PANGKALAN TNI AU ISWAHJUDI Oktober 2015

RSAU dr.EFRAM HARSANA

PROGRAM KERJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RSAU dr. EFRAM HARSANA
TAHUN 2016

1. Pendahuluan

Dengan semakin tingginya tuntutan akan mutu pelayanan, maka kita sebagai
pengemban tugas kesehatan yang mengabdikan di RSAU dr. Efram Harsana, harus
tetap bisa mempertahankan kualitas pelayanan baik dalam jangka pendek maupun
jangka panjang, dimana masyarakat akan menentukan pilihannya dari sekian rumah
sakit yang ada di dalam kota malang ini. Untuk itu diperlukan adanya suatu usaha guna
meningkatkan kualitas baik dari sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang tetap
harus terpelihara dengan baik. Diera persaingan ini masyarakat akan selalu
mengharapkan pemberian pelayanan yang manusiawi dan bermartabat selain
penampilan gedung yang megah dan bersih. Harapan masyarakat ini yang seharusnya
kita penuhi dengan selalu memberikan pelayanan yang terbaik serta membina hubungan
yang baik antar karyawan dengan pengunjung / pasien rumah sakit. Berusaha
mengoptimalkan semua kekuatan pelayanan yang dimiliki serta menambah dan
meningkatkan kualitas pelayanan lainya sebagai pendukung tercapainya pelayanan
kesehatan secara prima.

Peningkatan kualitas tidak hanya dilihat dari sarana, prasarana dan fasilitasnya saja
namun juga kualitas sumber daya manusia sebagai pelaksana pemberi pelayanan
dengan selalu mengasah diri melalui pendidikan formal maupun non formal. Salah satu
jenis pelayanan yang ikut menunjang tercapainya pelayanan kesehatan adalah
pelayanan dibidang pencegahan dan pengendalian infeksi. Kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
merupakan suatu standar mutu pelayanan dan penting bagi pasien, petugas kesehatan
maupun pengunjung rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
Pengendalian infeksi harus dilaksanakan oleh semua rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya untuk melindungi pasien, petugas kesehatan dan
pengunjung dari kejadian infeksi dengan memperhatikan cost effectiveness kegiatan PPI
meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan serta
monitoring dan evaluasi.

Berkaitan dengan hal itu perlu adanya dukungan dana yang disusun sebagai
program kerja dan rancangan anggaran belanja yang diperlukan. Untuk itu dibuatlah
suatu program kerja serta perencanaan yang matang dalam mencapai tujuan yang
diharapkan mempelancar serta meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit secara
umum dan khususnya dibidang pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).

Diharapkan dengan adanya peningkatan mutu serta ketersediaan sarana dan

prasarana dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat untuk mempercayakan dirinya
dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di RSAU dr. . Efram Harsana.
 2

2. Latar Belakang. Program kerja ini dibuat sebagai acuan atau pijakan dalam
merealisasikan semua tujuan yang diharapkan di Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI). Visi, misi dan tujuan dari pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit merupakan bagian dari visi, misi tujuan rumah sakit itu sendiri dan dibuat terperinci
sehingga dalam pelaksanaannya dapat saling sinergis, integratif, tidak duplikatif, efektif
dan efisien. PPI di rumah sakit merupakan bagian dari penerapan standar pelayanan
rumah sakit sehingga keberhasilannya dapat ditampilkan untuk kelengkapan akreditasi
rumah sakit.

3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu layanan rumah sakit melalui program pencegahan dan
pengendalian infeksi yang dilaksanakan oleh semua departemen/ unit di rumah sakit.

2. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian
infeksi disetiap unit dan fasilitas penunjang lainnya yang berada di RSAU dr.
Efram Harsana.
b. Menggerakan semua sumber daya yang ada dirumah sakit secara efektif
dan efisien dalam pelaksanaan, pencegahan dan pengendalian Infeksi.
c. Menurunkan angka kejadian infeksi dirumah sakit dan melaksanakan
analisa dan tindak lanjutnya untuk mencegah terjadinya kejadian luar biasa
(KLB).
d. Memantau dan melakukan evaluasi pelaksanaan program pencegahan
dan pengendalian Infeksi.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Kegiatan Pokok
a. Pencegahan Infeksi
b. Pendidikan dan Latihan
c. Surveilans

