Informed Consent

Sebelum meminta persetujuan individu untuk berpartisipasi dalam

penelitian, peneliti harus memberikan informasi berikut, dalam bahasa atau

bentuk komunikasi lain yang dapat dipahami individu :

1. a. Tujuan penelitian yaitu Mengetahui pengaruh tingkat aktivitas fisik

terhadap angka kejadian stunting pada anak sekolah dasar di Desa Karang

Anyar, Kecamatan Tambelangan, Sampang, Madura.

b. Metode penelitian menggunakan penelitian observasional analitik

dengan pendekatan studi Cross Sectional, dengan cara mengambil data

satu kali dengan mengukur berat badan tinggi badan serta pengisian

kuesioner.

c. Prosedur yang harus dilakukan oleh peneliti, peneliti akan mengukur

berat badan dan tinggi badan dengan diawasi oleh seorang tenaga

kesehatan dari Puskesmas Kecamatan Tambelangan.

d. Penjelasan tentang bagaimana penelitian berbeda dengan perawatan

medis rutin : dalam penelitian ini tidak menggunakan obat-obatan apapun.

2. Bahwa individu diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian, alasan

untuk mempertimbangkan individu yang sesuai untuk penelitian, dan

partisipasi tersebut bersifat sukarela :

“Saat ini saya dalam penyelesaian tahap akhir, oleh karena itu mohon kesediaan

dan keikhlasan Bapak Kepala Sekolah untuk mengijinkan murid Bapak menjadi

responden dalam penelitian yang akan saya laksanakan nantinya.

 Partisipasi Bapak Kepala Sekolah dalam penelitian ini bersifat bebas, Bapak

bebas untuk tidak ikut tanpa adanya sanksi apapun. Partisipasi Bapak dalam

penelitian ini membawa dampak positif dalam upaya peningkatan dan

pengembangan ilmu kedokteran.”

3. Bahwa individu bebas untuk menolak untuk berpartisipasi dan bebas untuk

menarik diri dari penelitian kapan saja tanpa penalti atau kehilangan imbalan

yang berhak ia dapatkan :

“Partisipasi Bapak Kepala Sekolah dalam penelitian ini bersifat bebas, Bapak

bebas untuk tidak ikut tanpa adanya sanksi apapun. Partisipasi Bapak dalam

penelitian ini membawa dampak positif dalam upaya peningkatan dan

pengembangan ilmu kedokteran.”

4. Lama waktu yang diharapkan dari partisipasi individu :

“Penelitian ini dilakukan selama 1 hari di setiap sekolah, penggunaan waktu

tersebut dapat dilakukan sesingkat mungkin untuk pengukuran berat badan, tinggi

badan serta pengisian kuesioner.”

5. Apakah uang atau bentuk barang material lainnya akan diberikan sebagai

imbalan atas partisipasi individu. Jika demikian, jenis dan jumlahnya, dan

bahwa waktu yang dihabiskan untuk penelitian dan ketidaknyamanan lainnya

yang dihasilkan dari partisipasi belajar akan diberi kompensasi yang tepat,

Moneter atau non-moneter :

“Peneliti membutuhkan waktu beberapa menit untuk kesediaan murid Bapak

dalam pengambilan data berupa berat badan, tinggi badan serta pengisian

kuesioner dengan kompensasi pemberian susu berkalsium untuk murid Bapak

selama penelitian berlangsung.”

 6. Bahwa, setelah selesainya penelitian ini, peserta akan diberitahu tentang

hasil penelitian secara umum, jika mereka menginginkannya :

“Hasil akan diberitahukan setelah penelitian telah dinyatakan berhasil. Terim

kasih atas kesediaan bapak yang telah mengizinkan peneliti untuk melakukan

penelitian di Sekolah ini.”

7. Bahwa setiap peserta selama atau setelah studi atau pengumpulan data

biologis dan data terkait kesehatan mereka akan mendapat informasi dan data

yang menyelamatkan jiwa dan data klinis penting lainnya tentang masalah

kesehatan penting yang relevan :

“sebelum diadakannya penelitian, akan diadakan penyuluhan tentang aktivitas

fisik.”

