan
linen, termasuk transportasi, pembersihan, dan
penyimpanan.
 Standar Pelayanan Sterilisasi di RS

1) Mutu Sumber Daya Manusia (KPS)

2) Sarana dan Fasilitas (MFK)
3) Proses Sterilisasi (PPI)
4) Dokumentasi (MI)
5) Quality Control (PMKP)
 1) Standar Mutu Sumber Daya Manusia
• Kebijakan tertulis :
– Personal hygiene
– Kepatuhan dalam berpakaian
– Kepatuhan dalam
penggunaan APD
• Status kesehatan :
– Mempunyai data kesehatan
yang mencakup data fisik, X-
ray untuk TBC, paling sedikit
sekali setahun.
– Status immunisasi untuk
Hepatitis B, tetanus, typhoid
fever
– Laporan mengenai sakit yang
dialami
• Supervisor Sterilisasi :
– Memiliki standar minimal kualifikasi
– Meningkatkan kompetensi
– Berpartisipasi dalam pendidikan
berkelanjutan
• Teknisi Sterilisasi :
– Memiliki standar minimal kualifikasi
– Bersertifikat atau sesuai standar lokal
– Sertifikasi kompetensi khusus (mis:
operator mesin Etilen Oksida)
• Seluruh personel :
– Memperoleh orientasi lengkap tentang
Sterilisasi
– Memperoleh orientasi tentang PPI
– Mendapatkan pelatihan tahunan sesuai
standar minimal
– Diuji kompetensinya setiap tahun
– Pelatihan tahunan tentang mesin dan
alat langsung dari produsen
 2) Standar Sarana dan Fasilitas
1. Lokasi : Tersentralisasi, Pusat
layanan, akses dan pemisahan jalur
2. Perancangan : alur satu arah 200 TT luas bangunan 130 m2
3. Fasilitas dan persyaratan ruangan : 400 TT luas bangunan 200 m2
a)
b)
Area umum
Area Kotor, fasilitas cuci tangan, eye
600 TT luas bangunan 3500 m2
washer, ergonomis, shower 800 TT luas bangunan 400 m2
c) Area Bersih, fasilitas cuci tangan
d) Area Steril 1000 TT luas bangunan 450 m2
4. Luas Ruangan/Bangunan
5. Komponen Bangunan :

PENGHALANG
PENGHALANG
a) Lantai dan dinding tidak bersudut,
mudah dibersihkan, pelindung AREA AREA AREA
dinding KOTOR BERSIH STERIL
b) Langit-langit, mudah dibersihkan,
tidak menyimpan debu
c) Pintu-pintu, kuat terhadap benturan
dan mudah dibuka
d) Ventilasi
 Standar Prasarana

1) Sistem kelistrikan,
emergency, ring 1 Pre-cleaning, Cleaning
2) Sistem pencahayaan • Ruangan dengan ventilasi baik, tekanan
3) Sistem proteksi kebakaran, negatif, suhu 180 - 220C, kelembaban 35 -
75%, terpisah dari area lain
alarm dan kebocoran gas
4) Sistem tata udara : Pengemasan, Penandaan, Sterilisasi
a) Umum, • Ruangan dengan tekanan positif, ventilasi
b) Etilen Oksida baik, suhu 180-220, kelembaban 35-75%,
c) Perbedaan tekanan/ventilasi bebas debu, terpisah dari ruangan pre-
5) Pasokan air bersih, untuk cleaning/cleaning
proses Penyimpanan, Pendistribusian
6) Pasokan uap dan sumber air • Ruangan dengan penerangan memadai,
7) Pasokan udara bertekanan suhu 180-220, kelembaban 35-75%,
ventilasi dengan tekanan positif, efisiensi
filtrasi partikular 90-95%
 3) Standar Proses Sterilisasi

Lebih dari 36 tahun yang lalu Earle H. Spaulding

memberikan pendekatan yang masuk akal untuk
pengelompokan peralatan pasien yang akan
dilakukan proses disinfeksi dan sterilisasi.
1. Non Kritikal
2. Semi Kritikal
3. Kritikal
 Kriteria Spaulding : Non Kritikal

• Adalah peralatan yang kontak

hanya dengan kulit utuh pasien
dan tidak kontak dengan
membran mukosa atau tidak
langsung kontak dengan pasien
seperti bedpan, tensimeter,
stetoskop atau spignomanometer
dll.
• Peralatan jenis ini cukup dicuci
dan dilanjutkan dengan
Desinfeksi Tingkat Rendah.
Kriteria Spaulding : Semi Kritikal