2. Rincian Kegiatan
a. Pencegahan Infeksi
Observasi penerapan bundles pencegahan phlebitis, ISK, IDO, VAP/HAP
dan IADP.

b. Pendidikan dan Latihan

 Pelatihan PPI dasar
 Pelatihan PPI lanjutan
 Pelatihan IPCN
 Pelatihan IPCN lanjut
 PIT (Pekan Ilmiah Tahunan)

c. Surveilans
 Monitoring Plebitis
 Monitoring infeksi saluran kemih (ISK)
 Monitoring ventilator accuired pneumonia (VAP)
 3

5. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Observasi
2. Monitoring
 3.
4. Audit
5. Melakukan pendidikan dan pelatihan tentang PPI dasar
6. Sensus harian/ surveilans
7. Membuat laporan setiap bulan
8. Membuat analisis setiap 3 bulan sekali
9. Membuat laporan tahunan

6. Sasaran
1. Pasien
2. Petugas
3. Pengunjung

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan anggaran RSAU dr. Efram Harsana

berdasarkan pengajuan dari Komite PPI (RAPB RS, terlampir) dan disusun sesuai dengan
jadwal sebagai berikut :

Tabel : Jadwal pelaksanaan kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

 JADWAL
NO HASIL ICRA PROGRAM PELAKSANA
SASARAN ANGGARAN KET
AN
KEGIATAN

1 Rawat Inap

pengenceran dan 1. Dilakukan pelatihan pengenceran dan

pengoplosan injeksi pengoplosan obat sesuai standar dari
IV masih dilakukan farmasi.
oleh perawat di 2. Dilakukan pembuatan SOP dan
ruangan sehingga dilakukan sosialisasi.
kekentalan belum
sesuai standart dari
farmasi

Teknik aseptik dalam 1. Pelatihan tekhnik aseptik.

proses pengenceran 2. Pembuatan dan Sosilisasi SOP teknik
pengoplosan obat IV dan aseptik
3. Pelatihan Hand Hygiene
terapi cairan belum
sesuai standart

Masih adanya 1. Pembuatan SOP dan sosialisasi

penggunaan peralatan penggunaan alat yang singgle use dan
sekali pakai yang di yang bisa digunakan re-use
gunakan ulang. 2. Pengadaan alat singgle use yang
sesuai kebutuhan.
 6

Pembuangan sampah 1. Pembuatan SOP dan sosialisasi

medis yang tidak
sesuai dengan jenis
tempat sampahnya.

Pembuangan benda 1. Pembuatan SOP dan sosialisasi

tajam dan jarum yang
belum dimasukkan
ketempat sampah
khusus

Belum adanya 1. Pelatihan dekontaminasi alat.

spoelhook untuk 2. Pembuatan SOP dan sosialisasi
dekontaminasi alat, 3. Pembuatan spoolhook
pembuangan limbah
cairan tubuh pasien
dan limbah cair
(masih dibuang
melalui wastafel atau
toilet

Masih di temukan 1. Pelatihan penggunaan APD

petugas yang tidak 2. Pembuatan SOP dan sosialisasi
menggunakan APD
saat melepas linen
kotor

Sterilisasi masih 1. Pelatihan CSSD

dilakukan di masing2 2. Pembuatan SOP dan sosialisasi
Unit

Belum ada 1. Pelatihan CSSD

standarisasi proses 2. Pembuatan SOP dan sosialisasi
sterilisasi yang
dilakukan di setiap
ruangan
 7

Belum adanya 1. Pembuatan SOP dan sosialisasi

pemisahan linen kotor 2. Pengadaan kantong plastik dan
infeksius dan non
infeksius dan belum
diberi kantong plastik

Teknis pemasangan
kateter yg belum
sesuai prosedur dan
belum dilakukan
secara aseptik

Pengunaan APD yang

belum sesuai dengan
SPO

Kurangnya
pengetahuan dalam
penanganan
tumpahan limbah
infeksius dan B3

R. Jalan

Sterilisasi masih
dilakukan di masing2
Unit

Belum ada
standarisasi proses
sterilisasi yang
dilakukan di setiap
ruangan
 8

Belum adanya
pelatihan petugas
sterilisasi di setiap
ruangan.

pembuangan sampah
medis tidak bisa
dilakukan sesuai
jadwal karena poli
belum di buka saat
pagi hari