8. Temuan yang tidak diminta/diharapkan akan diungkapkan jika terjadi :

“Segala hal yang berkaitan dalam pelaksanaan penelitian ini akan diberikan

kepada pihak responden.”

9. Bahwa peserta memiliki hak untuk mengakses data klinis mereka yang

relevan yang diperoleh selama studi mengenai permintaan :

“Segala hal yang berkaitan dalam pelaksanaan penelitian ini akan diberikan

kepada pihak responden.”

10. Rasa sakit dan ketidaknyamanan akibat intervensi eksperimental, risiko

dan bahaya yang diketahui, terhadap individu (atau orang lain) yang terkait

denganpartisipasi dalam penelitian ini. Termasuk risiko terhadap kesehatan

atau kesejahteraan kerabat langsung peserta :

“Segala risiko yang diakibatkan oleh penlitian, akan ditanggung oleh penili

hingga responden sembuh total.”

 11. Manfaat klinis potensial, jika ada, karena berpartisipasi dalam penelitian

ini :

“manfaat klinis dari penelitian ini yaitu memberitahukan teori baru untuk

melakukan preventif stunting dengan cara meningkatkan aktivitas fisik”

12. Manfaat yang diharapkan dari penelitian kepada masyarakat atau

masyarakat luas, atau kontribusi terhadap pengetahuan ilmiah :

“Masyarakat mengetahui bahwa aktivitas fisik pada anak sekolah dasar sangat

berperan dalam masa pertumbuhan anak. Serta, masyarakat dapat mengantisipasi

stunting pada anak dengan salah satu caranya, memfasilitasi anak untuk

melakukan aktivitas fisik.”

13. Bagaimana transisi ke perawatan setelah penelitian disusun dan sampai

sejauh mana mereka akan dapat menerima intervensi studi pasca uji coba

yang bermanfaat dan apakah mereka akan diharapkan untuk membayarnya.

“Dalam penelitian ini tidak dipungut biaya sepeserpun.”

14. Risiko menerima intervensi yang tidak terdaftar jika mereka menerima

akses lanjutan terhadap intervensi studi sebelum persetujuan peraturan :

“Segala risiko yang diakibatkan oleh penlitian, akan ditanggung oleh peneliti

hingga responden sembuh total.”

15. Intervensi atau pengobatan alternatif yang tersedia saat ini :

“Penelitian ini tidak menggunakan obat sebagai terapi”

16. Informasi baru yang mungkin terungkap, baik dari penelitian itu sendiri

atau sumber lainnya :

“Pada sebuah jurnal didapatkan bahwa aktivitas fisik pada anak sekolah dasar

sangat berperan dalam masa pertumbuhan anak.”

 17. Ketentuan yang akan dibuat untuk memastikan penghormatan terhadap

privasi peserta, dan untuk kerahasiaan catatan yang mungkin dapat

mengidentifikasi peserta :

“Nama responden tidak dicantumkan dalam lembar pengumpulan data tetapi

diganti dengan menggunakan nomer kode. Semua data yang diperoleh peneliti

dijaga kerahasiaannya.”

18. Batasan, legal atau lainnya, terhadap kemampuan peneliti untuk menjaga

kerahasiaan aman, dan kemungkinan konsekuensi dari pelanggaran

kerahasiaan :

“Semua data yang diperoleh peneliti dijaga kerahasiaannya. Konsekuensi saat

peneliti tidak memenuhi syarat tersebut responden berhak untuk berhenti menjadi

responden.”

19. Sponsor penelitian, afiliasi institusional para peneliti, dan sifat dan

sumber pendanaan untuk penelitian, dan, jika ada, konflik kepentingan

peneliti, lembaga penelitian dan komite etika penelitian dan bagaimana

konflik ini akan terjadi :

“Semua pembiayaan di tanggungoleh pihak peneliti tanpa kerjasama dengan suatu

komite ataupun lembaga penelitian lainnya”

20. Apakah peneliti hanya sebagai peneliti atau selain peneliti juga dokter

peserta:

“Peneliti disini hanya berperan menjadi peneliti”

21. Kejelasan tingkat tanggung jawab peneliti untuk memberikan perawatan

bagi kebutuhan kesehatan peserta selama dan setelah penelitian :

 “Segala risiko yang diakibatkan oleh penlitian, akan ditanggung oleh peneliti

hingga responden sembuh total.”

