LANUD ABDULRACHMAN SALEH

RSAU dr. M. MUNIR

PEDOMAN KERJA PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSAU dr. M. MUNIR

TAHUN 2019

PENGESAHAN: BERLAKU EFEKTIF:

KEPUTUSAN KEPALA RSAU dr. M. MUNIR TANGGAL 10 Januari 2019

NOMOR KEP / 45 / I / 2019
TANGGAL 10 JANUARI 2019
 1

LANUD ABDULRACHMAN SALEH Lamp Kep Kepala RSAU dr.M. Munir

RSAU dr. M. MUNIR Nomor Kep / 45 / I / 2019
Tanggal 10 Januari 2019

PEDOMAN KERJA PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI
BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar belakang
a. Komando Operasi TNI Angkatan Udara II adalah salah satu Kotama di jajaran TNI
Angkatan Udara yang memiliki tugas untuk menyelenggarakan pembinaan
kemampuan dan kesiapsiagaan operasional satuan-satuan TNI AU dalam
jajarannya, serta menyelenggarakan fungsi pertahanan dan keamanan nasional di
wilayah yurisdiksi nasional Indonesia bagian komiteur. Salah satu pangkalan udara
operasional di bawah Koopsau II adalah Pangkalan TNI AU Abdulrachman Saleh yang
bertugas menyiapkan dan melaksanakan pembinaan serta pengopersaian seluruh
satuan dalam jajarannya, pemberdayaan wilayah pertahanan udara dan
menyelenggarakan dukungan operasi bagi satuan lainnya termasuk dukungan dan
pelayanan kesehatan.

b. RSAU dr. M. Munir adalah salah satu satuan pelaksana yang berada di bawah
Lanud Abdulrachman Saleh yang bertugas menyelenggarakan dukungan kesehatan
yang diperlukan dalam setiap kegiatan operasi dan latihan TNI AU, meliputi
pelayanan kesehatan, pelayanan gawat darurat, perawatan umum, spesialistik dan
kesehatan preventif serta menunjang kesehatan dalam kegiatan Rumah Sakit sesuai
dengan Visi dan Misi dari RSAU dr. M. Munir adalah :

Visi :
RSAU dr. M. Munir Lanud Abdulrachman Saleh Menjadi Rumah Sakit
Pilihan Utama Masyarakat.
Misi :
1) Memberi dukungan kesehatan kegiatan operasi dan latihan TNI yang
profesional dengan mengutamakan keselamatan penerbangan dan kerja.

2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang paripurna yang terjangkau

oleh masyarakat.

3) Meningkatkan sumber daya manusia yang profesional ramah dan

berintegritas.

4) Menyelenggarakan Rumah Sakit yang sehat pelayanan, sehat

manajemen, dan sehat lingkungan.
 2

Tugas RSAU dr. M. Munir adalah :

1) Melaksanakan dukungan kesehatan yang diperlukan dalam setiap
kegiatan operasi dan latihan TNI AU, baik yang diselenggarakan oleh tingkat
komando / Markas Besar maupun tingkat Pangkalan Udara Abd Saleh.

2) Melaksanakan pelayanan kesehatan bagi anggota TNI/TNI AU dan

Pegawai Negeri Sipil beserta keluarga, serta masyarakat umum.

3) Melaksanakan uji kesehatan periodik bagi seluruh anggota militer dalam

jajaran Lanud Abd Saleh dan uji kesehatan non periodik dalam rangka mengikuti
pendidikan/penugasan, serta melaksanakan uji kesehatan dalam rangka seleksi
calon tamtama, bintara, dan perwira

c. Tujuan program kerja PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko

infeksi yang didapat serta ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional
kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa, dan pengunjung.

d. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari satu rumah sakit ke
rumah sakit lainnya bergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit,
populasi pasien yang dilayani, lokasi geografi, jumlah pasien, serta jumlah pegawai.

e. Program kerja PPI akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan,
pelatihan dan pendidikan staf yang baik, metode untuk mengidentifikasi serta proaktif
pada tempat beresiko infeksi, regulasi yang memadai, juga melakukan koordinasi ke
seluruh rumah sakit.

2. Tujuan.
a. Tujuan Umum :
Terciptanya kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persyaratan agar
menjamin pencegahan infeksi nosokomial dan membantu proses pengobatan serta
penyembuhan penderita, sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu
pelayanan, cakupan dan efisiensi.

b. Tujuan Khusus:

1) Sebagai pedoman manajerial dalam melaksanakan pencegahan dan

pengendalian infeksi di Rumah Sakit.