Belum ada kebijakan

pedoman yan watlan;
pada pasien suspek
atau menderita
penyakit menular
lewat udara (Airborne
disease);

Pembuangan sampah
tajam dan jarum
dilakukan di safety
box yang diisi sampai
penuh

Belum adanya
spoelhook untuk
dekontaminasi alat,
pembuangan limbah
cairan tubuh pasien
dan limbah cair
(masih dibuang
melalui wastafel atau
toilet
 9

Pengunaan APD yang

belum sesuai dengan
SPO

Masih di temukan
petugas yang tidak
menggunakan APD
saat melepas linen
kotor

Tidak ada tempat

untuk menaruh linen
kotor yang digunakan
di poli rawat jalan
hanya dimasukkan ke
tas plastik dan di taruh
di lantai

Belum ada SPO

penanganan pasien
suspek penyakit
menular; HH; pasca
Terpajan

Fasilitas APD; HH.

Tidak memiliki ruang
khusus pasien suspek
penyakit menular

Kurangnya
pengetahuan dalam
penanganan
tumpahan limbah
infeksius dan B3
 10

IGD

Belum ada SPO

penanganan pasien
suspek penyakit
menular; HH; pasca
Terpajan

Fasilitas APD; HH. Tidak

memiliki ruang khusus
pasien suspek penyakit
menular

Pembuangan sampah
medis yang tidak sesuai
dengan jenis tempat
sampahnya.

Belum adanya spoelhook

untuk dekontaminasi
alat, pembuangan limbah
cairan tubuh pasien dan
limbah cair (masih
dibuang melalui wastafel
atau toilet

Pengunaan APD yang

belum sesuai dengan
SPO

Belum ada SPO

penanganan pasien
suspek penyakit
 11

menular; HH; pasca

Terpajan

Fasilitas APD; HH. Tidak

memiliki ruang khusus
pasien suspek penyakit
menular

Kurangnya pengetahuan
dalam penanganan
tumpahan limbah
infeksius dan B3

IBS

Masih adanya
penggunaan peralatan
sekali pakai yang di
gunakan ulang.

Belum adanya
pemisahan linen kotor
infeksius dan non
infeksius dan linen kotor
belum diletakkan di
kantong plastik

Belum ada standarisasi

proses sterilisasi yang
dilakukan di setiap
ruangan
 12

Belum adanya pelatihan

petugas sterilisasi di
setiap ruangan.

Belum adanya spoelhook

untuk dekontaminasi
alat, pembuangan limbah
cairan tubuh pasien dan
limbah cair (masih
dibuang melalui wastafel
atau toilet)

Pengunaan APD yang

belum sesuai dengan
SPO

belum pernah dilakukan

sweb kuman di ruang
IBS

Kurangnya pengetahuan
dalam penanganan
tumpahan limbah
infeksius dan B3

dinding belum sesuai

standar ruang IBS,tidak
ada eyewash, spilt kit

Laundry dan Linen

 13

Linen infeksius dan non

infeksius tidak dipilah
dari penghasil linen kotor
dan belum diletakkan di
kantong plastik

Petugas tidak patuh

dalam mempergunakan
APD dalam pengelolaan
linen kotor di penghasil
linen kotor

Petugas tidak patuh

dalam mempergunakan
APD dalam pengelolaan
linen kotor di penghasil
linen kotor

Pencucian linen tidak

mempergunakan cairan
enzimatik dan
desinfektan (masih
mempergunakan
detergent biasa)

troly linen kotor tidak

dicuci setiap hari
(dilakukan 1 minggu
sekali)

belum adanya tempat

sampah infeksius
 14

Data yang tidak lengkap

tentang jumlah linen dan
pendistribusiannya

Farmasi

Belum ada kebijakan

pencampuran obat;
pencampuran obat
masih dilakukan oleh
perawat rawat inap;
belum ada pedoman yan
farmasi

Fasilitas PPI kurang

(APD, tempat sampah
infeksius, HH); belum
ada fasilitas
pencampuran obat

Laboratorium

Belum adanya spoelhook

untuk dekontaminasi
alat, pembuangan limbah
cairan tubuh pasien dan
limbah cair (masih
dibuang melalui wastafel
atau toilet)
 15

