For

m 001
Pr
otokol
Eti
kPenel
i
tianKesehat
an
YangMengi
kut
ser
takanManusi
aSebagai
Suby
ek

Isi
l
ahform dibawahdenganur ai
ansingkatdanber
ikantandacont
reng(X/V)pada
kotakat
aulingkaripadasalahsat upil
ihanj
awabanyangmenggambar kanpenel
it
ian.
P: NomorUr utanProtokolCIOMS2016–Lampi r
an1;
S: St andarKelaikanEtik(WHO- 2011danPedomanKEPPKN2017) ;
C: CheckLi st/
DaftarTil
ik
G: Gui deli
neCI OMS2016
IC: CI OMS2016–Lampi ran2

A. Judul
Penel
i
tian(
p-pr
otokol
no1)
*

BhsI
ndonesi
a:PENGARUHHI
DROTERAPI:RENDAM AI
RHANGATKOMBI
NASI
CYMBOPOGONCI
SEREH( TRATUS)TERHADAPPERUBAHANTEKANANDARAH
PADAPASI
ENHI
PERTENSI

BhsI
nggr
is:EFFECTOFHYDROTHERAPY:SOAKTHEWARM WATERCOMBI
NATI
ON

OF LEMONGRASS (
CYMBOPOGON CI
TRATUS) AGAI
NST CHANGES I
N BLOOD

PLEASSUREI
NHYPERTENSI
VEPATI
ENTS

1.Lokasi
Penel
i
tian :
DesaSumber
por
ongKecamat
anLawangKabupat
en
Mal
ang
2.Wakt
uPenel
i
tiandi
rencanakan(
mul
ai–sel
esai
):
25Nov
ember–18Desember2019

Ya Ti
dak
3.Apakahpenel
i
tiani
nimul
ti
-sent
er √

4.Ji
kaMul
tisent
erapakahsudahmendapat
kanper
set
ujuanet
ik √
dar
isent
er/
inst
it
usi
yangl
ain(
lampi
rkanj
i
kasudah)
 2

I
dent
if
ikasi(
p10)

1.Penel
i
ti
(
MohonCVPenel
i
tiUt
amadanAnggot
a/Pembi
mbi
ngdi
l
ampi
rkanpadaFor
m
01A)
Penel
i
tiUt
ama(
PI):
Mar
dinaTesal
oni
ka
I
nst
it
usi :
Pol
tekkesKemenkesMal
ang
Anggot
aPenel
i
ti :
Abdul
HananS.
Kep,
Ns,
M.Kes
I
nst
it
usi :
Pol
tekkesKemenkesMal
ang
Anggot
aPenel
i
ti :
Budi
ono,
S.Kp,
M.Kes
I
nst
it
usi :
Pol
tekkesKemenkesMal
ang