2) Sebagai pedoman manajerial bagi semua pelaksana baik medis,

paramedis maupun non medis serta Komite PPI dalam melaksanakan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit.

3. Sasaran
Sasaran Pedoman PPI di Fasilitas Pelayanan Kesehatan disusun untuk digunakan
oleh seluruh pelaku pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan yang meliputi tingkat
pertama, kedua, dan ketiga.
 3

BAB II

KEBIJAKAN

4. Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di Rsau dr. M. Munir adalah
penerapan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang menjangkau ke dalam setiap unit
di Rumah Sakit dan melibatkan staf klinis dan non klinis di berbagai unit kerja.

BAB III

TATA LAKSANA PELAYANAN

5. Tata Laksana. Merupakan langkah-langkah pelayanan pencegahan dan

pengendalian Infeksi di masing -masing unit kerja sebagai berikut :

a. Tata laksana pelayanan unit surveilans

1) Penanggung jawab

a) IPCN

b) IPCLN ruangan yang dilakukan surveilans

2) Perangkat kerja

a) Status medis

b) Form survei harian PPI

c) Form survei bulanan PPI

d) Form PPI

3) Tata laksana pelayanan

a) IPCN mengumpulkan IPCLN untuk diberikan pengarahan surveilens

b) IPCN membagikan form survei harian, bulanan dan form SPO

c) IPCLN melakukan monitoring survei harian sesuai ruangan

d) IPCN melakukan konfirmasi bila terjadi infeksi saat survei, dan

divalidasi oleh dokter penaggung jawab pasien.

e) IPCN merekap hasil survei harian yang dilakukan oleh IPCLN.

 4

f) IPCN melaporkan hasil survei kepada Ketua Komite PPI.

g) Ketua Komite PPI melaporkan hasil surveilans kepada Kepala RSAU

dr. M. Munir tembusan ke Dinas Kesehatan dan Dinas Kesehatan Angkatan
Udara

b. Tata laksana pengambilan kultur.

1) Penanggung jawab.

a) IPCN

b) Petugas Laborat (pihak ketiga)

c) Petugas / ruangan yang dilakukan survei

2) Perangkat kerja

a) Status medis

b) Surat permintaan kultur

c) Ruangan perawatan

d) AC

e) Pasien

3) Tata laksana pelayanan

a) IPCN mengajukan permohonan pemeriksaan kultur pada Kepala

RSAU dr. M. Munir, kemudian mengajukan permohonan pemeriksaan
kepada petugas laborat (pihak ketiga)

b) IPCN dan IPCLN mempersiapkan ruangan atau petugas yang akan

dilakukan kultur

c) Mendampingi petugas laborat dalam melaksanakan kultur

d) Jika hasil sudah jadi maka dilaporkan kepada Komite PPI.

c. Tata laksana monitoring kebersihan lingkungan

1) Penanggung jawab

a) IPCN, IPCLN

b) Petugas kebersihan (CS)

 5

2) Perangkat kerja

a) Buku pedoman pembersihan

b) Daftar bahan-bahan desinfeksi

3) Tatalaksana pembersihan

1) IPCN melakukan pertemuan rutin, membahas dan evaluasi kinerja

2) Memberikan evaluasi bahan desinfeksi yang relevan dan ramah

lingkungan

3) Memberikan pengarahan cara pembersihan tumpahan darah atau

cairan tubuh

4) Memberikan pengarahan cara pembersihan lantai, dinding dan

ruangan

5) Memberikan pengarahan pembersihan tumpahan darah atau cairan

tubuh pasien.