Belum ada kebijakan

pengelolaan limbah
darah dan komponen
darah; pedoman yan
laborat

Fasilitas PPI kurang

(tempat sampah khusus
(stainless), APD) fasilitas
Lab (dinding, eyewash),
spilt kit

Dapur dan makanan

1 Pintu penerimaan bahan

mentah dan makanan
matang siap saji masih
menggunakan satu pintu
yang sama

2 belum adanya ruang

persiapan terpisah untuk
masing2 jenis bahan
mentah

3 Pencucian alat makanan

pasien masih belum
dilakukan sesuai standar
dan belum dibedakan
antara tempat makan
infeksius dan non
infeksius
 16

4 Instalasi air panas yang

digunakan untuk
perendaman peralatan
makan belum ada

5 Rak peralatan makan

yang sudah dicuci
diletakkan di luar
ruangan

6 Steril alat makanan

pasien masih belum
dilakukan sesuai standar
dan belum dibedakan
antara tempat makan
infeksius dan non
infeksius

7 Tidak ada sampel

makanan setiap hari

8 Petugas belum
mempergunakan APD
sesuai SPO

9 Tempat sampah sisa

makanan tidak
dibersihkan setiap hari

10 Belum dibedakan antara

tempat sampah sisa
makanan infeksius
 17

11 Petugas belum dilakukan

swab dubur

12 Petugas dapur belum

semua mendapatkan
pelatihan

13 pintu dapur belum diberi

tirai plastik untuk
mencegah debu dan lalat
masuk

14 Pengukur Suhu kulkas

tempat penyimpanan
bahan makanan belum
dikalibrasi

15 Lemari penyimpanan
bahan makanan belum
sesuai standar

16 Tidak adanya
pengukuran suhu dan
kelembapan di tempat
penyimpanan bahan
makanan

17
Exhause rusak

18 Pencucian bahan
makanan dan peralatan
memasak masih belum
 18

dipisah

19 masih ada vektor di

gudang penyimpanan
makanan dan dapur

20 belum dilakukan
pemeriksaan rutin air
yang digunakan untuk
kegiatan di dapur

Piring kotor sisa pasien

masih di taruh di luar
sehingga memancing
vektor

Pengelolaan Limbah
Medis padat

Masih terdapat limbah

medis padat yang
dibuang tidak sesuai
dengan jenis tempat
sampahnya

Pengambilan sampah
padat medis belum
sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan
 19

Tempat Pengumpulan
sampah sementara
belum memenuhi
persyaratan

Masih ditemukan
petugas yang belum
menggunakan APD
dalam melakukan
pengambilan dan
pengumpulan sampah
medis

Pengelolaan Limbah Cair

Belum adanya flowmeter

untuk mengetahui baik
debit keluar atau masuk
dari IPAL

Pengambilan dan
pemeriksaan sampel air
limbah belum dilakukan
secara rutin

Pembersihan Gisstrap
(penangkap lemak)
belum dilakukan rutin

Kamar Isolasi
 20

Belum terdapat ruang

isolasi di setiap rawat
inap

Belum adanya
pemisahan perawatan
antara pasien penyakit
menular dengan pasien
penyakit tidak menular

Belum adanya SPO yang

jelas tentang jenis2
penyakit menular atau
penyakit yang harus
dirawat di ruang isolasi

Kamar Jenazah

Belum adanya
pengawakan di kamar
jenazah

Kamar jenazah tidak

terawat

Belum adanya saluran

pembuangan limbah cair
yang tersambung ke
saluran IPAL

Belum ada wastafel dan

spoelhook
 21

Belum adanya tempat

sampah infeksius

Sterilisasi alat kesehatan

adekuat

Penggunaan alat tidak

steril (korentang yang tdk
steril untuk mengambil
alat yg steril)

Sterilisasi alat tidak

terpusat (unit rawat inap,
igd, ibs, dan gigi
melaksanakan proses
sterilisasi alat ditempat
masing-masing)

Belum ada pelatihan

petugas proses sterilisasi
yang standar

Proses sterilisasi alat

tidak standar (tidak
seragam)

Penyimpanan alat yg
sudah di sterilisasi (tidak
dikemas, dilemari kaca)

Pengelolaan mesin
 22

Belum ada Swab

peralatan memasak

Sebagian besar alat

belum kalibrasinya

Belum ada pelaksanaan

monitoring alat
penyimpanan bahan
makanan dan obat
(refrigerator)