Sponsor(
p9)
Nama :
TidakAda
Al
amat :
TidakAda
 3

B. Ri
ngkasanusul
anpenel
i
tian(
p-pr
otokol
no2)
1.Ri
ngkasanbab123dal
am 200-
300kat
a,(
dit
uli
sdal
am bahasay
ang
mudahdi
pahami
oleh“
awam”bukandokt
er/
prof
esi
)
Hi
per
tensiat
au t
ekanan dar
ah t
inggiadal
ah t
ekanan dar
ah
per
sist
en di
mana t
ekanan si
stol
i
kdi
atas 140 mmHg dan t
ekanan
di
ast
oli
k di
atas 90 mmHg.Hi
per
tensimer
upakan gangguan pada
pembul
uhdar
ahy
angmengaki
bat
kansupl
aioksi
gendannut
ri
siy
ang
di
bawa ol
eh dar
ah t
erhambat sampai j
ari
ngan t
ubuh y
ang
membut
uhkan.Komponenut
amapadasi
stem kar
diov
askul
eradal
ah
j
ant
ungdanv
askul
ari
sasi
nya,t
erj
adiper
ubahannor
malpadaj
ant
ung
(
kekuat
anot
otj
ant
ungber
kur
ang)
,pembul
uhdar
ahdankemampuan
memompadar
ijant
ungbeker
jal
ebi
hker
assehi
nggat
erj
adihi
per
tensi
.
Kej
adi
an hi
per
tensit
erus meni
ngkatset
iap t
ahun mengi
ndi
kasi
kan
bahwahi
per
tensi
per
ludanhar
usseger
adi
atasi
.
Adapun per
an per
awat di
sini adal
ah bi
mbi
ngan kepada
pender
it
atent
ang mengubah per
il
aku hi
dup kear
ah per
il
aku hi
dup
sehat
.Adabeber
apasol
usiunt
ukmengat
asimasal
ahhi
per
tensiy
ait
u
dengan al
ter
nat
ify
ang dapat mengur
angit
ekanan dar
ah t
anpa
ket
ergant
unganobatdanef
eksampi
ngadal
ahdenganmenggunakan
nonf
armakol
ogi
s.Sal
ahsat
udi
ant
arany
aHi
drot
erapi:Rendam Ai
r
hangatKombi
nasiSer Cymbopogon Ci
eh ( tr
atus)
.Pada t
ahap i
ni
penel
i
timul
aimel
akukanpengukur
ant
ekanandar
ah10meni
tsebel
um
di
l
akukani
nter
vensi(
Pre-
test
).Pengukur
ant
ekanandar
ahdi
l
akukan
dengan posi
siduduk.Set
elah i
tu di
l
akukan i
nter
vensihi
drot
erapi:
r
endam ai
rhangatkombi
nasiser CymbopogonCi
eh( tr
atus)sel
ama
±10-
15meni
tunt
uksel
uruht
ahapan.penel
i
timel
akukanpengukur
an
t
ekanan dar
ah (
post
-t
est
)set
elah di
l
akukan i
nter
vensihi
drot
erapi:
r
endam ai
r hangat kombi
nasi ser Cymbopogon Ci
eh ( tr
atus)
,
pengukur
an t
ekanan dar
ah di
l
akukan dengan posi
siduduk.Dan
di
l
akukansel
ama4har
iber
tur
utt
urutpadapagi
har
i.
2. Just
if
ikasipenel
i
tian (
p3)
.Tul
i
skan mengapa penel
i
tian i
nihar
us
di
l
akukan,manf
aatny
a unt
uk penduduk di
wil
ayah penel
i
tian i
ni
di
l
akukan(
Negar
a,wi
l
ayah,
lokal
)-St
andar2/
A(Adi
l
)
Tuj
uandar
ipenel
i
tiani
niadal
ahMenget
ahuipengar
uhhi
drot
erapi:
 4

r
endam ai
rhangatkombi
nasiser cymbopogonci
eh( tr
atus)t
erhadap
per
ubahant
ekanandar
ahpasi
enhi
per
tensi
,Mengi
dent
if
ikasit
ekanan
dar
ahsebel
um di
ber
ikanhi
drot
erapi:r
endam ai
rhangatkombi
nasi
ser cymbopogonci
eh( tr
atus)padapasi
enhi
per
tensi
,Mengi
dent
if
ikasi
t
ekanan dar
ah set
elah di
ber
ikan hi
drot
erapi:r
endam ai
rhangat
kombi
nasiser cymbopogon ci
eh ( tr
atus) pada pasi
en hi
per
tensi
,
Menganal
i
sispengar
uh hi
drot
erapi:r
endam ai
rhangatkombi
nasi
ser cymbopogonci
eh( tr
atus)t
erhadapt
ekanandar
ahsebel
um dan
sesudahper
lakuanpadapasi
enhi
per
tensi
.
I
syuEt
iky
angmungki
ndi
hadapi
1.Pendapatpenel
i
tit
ent
angi
syuet
iky
angmungki
ndi
hadapi
dal
am
penel
i
tiani
ni,
danbagai
manacar
amenangani
nya(
p4)–sesuai
kan
dengan7but
irst
andarkel
aikanet
ik(
S)danGber
apa
Dar
ipenel
i
tiansay
akemungki
nany
ang menj
adii
syuet
ik
adal
ahi
nfor
m consentSol
usiunt
ukmengat
asimasal
ahi
nipenel
i
ti
mel
i
bat
kanper
awatdesa
C. Ri
ngkasanDaf
tarPust
aka
1.Ri
ngkasanhasi
lst
udisebel
umny
asesuait
opi
kpenel
i
tian,t
ermasuk
y
angbel
um di
publ
i
kasiy
angdi
ket
ahuipar
apenel
i
tidansponsor
,dan
i
nfor
masipenel
i
tiany
angsudahdi
publ
i
kasi
,ter
masukj
i
kaadakaj
i
an-
kaj
i
anpadahewan.Maksi
mum 1hal
(p5)
-G4
Penel
i
tian y
ang di
l
akukan DwiAgung (
2015)t
ent
ang pengar
uh
r
endam kakiai
rhangatt
erhadappenur
unant
ekanandar
ahmenunj
ukkan
adany
aper
bedaany
angsi
gni
fi
kanant
arat
ekanandar
ahpasi
enhi
per
tensi
sebel
um dansesudahdi
ber
ikanr
endam ai
rhangatdenganni
l
aip=0,
000
t
erj
adipenur
unanr
ata-
rat
atekanandar
ahsi
stol
i
ksebesar10,
31mmHg
dant
ekanandar
ahdi
ast
oli
ksebesar5,
25mmHg.Sel
arasdenganhasi
l
penel
i
tian.
D. Kondi
siLapangan
1.Gambar
ansi
ngkatt
ent
angl
okasi
penel
i
tian(
p8)l
i
hatG-
2
DesaSumber
por
ongmer
upakanwi
l
ayahker
japuskesmasl
awang
y
angber
lokasi
dikecamat
anl
awangkabupat
enmal
ang,
1.I
nfor
masiket
ersedi
aan f
asi
l
itas y
ang l
ayak unt
uk keamanan dan
ket
epat
anpenel
i
tian
 5