• Adalah peralatan yang kontak

dengan kulit yang tidak utuh
atau membran mukosa utuh
tetapi tidak penetrasi
kedalamnya seperti ETT, NGT,
alat endoskopi, laringoskopi
dll.
• Peralatan jenis ini harus dicuci
dan dilanjutkan dengan
Desinfeksi Tingkat Tinggi.
 Kriteria Spaulding : Kritikal

• Adalah peralatan yang

masuk ke dalam jaringan
steril atau system
pembuluh darah yang
sangat berisiko tinggi
infeksi apabila
terkontaminasi oleh
mokroorganisme.
• Peralatan jenis ini harus
dicuci dan dilanjutkan
dengan proses Sterilisasi.
 Tahapan Proses Disinfeksi

Pengumpulan Disambling Inspeksi

Pengeringan Disinfeksi Pencucian

Reasembling Penyimpanan
Tahap Disinfeksi
• Pengumpulan
– Pengumpulan dilakukan langsung ditempat
penggunaan alat
• Disambling
– Peralatan yang bisa dobangkar atau diurai dilakukan
pembongkaran dahulu untuk memaksimalkan
proses pencucian
• Inspeksi
– Lakukan pemeriksaan terhadap kelayakan fungsi
peralatan, alat yang tidak layak pakai sebaiknya
dibuang.
• Pencucian
– Pencucian dilakukan menggunakan larutan
enzymatic untuk melepaskan semua jenis
karbohidrat, protein dan lemak serta dilakukan
penyikatan apabila diperlukan.
 Tahap Disinfeksi
• Disinfeksi
– Instruksi tentang cara pembuatan larutan, lama
perendaman dan suhu larutan
– Pembilasan dengan aquadest steril atau air yang
telah direbus
– Cara untuk memastikan bahwa larutan desinfektan
masih memenuhi persyaratan
• Pengeringan
• Reasembling
– Pemasangan kembali
• Penyimpanan
– Simpan pada tempat bersih dan kering serta
sertakan label penanda
 Tahapan Proses Sterilisasi

Pre Cleaning Cleaning Pengemasan

Penyimpanan Sterilisasi Penandaan

Pendistribusian
 Pre Cleaning - Cleaning
• Dibersihkan langsung di tempat dan diusahakan
tetap lembab
• Kontainer atau troley khusus yang aman untuk
instrumen kotor
• Kebijakan dan prosedur untuk pengangkutan
instrumen terkontaminasi dan pemrosesan
• Pre-cleaning menggunakan larutan enzimatik
• Bahan pencuci dan bahan kimia digunakan
menururt aturan dari pabrik
• Tersedia alat pelindung diri
Pengemasan dan Penandaan
• Pastikan instrumen bersih dan kering
• Periksa adanya kerusakan
• Pastikan bahwa setiap instrumen :
– Ujung pemotong tajam
– Bagian – bagian tertentu bisa digerakan
dengan bebas
 Sterilisasi Suhu Tinggi/Rendah
• Saat ini diperkirakan 75-85% proses
sterilisasi di Rumah Sakit menggunakan
Steam
• Jenis sterilisasi suhu rendah :
– Ethylene Oxide
– Uap Hidrogen Peroksida dengan atau
tanpa plasma
– Kombinasi Steam dan Formaldehid
• 56% peralatan single-use disterilkan
menggunakan EO (suhu rendah)
Penyimpanan dan Pendistribusian

• Kebijakan dan SOP tertulis

• Akses terbatas
• Suhu ruang kurang dari 240C dan
kelembaban relative kurang dari 70%
• Rak berjarak 19 – 24 cm diatas lantai, 43
cm dibawah plafond dan 5 cm dari dinding
• Pengemasan harus diperiksa secara visual
untuk memastikan label tercantum baik
4) Dokumentasi (MKI)
• Dokumentasi untuk setiap mesin
cuci, mesin sterilisasi termasuk hasil
untuk setiap load, misalnya
monitoring hasil
• Catat untuk setiap siklus berupa :
– Nomor lot, isi loading, lama terpapar
dan suhu berapa, nama atau inisial
petugas sterilisasi
• Hasil uji Bowie Dick dan Uji biologi
jika memungkinkan
 5) Quality Control (PMKP)
• Uji visual, menggunakan loop
Pre-Cleaning, • Uji mekanik
Cleaning • Uji in proses kontrol

Pengemasan, • Uji visual, menggunakan loop

• Uji mekanik
Penandaan, • Uji Bowie Dick (tiap hari)
Sterilisasi • Uji biologi (tiap hari dan untuk alat implan)