Alkes Kedaluwarsa

Penggunaan alkes
kedaluwarsa
(Handscoen reuse)
 23

STRATEGI

RINCIAN JADWAL
NO SASARAN CARA
KEGIATAN PELAKSAN
MELAKSANAKA ANGGARAN KET
AAN
N KEGIATAN
KEGIATAN

1. Pencegahan
Infeksi 1. Pasien PendidikandanLat
2. Petugas ihan
3. Pengunjung
1. Pelatihan PPI
dasar (OK,
gizi, jenazah,
sterilisasi, ICU,
disinfeksi dan
ruang isolasi) Sesuai dengan
2. Pelatihan PPI anggaran
lanjutan Juli s/d RSberdasarka
3. Pelatihan Agustus npengajuandar
IPCN iKomite PPI
4. Pelatihan
CSSD
5. Studi banding
6. Pelatihancucita
ngan
7. Pelatihanpema
kaian APD
8. Pelatihanpeng
elolaanlimbahi
nfeksius
 24

1. Observasi
1.Pasien penerapan September Sesuai dengan
Surveilans 2.Petugas Hand Hygine s/d anggaran
3.Pengunjung 2. Penggunaan November RSberdasarka
APD npengajuandar
iKomite PPI

1. Menetapkan
1. Pasien data
2.Petugas surveilans
Evaluasi 3. Pengunjung yang Sesuai dengan
dikumpulkan anggaran
2. Melakukansen RSberdasarka
Desember
susharian npengajuandar
3. Membuatlapor iKomite PPI
anbulanan
4. Melakukanana
lisatiap 1 bulan

3. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap akhir pelaksanaan kegiatan dan evaluasi program dilaksanakan pada akhir tahun program dan
hasil evaluasi dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit kemudian diberikan tindak lanjut dari hasil yang didapat.

4. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Pencatatan dan pelaporan kegiatan dilaksanakan pada setiap akhir kegiatan dalam bentuk laporan pelaksanaan kegiatan yang
meliputi, TOR, laporan pelaksanaan kegiatan, dokumentasi.
 25

2. Pelaporan kegiatan pelayanan dilaksanakan setiap bulan, tri wulan, semester dan pemberitahuan kepada Kakes Koopsau II,
Diskesau dan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan.

3. Laporan evaluasi pelaksanaan program disampaikan pada akhir tahun berikutnya, paling lambat bulan Desember.

Mengetahui Magetan, Maret 2016

Kepala RSAU dr. Efram Harsana Ketua Komite PPI

RSAU dr.Efram Harsana

dr. Iman Fathuerohman W.,Sp. B dr. Ari Putriani, Sp. PK

Letkol Kes NRP 524330 Letkol Kes NRP 517538
 LAMPIRAN 1
EVALUASI DAN PELAPORAN
A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (SPM-RS).
JENIS INDIKATOR
NO STANDAR JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
PELAYANAN Kriteria Indikator

1. Pencegahan Input 1. Adanyaanggotatim Anggota Tim

Danpengend PPI yang terlatih PPI yang
alian terlatih 75%
infeksi
2. Ketersediaan APD di ≥60 %
setiapinstalasi/depar
temen
3. Rencana program Ada
PPI
Proses 4. Pelaksanaan 100 %
program PPI
sesuairencana 100%
5. Penggunaan APD
saatmelaksanakantu
gas
Output 6. Kegiatanpencatatan ≥ 75%
danpelaporanhealth
care associated
infection (HAIs) di
rumahsakit.
 27

B. INDIKATOR KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (KPPIRS).

NO INDIKATOR KPPIRS JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES

1. KEPATUHAN CUCI TANGAN (80%)

1. Numerator

2. Denominator

3. Hasil

2. KEPATUHAN PEMAKAIAN APD (80%)

1. Numerator

2. Denominator

3. Hasil

3. ILI/Plebitis ( < 1,5 ‰)

1. Numerator

2. Denominator

3. Hasil

4. IDO (< 2 %)

1. Numerator
 28

2. Denominator

3. Hasil

5. HAP/VAP ( < 5,8 ‰)

1. Numerator

2. Denominator

3. Hasil

6. ISK (<4,7‰)

1. Numerator

2. Denominator

3. Hasil

7. Kejadian tertusuk benda tajam &

terpapar (0)

1. Hasil