Fasi
l
itasket
ersedi
anal
aty
angadaBaskom,
ser
betdl
lsudahsesuai
.
2.I
nfor
masidemogr
afi
s/epi
demi
ologi
syangr
elev
ant
ent
angdaer
ah
penel
i
tian
Kondi
siat
aukeadaandi
tempatpenel
i
tiansangatbai
kdansej
uk,
l
etakt
empat
nyaber
adadiper
kampungan,diSumber
por
ongsendi
ri
t
erdapatRumah Saki
tJi
wa Radj
i
man Wedy
odi
ningr
at,
dan t
erdapat
kant
orbal
aidesabedal
ikecamat
anl
awangkabupat
enmal
ang
E. Di
sai
nPenel
it
ian
1.Tuj
uanpenel
i
tian,
hipot
esa,
per
tany
aanpenel
i
tian,
asumsidanv
ari
abel
penel
i
tian(
p11)
1.Tuj
uanUmum :
Menget
ahuipengar
uhhi
drot
erapi:r
endam ai
rhangatkombi
nasiser
eh
cymbopogon ci
( tr
atus)t
erhadap per
ubahan t
ekanan dar
ah pasi
en
hi
per
tensi
diDesaSumber
por
ong.
Tuj
uanKhusus:
a. Mengi
dent
if
ikasit
ekanan dar
ah sebel
um di
ber
ikan hi
drot
erapi:
r
endam ai
rhangatkombi
nasiser cymbopogonci
eh( tr
atus)pada
pasi
enhi
per
tensi
.

b. Mengi
dent
if
ikasit
ekanan dar
ah set
elah di
ber
ikan hi
drot
erapi:
r
endam ai
rhangatkombi
nasiser cymbopogonci
eh( tr
atus)pada
pasi
enhi
per
tensi
.

c. Menganal
i
sispengar
uhhi
drot
erapi:r
endam ai
rhangatkombi
nasi
ser cymbopogonci
eh( tr
atus)t
erhadapt
ekanandar
ahsebel
um dan
sesudahper
lakuanpadapasi
enhi
per
tensi

2.Hi
pot
esi
sPenel
i
tian
H0 :t
idakadapengar
uhhi
drot
erapi
:rendam ai
rhangatkombi
nasi
ser cymbopogonci
eh( tr
atus)t
erhadapper
ubahant
ekanandar
ahpada
pasi
enhi
per
tensi
H1 :adapengar
uhhi
drot
erapi
:rendam ai
rhangatkombi
nasiser
eh
cymbopogon Ci
( tr
atus)t
erhadap per
ubahan t
ekanan dar
ah pada
pasi
enhi
per
tensi
3.Var
iabel
Var
iabel
ter
ikat(
Var
iabel
Dependent
):Per
ubahant
ekanandar
ah.
 6