6) Memberikan pengarahan penggunaan APD

d. Tata laksana Pelayanan Unit Sterilisasi

1) Penanggung jawab

a) IPCN, petugas ruangan

b) Petugas Unit Sterilisasi

c) Administrasi Unit Sterilisasi

2) Perangkat kerja

a) Kalibrasi autoclave

b) Buku expedisi sterilisasi ruangan dan Unit Sterilisasi

c) Kertas indikator

d) Indikator mekanik

3) Tatalaksana pelayanan Unit Sterilisasi

a) Petugas ruangan yang akan mensterilkan alat mengisi dibuku

ekspedisi di ruangan yang bersangkutan dan buku ekspedisi di OK
 6

b) Petugas Unit Sterilisasi memberikan identifikasi peralatan atau

instrumen sesuai ruangan yang mensterilkan

c) Sebelum melakukan proses sterillisasi petugas Unit Sterilisasi

melalukan bouwie dict tes pada mesin autoclave terlebih dahulu (untuk
mengetahui kesiapan mesin autoclave

d) Jika hasil bouwdict tes baik petugas Unit Sterilisasi memberikan

indikator kimia pada setiap peralatan yang akan disterilkan

e) Petugas Unit Sterilisasi melakukan penyetirilan sesuai SPO

f) Setelah selesai proses sterilisasi lihat indikator kimia, jika hasil baik
lakukan penyimpanan peralatan yang sudah steril dialmari

g) Petugas ruangan yang akan mengambil sterilisasi dicocokan dengan

buku expedisi ruangan dan Unit Sterilisasi

e. Tata laksana Linen

1) Penanggung jawab

a) Petugas linen

b) Petugas ruangan

c) Petugas kamar operasi

2) Perangkat kerja

a) Linen

b) Buku penyerahan linen kotor

c) Buku penyerahan linen bersih

3) Tata laksana linen

a) Petugas loundry menganmbil linen kotor setiap hari di ruangan dan

di kamar operasi setelah tindakan operasi selesai

b) Petugas linen mencocokan linen kotor yang diantarkan petugas

ruangan ditulis pada buku penyerahan linen kotor

c) Petugas linen mengidentifikasi linen infeksius dan non infeksius

 7

f. Pelayanan kesehatan karyawan.

1) Penanggung jawab

a) Komite PPI

b) Personil

2) Perangkat kerja

a) Buku/data pemeriksaan kesehatan yang ada di Personil

b) Data kesehatan karyawan.

3) Tata laksana

a) Personil mengeluarkan pemberitahuan pemeriksaan kesehatan

setiap trimester.

b) Komite
PPI mengidentifikasi unit yang harus dilakukan pemeriksaan kesehatan

c) Karyawan melakukan pemeriksaan kesehatan yang sesuai

ketentuan.

d) Hasil diidentifikasi

e) Bersama managemen melakukan analisa dan pencatatan

kesehatan.

f) Komite PPI dan managemen melaporkan hasil pemeriksaan

kesehatan karyawan kepada Kepala Rumah Sakit

g. Pelayanan renovasi bangunan

1) Penanggung jawab : Komite PPI

2) Perangkat kerja

a) Papan pemberitahuan sedang dilakukan renovasi bangunan

b) Pemeriksaan swab lantai

c) Analisa dampak lingkungan (kebisingan dan debu)

d) Papan/alat penghalang renovasi.

 8

3) Tata laksana

a) Komite pembangunan memberitahukan kepada PPI bahwa akan

dilakukan renovasi bangunan.

b) Bersama mengidentifikasi dampak :

(1) kebisingan,debu.

(2) Lokasi resiko ( rendah,sedang,tinggi)

(3) Renovasi

c) Melakukan isolasi kegiatan dengan memasang papan

pemberitahuan renovasi,alat penghalang disekeliling area renovasi

d) Edukasi kepada staf yang melewati area pembangunan agar

dimengerti.

e) Setelah selesai pembangunan bagunan dibiarkan selama 1 bulan

untuk mengetes kesiapan bangunan, selama didiamkan dilakukan tes
swab lantai dan didinding ruangan, jika hasil baik setelah periode 1 bulan
ruangan boleh digunakan.