22. Bahwa pengobatan dan rehabilitasi akan diberikan secara gratis untuk

jenis

cedera terkait penelitian tertentu atau untuk komplikasi yang terkait dengan

penelitian, sifat dan durasi perawatan tersebut, nama layanan medis atau

organisasi yang akan memberikan perawatan. Selain itu, apakah ada

ketidakpastian mengenai pendanaan perawatan tersebut.

“Segala risiko yang diakibatkan oleh penlitian, akan ditanggung oleh peneliti

hingga responden sembuh total.”

23. Dengan cara apa, dan oleh organisasi apa, peserta atau keluarga peserta

atau orang-orang yang menjadi tanggungan akan diberi kompensasi atas

kecacatan atau kematian akibat luka tersebut :

“Segala risiko yang diakibatkan oleh penlitian, akan ditanggung oleh penili

hingga responden sembuh total.”

24. apakah atau tidak, di negara tempat calon peserta diundang untuk

berpartisipasi dalam penelitian, hak atas kompensasi dijamin secara hukum.

“Penelitian ini bersifat independen, sehingga semua pertanggung jawaban

diserahkan kepada peneliti”

25. Bahwa komite etika penelitian telah menyetujui protokol penelitian

“Penelitian ini telah disetujui oleh komisi Etik Universitas Muhammadiyah

Malang.”

26. Bahwa mereka akan diinformasikan dalam kasus pelanggaran protokol

dan
bagaimana keselamatan dan kesejahteraan mereka akan terlindungi dalam kasus

seperti itu :

“Segala risiko yang diakibatkan oleh penlitian, akan ditanggung oleh peneliti

hingga responden sembuh total.”

Dalam kasus tertentu, sebelum meminta persetujuan individu untuk

berpartisipasi dalam penelitian, peneliti harus memberikan informasi berikut,

dalam bahasa atau bentuk komunikasi lain yang dapat dipahami individu:

1. Penelitian ini menggunakan sampel kelas 4-6 SD, teknik yang dipakai

untuk mengambil sampel yaitu teknik total sampling yaitu semua siswa yang

termasuk dalam kriteria inklusi akan dijadikan responden.

2. Dalam informed consent dicantumakan latar belakang hingga kompensasi

yang akan diberikan dengan kalimat berikut “Penelitian ini dilakukan

berkenaan dengan Stunting. Stunting yaitu tinggi seorang anak yang berada di

bawah -2 Standar Deviasi (SD) menggunakan standar World Health

Organization (WHO). Anak stunting memiliki resiko tinggi tumbuh menjadi

dewasa dengan penyakit tidak menular serta memiliki kecenderungan

mengalami prestasi yang buruk. Stunting berkaitan dengan tingkat aktivitas

fisik seseorang. Pencegahan yang ingin dilakukan salah satunya dengan

aktivitas fisik. Sehingga, Peneliti ingin meneliti Pengaruh Aktivitas Fisik

Terhadap Angka Kejadian Stunting di Desa Karang Anyar, Kecamatan

Tambelangan, Sampang. Peneliti membutuhkan waktu beberapa menit untuk

kesediaan anak Bapak/Ibu untuk pengambilan data berupa berat badan, tinggi
badan serta pengisian kuesioner dengan kompensasi pemberian susu

berkalsium untuk anak Bapak/Ibu selama penelitian berlangsung “

3. Penelitian ini tidaka menggunakan tes ui genetik, tetapi hanya berupa

perbedaan gender / jenis kelamin/

4. Penelitian tidak menggunakan catatan rekam medik, tetapi hanya

pengakuan dari responden apakah sedang mengalami sakit hingga 3 bulan.

5. Penelitian tidak mnggunakan catatan rekam medik, penggunaan bahan

biologi dan data terkait kesehatan.

6. Penelitian tidak menggunakan responden wanita usia subur.

7. Penelitian tidak menggunakan responden wanita hamil dan menyusui.

8. Penelitian tidak menggunakan responden korban bencana.

9. Penelitian ini tidak menggunakan alat online.