Var
iabelbebas (
Var
iabelI
ndependen):Hi
drot
erapi:Rendam Ai
r
HangatKombi
nasi
Ser
eh
2.Deski
psi
det
ilt
ent
angdesai
npenel
i
tian.(
p12)
Desai
n y
ang di
gunakan pada penel
i
tian i ah Pr
ni adal e
Eksper
iment
alDesi
gndenganj
eni
srancanganOneGr
oupPr
etestPost
test
.
ode Pr
Met e Eksper
iment
alDesi
gn adal
ah adal
ah met
ode penel
i
tian
eksper
imen dengan member
ikan pr
etes (
pengamat
an awal
)ter
lebi
h
dahul
u sebel
um di
ber
ikan i
nter
vensi
,set
elah i
tu di
ber
ikan i
nter
vensi
,
kemudi
andi
ber
ikanpostt
est(
pengamat
anakhi
r)t
anpaadakel
ompok
kont
rol
(Not
oat
modj
o,2012:
57)
.
Rancanganpenel
i
tiany
angdi
gunakandal
am penel
i
tiani
niadal
ah
OneGr
oupPr
etestpost
testyai
tumengungkapkansebabaki
batdengan
car
amel
i
bat
kansat
ukel
ompoksubj
ek.Kel
ompoksubj
ekdi
ukursebel
um
di
l
akukan i
nter
vensi
, kemudi
an di
l
akukan pengukur
an l
agi set
elah
di
l
akukani
nter
vensi
.Dal
am penel
i
tiani
ni,
penel
i
timengukurt
ekanandar
ah
pada pender
it
a hi
per
tensisebel
um di
l
akukan hi
drot
erapi:r
endam ai
r
hangatkombi
nasiser CymbopogonCi
eh( tr
atus)
,kemudi
andi
obser
vasi
l
agit
ekanandar
ah set
elahdi
l
akukanhi
drot
erapi:r
endam ai
rhangat
kombi
nasiser CymbopogonCi
eh( tr
atus)namunt
etapt
anpamel
akukan
per
bandi
ngandenganpengar
uhper
lakuany
angdi
kenakanpadakel
ompok
l
ain.Suby
ekpenel
i
tiandi
ber
ikani
nter
vensihi
drot
erapi:r
endam ai
rhangat
kombi
nasiser Cymbopogon Ci
eh ( tr
atus)
,pr
etest di
l
akukan sebel
um
i
nter
vensisedangkanpostt
estdi
l
akukanset
elahi
nter
vensi
.Hasi
lsebel
um
dansesudahi
nter
vensidi
bandi
ngkanunt
ukmel
i
hatper
ubahant
ekanan
dar
ah.

3.Bi
l
auj
i
cobakl
i
nis,
deskr
ipsihar
usmel
i
put
iapakahkel
ompokt
reat
men
di
tent
ukan secar
arandom,(
ter
masukbagai
mana met
odeny
a),dan
apakahbl
i
ndedat
aut
er Bi
buka.( l
abukanuj
i
cobakl
i
niscukupt
uli
s:
t
idakr
elevan)(
p12)
Pengambi
l
an sampl
i
ng dal
am penel
i
ti nimenggunakan non
an i
pr
obabi
l
ity sampl
i
ng dengan t kt
ekni ot
alsampl
i
ng yai
tut
ekni
k
pengambi
l
ansampeldi
manaj
uml
ahsampelsamadenganpopul
asi
.
Al
asan mengambi
ltekni
ktot
alsampl
i
ng kar
ena j
uml
ah popul
asi
 7

kur
angdar
i100r
esponden,
makasel
uruhpopul
asi
dij
adi
kansampel
.

F. Sampl
i
ng
1.Juml
ahsuby
eky
angdi
but
uhkansesuai
tuj
uanpenel
i
tiandan
bagai
manapenent
uanny
asecar
ast
ati
sti
k(p13)
Dal
am penel
i
tian i
nisampeldi
ambi
ldar
isel
uruh war
ga y
ang
mender
it
ahi
per
tensidiDesaSumber
por
ongy
angmemenuhikr
it
eri
a
i
nkl
usi
.Pengambi
l
ansampl
i
ngdal
am penel
i
ti nimenggunakannon
ani
pr
obabi
l
ity sampl
i
ng dengan t kt
ekni ot
alsampl
i
ng yai
tut
ekni
k
pengambi
l
ansampeldi
manaj
uml
ahsampelsamadenganpopul
asi
.
Al
asan mengambi
ltekni
ktot
alsampl
i
ng kar
ena j
uml
ah popul
asi
kur
angdar
i100r
esponden,
makasel
uruhpopul
asi
dij
adi
kansampel
.