h. Kebersihan tangan

1) Penanggung jawab : Komite PPI

2) Perangkat kerja

a) Alkohol handrub

b) Air mengalir

c) Wastafel
d) Towel
e) Sabun
f) Clorhexidine 2% dan 4 %
3) Tata laksana

a) Penyiapan SPO kebersihan tangan dan gambar kebersihan tangan

b) Edukasi pada seluruh staf rumah sakit

c) Audit kepatuhan kebersihan tangan mulai dari kepala ruang, dokter,

dan staf pelaksana

d) Laporan audit kebersihan tangan

 9

BAB IV

ORGANISASI

4. STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSAU dr. M. MUNIR

Kepala
RSAU dr. M. Munir

KETUA TIM PPI

SEKRETARIS

IPCN

IPCLN RAW AT JALAN

1. Perawat Poli Bedah IPCLN UNIT KHUSUS
2. Perawat Poli Gigi dan Mulut 1. Perawat UGD
3. Perawat Poli Obsgyn 2. Perawat OK
4. Perawat Poli Paru 3. Perawat HCU
5. Perawat Poli Anak 4. Perawat Isolasi
6. Perawat Poli Mata
7. Perwatan Poli Ortopedi
IPCLN TIM PENUNJANG
1. Unit Radiologi
2. Unit Laboratorium
IPCLN RAW AT INAP 3. Instalasi Farmasi
1. Perawat R. Anggrek 4. Unit Gizi/Dapur
2. Perawat R. Bougenville 5. Unit Laundry
6. Unit Kamar Jenazah
7. Unit Rekam Medis
8. Unit Sterilisasi
9. IPSRS
10. Unit Fisioterapis
 10

Pola Ketenagaan. Adapun pola ketenagaan di Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi RSAU dr. M. Munir adalah sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI KETERANGAN

FORMAL
Bersertifikat
1 Ketua Komite PPI dokter PK
Pelatihan Dasar PPI
Bersertifikat
2 Sekretaris D III Keperawatan Pelatihan Dasar PPI
Bersertifikat
3 IPCN D III Keperawatan Pelatihan Dasar Dan Lanjutan PPI
Pelatihan IPCN
D III Keperawatan Bersertifikat
4 IPCLN
Pelatihan Dasar PPI
 11

5. Sarana dan fasilitas penunjang

a. Ruangan sekretariat
b. Komputer, printer dan internet
c. Alat tulis kamtor

6. Ketua Komite PPI

a. Kriteria:
1) Mempunyai minat dalam PPI.
2) Pemah mengikuti pelatihan dasar PPI.
b. Tugas dan tanggung jawab atas
1) Menetapkan Defisian Infeksi Terkait lanyanan kesehatan
2) Metode pengumpulan data
3) Membuat strategi/ program penangani risiko PPI
4) Proses pelaporan
5) Mengkoordinir Komite PPI dan melaksanakan regulasi/ kebijakan PPI yang
ditetapkan rumah sakit dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi.

6) Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI agar kebijakan dapat dipahami

dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan Rumah Sakit.

7) Memberi usulan dan berkoordinasi dengan Komite PPI untuk

mengembangkan dan meningkatkan cara Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi.

8) Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan Rumah Sakit dan fasilitas

pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI.

9) Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI
dan aman bagi yang menggunakan.

10) Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk

meningkatkan kemampuan petugas kesehatan dalam PPI.

11) Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi hasil kegiatan Komite

PPI.

12) Terselenggaranya dan evaluasi program PPI.

13) Penyusunan rencana strategis program PPI.

14) Penyusunan pedoman manajerial dan pedoman PPI.

15) Tersedianya SPO PPI.

16) Penyusunan dan penetapan serta mengevaluasi kebijakan PPI.

17) Memberikan kajian KLB infeksi di RS.

 12

18) Terselenggaranya pelatihan dan pendidikan PPI.

19) Terselenggaranya pengkajian pencegahan dan pengendalian risiko

infeksi.

20) Terselenggaranya pengadaan alat dan bahan terkait dengan PPI.

21) Terselenggaranya pertemuan berkala.

7. Sekretaris Komite PPI

a. Kriteria :
1) IPCN / tenaga kesehatan lain yang mempunyai minat dalam PPI.
2) Pernah mengikuti pelatihan PPI dasar.
b. Tugas dan tanggung jawab:
1) Memfasilitasi tugas ketua Komite PPI.
2) Membantu koordinasi.
3) Mengagendakan kegiatan PPI.
4) Terwujudnya upaya Pengendalian Infeksi Nosokomial.

8. Uraian Masing Masing Jabatan

a. IPCD
Nama Jabatan : IPCD (Infection Prevention Control Doctor)
Kriteria IPCD :

1) Dokter yang mempunyai minat dalam PPI.

2) Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI
3) Memiliki kemampuan leadership.

Tugas dan tanggung jawab IPCD :

1) Turut menyusun pedoman penggunaan antibiotika dan surveilans.

2) Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien.

3) Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami PPI

4) Berkontribusi dalam pencegahan, diagnosis dan terapi infeksi yang tepat.