Penyimpanan, • Uji visual

Distribusi • Uji mikrobiologi (penentuan kadaluarsa)
 Sistem Kontrol Kualitas
• Parameter uji : • Pencatatan uji :
– Kelayakan alat – Pemantauan suhu,
– Daya cuci mesin kelembaban dan tekanan
– Monitoring mesin
– Kelayakan sebelum
– Monitoring proses sterilisasi
pengemasan
– Dokumen uji kelayakan
– Bowie Dick – Dokumen proses sterilisasi
– Biologi – Pemantauan penggunaan
– Mikrobiologi barang single-use yang di re-
use
 Standar PPI 7.1.1

Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan

proses untuk mengelola pasokan (supplies) yang
sudah kadaluarsa dan penggunaan ulang
peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh
peraturan dan perundang-undangan.
Kebijakan Single use di Reuse
A. Peralatan yang dapat dipakai
ulang
B. Jumlah pemakaian ulang
maksimum
C. Jenis kerusakan
D. Proses pembersihan
E. Identifikasi pasien
F. Evaluasi proaktif mengenai
keamanan
 Elemen Penilaian PPI 7.1.1
1. Rumah sakit menerapkan sebuah proses yang
konsisten dengan peraturan dan perundang-
undangan nasional serta standar profesional
yang mengidentifikasi proses pengelolaan
pasokan kadaluarsa
2. Saat alat dan bahan sekali-pakai digunakan
ulang, rumah sakit menerapkan proses yang
mencakup hal-hal yang tercantum dalam
maksud dan tujuan a) sampai f).
3. Identifikasi risiko dilakukan menggunakan data,
dan sejumlah tindakan diterapkan untuk
menurunkan risiko serta memperbaiki proses.
 Single use – Re use

Single-Use Re-Use
Desain untuk sekali Desain untuk diulang
pakai pakai

Tidak ada rekomendasi Ada rekomendasi cara

cara sterilisasi sterilisasi

Kemungkinan rusak Tahan untuk proses

kalau diulang pengulangan
 Tinjauan Aspek
• Potensi Infeksi silang, Ketidak mampuan pre-cleaning/cleaning,
Patient Safety Residu Senyawa kimia, Perubahan bahan komponen, Kegagalan
mekanis alat

• Desain khas re-use, Desain khas single-use, Kemasan, label dan

Aspek Teknik daluarsa

Aspek Kesehatan • Healthcare Associated Infections, Etika Medik, Keuntungan bukan

untuk pasien
Masyarakat

Aspek Medikolegal • Legalitas, Hak dan Kewajiban Pelaksana, Hak Pasien

• Apakah penggunaan kembali benar-benar menghemat biaya,

Aspek Ekonomi Pengetahuan tentang biaya, Biaya tersembunyi
 Kerusakan alat single use habis pakai

A) Flaking marker on a reprocessed balloon catheter, which may result in release of

particles into the patient’s bloodstream. B) Marker of a new balloon catheter.
 Kebutuhan Data

• Jumlah maksimal re-use

• Cara uji kelayakan
Data yang • Cara dekontaminasi dan
dibutuhkan sterilisasi
dari User • Kompetensi profesi
• evidence based reference
• Kaji ulang tarif dan risiko
 Monitoring dan Evaluasi (Mampu Telusur)

Kelayakan Proses
Penggunaan
Alat Sterilisasi
Pencatatan
Dokter QC CSSD
Rekam Medik

Pedoman Monitoring
QC Ruangan
Pengelolaan gejala infeksi

Uji Pengumpulan
QC CSSD
Mikrobiologi data
 C. Tata Kelola Kepemimpinan dan
Pengarahan
• Struktur organisasi,
• Kualifikasi pimpinan,
• Renstra/RKT/RBA,
• Penilaian mutu layanan,
• KPI khas,
• Pedoman layanan
Contoh Dokumen
Contoh KPI tahun 2015
D. Manajemen dan Keamanan Fasilitas
E. Kualifikasi dan Pendidikan Staf
 F. Manajemen Informasi

• Masa retensi dokumen,

CSSD IT Tracking System
• Teknologi informasi, 1. Memudahkan ketelusuran alat steril
• Pengelolaan dokumen dan 2. Menjamin kualitas proses sterilisasi
Keseragaman dokumen 3. Memudahkan akses informasi
tentang steril
4. Peningkatan efisiensi layanan yang
sesuai kebutuhan
5. Best practices
6. Dokumentasi real time
7. Informasi mudah dan cepat
8. Kontrol stok peralatan steril
9. Gambaran lengkap tentang semua
peralatan
10. Memastikan prioritas
 Kesimpulan

1. Bersiap untuk semua standar akreditasi,

praktek terbaik yang direkomendasikan,
petunjuk berdasarkan bukti yang tampak dan
lakukan yang terbaik
2. Kembangkan kebijakan dan prosedur
mengikuti standar nasional atau evidence
base guideline
3. Ikuti kebijakan dan prosedur selalu
TERIMA KASIH
Semoga Bermanfaat