2.Kr
it
eri
a par
ti
sipan at ek dan j
au suby ust
if
ikasi excl
ude/
incl
ude.
(
Gui
del
i
ne3)(
p12)
a.Kr
it
eri
aInkl
usi
Kr
it
eri
ainkl
usiadal
ahkr
it
eri
aat
auci
ri
-ci
riy
angper
ludi
penuhi
ol
eh set
iap anggot
a popul
asiy
ang dapatdi
ambi
lsebagaisampel
(
Not
oadmodj
o,2010:
130)
.Kr
it
eri
ainkl
usidar
ipenel
i
tian i
niadal
ah
sebagai
ber
ikuti
ni:
1.Pasi
eny
angber
sedi
amenj
adi
responden.
2. Pasi
enhi
per
tensidengant
ekanandar
ahsi
stol
i
k≥140mmHgdan
t
ekanandar
ahdi
ast
oli
k≥90mmHg.
3. Umurpasi
endengankat
egor
iusi
a>35t
ahun
ancomposment
4. Kesadar is.
b.Kr
it
eri
aEkskl
usi

Kr
it
eri
aekskl
usiadal
ahkr
it
eri
aat
auci
ri
-ci
rianggot
apopul
asiy
ang
t
idak dapatdi
ambi
lsebagaisampel(
Not
oadmodj
o,2010:
130)
.
Kr
it
eri
aekskl
usi
dar
ipenel
i
tiani
niadal
ahsebagai
ber
ikuti
ni:
1.Pasi
eny
angkur
angkooper
ati
f(pasi
eny amiagi
angmengal tasiat
au
kegel
i
sahandanket
akut
an)
.
2.Pasi
en y
ang saatpr
oses penel
i
tian ber
langsung membat
alkan
kei
kut
ser
taanny
akar
enasuat
uhal
.
 8

3.Mempuny
aikel
ainanpadadaer
ahekst
remi
tasbagi
anbawah(
ulkus)

3.Sampl
i
ngkel
ompokr
ent
an:al
asanmel
i
bat
kananakanakat
auor
ang
dewasa y
ang t
idak mampu member
ikan per
set
ujuan set
elah
penj
elasan,at
aukel
ompokr
ent
an,ser
tal
angkahl
angkahbagai
mana
memi
nimal
i
sirbi
l
ater
jadi
Risi
ko(
Gui
del
i 16and17)(
nes15, p15)
Ti
dakRel
evan
G. I
nter
vensi
(
penggunadat
asekunder
,kual
i
tat
if
,cukupt
uli
sti
dakr
elev
an,
lanj
utke
manf
aat
)
1.Desr
ipsidan penj
elasan semua i
nter
vensi(
met
ode admi
nist
rasi
t
reat
men,t
ermasukr
uteadmi
nist
rasi
,dosi
s,i
nter
valdosi
s,danmasa
t
reat
menpr
oduky
angdi
gunakan(
inv
est
igasi
dankompar
ator(
p17)
a.TahapPer
siapan

1.Penel
i
timengaj
ukansur
atper
mohonani
j
inpenel
i
tiankepadaket
ua

pr
ogr
am st
udi D3 dan Sar
jana Ter
apan Keper
awat
an Lawang

Pol
tekkesKemenkesMal
angy
angdi
tuj
ukankepadaBadanKesat
uan

BangsadanPol
i
tikkabupat
enMal
ang.