5) Mengidentifikasi dan melaporkan pola kuman dan pola resistensi

antibiotika

6) Bekerjasama dengan IPCN / Perawat PPI melakukan monitoring kegiatan

surveilans infeksi dan mendeteksi serta investigasi KLB. Bersama Komite PPI
memperbaiki kesalahan yang terjadi, membuat laporan tertulis hasil investigasi dan
melaporkan kepada pimpinan rumah sakit
 13

7) Membimbing dan mengadakan pelatihan PPI bekerja sama dengan bagian

pendidikan dan pelatihan (Diklat) di rumah sakit

b. IPCN
Nama Jabatan : IPCN (Infectionrevention and Control Nurse)

1) Kriteria IPCN :
a) Perawat dengan pendidikan minimal Diploma III Keperawatan
b) Mempunyai minat dalam PPI.
c) Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan IPCN.
d) Memiliki pengalaman sebagai Kepala Ruangan atau setara.
e) Memiliki kemampuan leadership dan inovatif.

f) Bekerja purna waktu.

2) Tugas:
a) Mengunjungi ruangan setiap hari untuk Memonitor kejadian infeksi yang
terjadi di lingkungan kerja baik rumah sakit dan fayankes.

b) Memonitor pelaksanaaan program PPI, kepatuhan penerapan SPO,

kepatuhan petugas dalam menjalankan kewaspadaan isolasi.

c) Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada ketua Komite

d) Audit pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk terhadap

penatalaksanaan limbah, laundry, gizi, dan lain-lain dengan menggunakan
daftar tilik.

e) Memonitor kesehatan lingkungan.

f) Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotik yang rasional.

g) Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans

infeksi yang terjadi di rumah sakit.

h) Membuat laporan surveilen dan melaporkan ke KOMITE PPI

i) Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan

keluarga tentang topik infeksi yang sedang berkembang di masyarakat,
infeksi dengan insiden tinggi

3) Tanggung jawab :
a) Bersama Ka Komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan
tentang PPI di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainya.

b) Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama sama KOMITE PPI

memperbaiki kesalahan yang ada.
 14

c) Memonitoring kesehatan petugas untuk mencegah penularan infeksi dari

petugas kesehatn ke pasien atau sebaliknya

d) Melakukan diseminasi prosedur kewaspadaan isolasi dan memberikan

konsultasi tentang PPI yang diperlukan pada kasus tertentu yangterjadi di
fasyankes.

e) Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung tentang PPIRS.

4) Wewenang :
a) Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI

b) Memberikan saran disain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan

prinsip PPI

c) Sebagai koordinator antara departemen/ unit dalam mendeteksi,

mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit

c. IPCLN

1) Kriteria IPCLN :
a) Perawat dengart pendidikan minimal Diploma 3, yang mempunyai minat
dalam PPI

b) Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI.

2) Tugas IPCLN :

a) Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit

rawat inap masing-masing, kemudian menyerahkan kepada IPCN ketika pasien
pulang.

b) Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan

standar kewaspadaan isolasi.

c) Berkoordinasi dengan IPCN saat melaksanakan kegiatan PPI dimasing-

masing unit kerjanya

3) Tanggung Jawab:
a) Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personel ruangan di unit
rawatnya masing-masing

b) Memberitahukan atau melaporkan kepada IPCN apabila ada kegiatan yang

berhubungan dengan PPI.

c) Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan

standar isolasi.
 15

4) Wewenang:
Memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung
dan konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan.

BAB V

MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

9. Monitoring.

a. Monitoring dilakukan oleh IPCN dan IPCLN

b. Dilakukan setiap hari dalam hal pengumpulan data untuk surveilans

mempengaruhi chek list atau input data tindakan dalam computer

c. Ada formulir bantu surveilens

10. Evaluasi

a. Dilakukan oleh Komite PPIRS dengan frekuensi minimal setiap hari

b. Evaluasi oleh Komite PPI minimal 3 bulan

11. Pelaporan.

a. Membuat laporan tertulis kepada ketua Komite PPI setiap bulan

b. Membuat laporan tertulis kepada kepala rumah sakit setiap 3 bulan

c. Membuat laporan rutin : harian, mingguan, bulanan 3 bulan maupun insidentil

atau KLB

Ditetapkan di Malang
Pada tanggal 10 Januari 2019

Kepala RSAU dr. M. Munir,

dr. Erna Emlijah, Sp.M. MARS

Letkol Kes NRP 524504