2.Penel
i
ti mendapat
kan sur
at per
ij
inan penel
i
tian dar
i Badan

Kesat
uan Bangsa dan Pol
i
tik kabupat
en Mal
ang y
ang di
tuj
ukan

kepadaKepal
aDi
nasKesehat
ankabupat
enMal
angbeser
taDi
rekt
ur

PuskesmasLawang

3.Penel
i
timeny
ampai
kansur
atper
ij
inandar
iBadanKesat
uanBangsa

danPol
i
tikkabupat
enmal
angbeser
taDi
nasKesehat
anKabupat
en

Mal
ang kepada pi
hak manaj
emen Puskesmas Lawang unt
uk

mendapat
kani
j
inpenel
i
tiandi
Desay
angber
adadi
lawi
ng
 9

b.TahapPel
aksanaan

1.Setel
ah mendapat i j
in, penel
i
ti berkolabor
asi dengan kepal a
Puskesmas untuk mel
aksanakan penel
it
ian dan mensosial
isasi
kan
maksuddant uj
uanpeneli
ti
an.
2.Peneli
timenent
ukansubyekpeneli
ti
an,yai
tupasienhi
pertensididesa
Sumber
por
ong, Dusun Kr
ajan Sel
atan dengan mel
akukan
pengont
rol
an suby
ek penel
i
tian sesuai cr
it
eri
a i
nkl
usi unt
uk
memi
nimal
kan dan mengont
rol conf
oundi
ng f
act
or yang dapat
mempengar
uhi
hasi
lpenel
i
tian.
3.Penel
i
timemper
kenal
kandi
rikepadar
esponden.Menj
elaskant
ujuan,
dan pr
osedurpenel
i
tian dan memi
nta kesedi
aan masy
arakaty
ang
mengal
amihi
per
tensiunt
ukdi
j
adi
kan r
esponden dal
am penel
i
tian.
Bagir
esponden y
ang ber
sedi
a maka mengi
sil
embarper
set
ujuan
i
(nf
ormedconcent
).
4.Penel
i
timember
ikankui
sionerkar
ater
iskt
ik kepadar
esponden unt
uk
dii
sisecar
alengkapdant
epatsesuaidengankeadaany
angadasaat
i
ni.
5.Penel
i
timenj
elaskant
ent
angt
erapiHi
drot
erapi:Rendam Ai
rhangat
Kombi
nasi Ser Cymbopogon Ci
eh ( tr
atus) menur
ut Pr
osedur
Pel
aksanaan
6.Penel
i
timul
aimel
akukan pengukur
an t
ekanan dar
ah 10 meni
t
sebel
um di
l
akukani
nter
vensi(
Pre-
test
).Pengukur
ant
ekanandar
ah
di
l
akukandenganposi
siduduk.
7.Set
elah i
tu di
l
akukan i
nter
vensihi
drot
erapi:r
endam ai
rhangat
kombi
nasiser CymbopogonCi
eh( tr
atus)sel
ama±10-
15meni
tunt
uk
sel
uruht
ahapan
8.Penel
i
timel
akukan pengukur
an t
ekanan dar
ah (
post
-t
est
)set
elah
di
l
akukani
nter
vensihi
drot
erapi:r
endam ai
rhangatkombi
nasiser
eh
CymbopogonCi
( tr
atus)
,pengukur
ant
ekanandar
ahdi
l
akukandengan
posi
siduduk.
9.Set
elah sudah di
dapat a pr
kan dat etestmaupun postt
estdar
i
r
esponden,sel
ajut
nya akan di
l
akukan anal
i
sis sesuaidengan uj
i
 10

st
ati
sti
kay
angdi
tet
apkansebel
umny
a.

c.Rencana dan j
ast
if
ikasiunt
uk mener
uskan at
au menghent
ikan
st
andart
erapi
sel
amapenel
i
tian(
p4and5)(
p18)
Penenl
i
tiani
nit
etapdi
ter
uskanj
i
kar
espondent
idaki
ngi
nmenj
adi
r
esponden(
ti
daki
ngi
ndi
ber
ikanper
lakuan)danmencar
iresponden
y
angl
ainny
a.

d.Tr
eat
men/
Pengobat
an l
ain y
ang mungki
n di
ber
ikan at
au
di
per
bol
ehkan,at
aumenj
adikont
rai
ndi
kasi
,sel
amapenel
i
tian(
p6)
(
p19)
Ti
dakRel
evan
e.Testkl
i
nisat
aul
abat
aut
estl
ainy
anghar
usdi
l
akukan(
p20)
Ti
dakRel
evan

H. Moni
torHasi
l
1.Sampeldar
ifor
m l
apor
ankasusy
ang sudahdi
standar
isi
r,met
ode
pencat
aran r
espon t
eraput
ik(
deskr
ipsidan ev
aluasimet
ode dan
f
rekuensipengukur
an) osedurf
,pr oll
ow-
up,dan,bi
l
amungki
n,ukur
an
y
ang di
usul
kan unt
ukmenent
ukan t
ingkatkepat
uhan suby
eky
ang
mener
imat
reat
men(
li
hatl
ampi
ran)(
p17)

Lembarobser
vasi
TekananDar
ah.

No. Usi
a/
Har
i/
No Responde j
eni
s Peker
jaan Ri
way
atpeny
aki
t
Tanggal
n kel
ami
n
 11

No. TekananDar
ah
Responde
n Pr
e Post

M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
 12

I
. Penghent
ianPenel
i
tiandanAl
asanny
a
1.At
uranat
aukr
it
eri
akapansuby
ekbi
sadi
ber
hent
ikandar
ipenel
i
tian
at
au uj
ikl
i
nis,at
au,dal
am halst
udimul
tisent
er,kapan sebuah
pusat
/lembagadinonakt
ipkan,dankapanpenel
i
tianbi
sadi
hent
ikan
(
ti
dakl
agi
dil
anj
utkan)(
p22)
.
Penel
i
tiandi
hent
ikanj
i
kasudahmencapai
respondeny
ait
u33or
ang.

J. Adv
erseEv
entdanKompl
i
kasi
(Kej
adi
anYangTi
dakDi
har
apkan)
1.Met
odepencat
atandanpel
apor
anadv
erseev
ent
sat
aur
eaksi
,dansy
arat
penanganankompl
i
kasi
(Gui
del
i
ne4dan23)(
p23)
Ti
dakRel
evan
2.Ri
siko-r
isi
ko y
angdi
ket
ahuidar
iadv
erseev
ent
s,t
ermasukRi
siko y
ang
t
erkai
tdenganmasi
ngmasi
ngr
encanai
nter
vensi
,dant
erkai
tdenganobat
,
v
aksi
n,at
aut
erhadappr
osudury
angakandi
uji
cobakan(
Gui
del
i
ne4)(
p24)
Ti
dakRel
evan

K. PenangananKompl
i
kasi
(p27)
1.Rencanadet
ilbi
l
aadaRi
sikol
ebi
hdar
imi
nimal
/lukaf
isi
k,membuat
r
encanadet
il
,
3.Adany
aasur
ansi
,
4.Adany
afasi
l
itaspengobat
an/bi
ayapengobat
an
 13

5.Kompensasi
ji
kat
erj
adi
disabi
l
itasat
aukemat
ian(
Gui
del
i
ne14)
Ji
kat
erj
adiadany
aci
der
aat
aul
ukaf
isi
kunt
ukmengat
asimasal
ah
i
nipenel
i
tiber
tanggungj
awabj
i
kat
erj
adici
der
aakandi
bawakef
asi
l
itas
kesehat
ant
erdekat
.
L. Manf
aat
1.Manf
aatpenel
i
tiansecar
apr
ibadibagisuby
ekdanbagiy
angl
ainny
a
(
Gui
del
i
ne4)(
p25)
1.Teor
it
is
Penel
i
tian i
ni di
har
apkan dapat menambah penget
ahuan dan
pengal
amanbar
ubagipenel
i
tikhususny
atent
anghi
drot
erapi:r
endam
ai
r hangat kombi
nasi ser cymbopogon ci
eh ( tr
atus) t
erhadap
penur
unan t
ekanan dar
ah pada pasi
en Hi
per
tensi
, ser
ta
mengapl
i
kasi
kani
l
muy
angt
elahdi
pel
ajar
i.
1.Pr
akt
is
a.Bagi
Pasi
en
Penel
i
tian i
nidi
har
apkan dapatber
manf
aatdal
am meni
ngkat
kan
penget
ahuan pasi
en t
ent
ang penur
unan t
ekanan dar
ah dan dapat
meni
ngkat
kan keny
amanan ser
ta kepuasan pasi
en Hi
per
tensi
.
Di
har
apkanpasi
endapatmener
apkant
erapihi
drot
erapir
endam ai
r
hangatdanser cymbopogonci
eh( tr
atus)secar
amandi
ri
.
b.Bagi
Inst
it
usi
Pel
ayananKesehat
anMasy
arakat
Penel
i
tiani
nidi
har
apkandapatmenj
adi
acuandasart
erhadapi
nst
it
usi
pel
ayanan kesehat
an dal
am member
ikan asuhan keper
awat
an
kepadakl
i
endenganhi
per
tensi
,khususny
atent
angkompar
asiant
ara
hi
drot
erapi:r
endam ai
rhangatdan ser cymbopogon ci
eh ( tr
atus)
t
erhadap per
ubahan t
ekanan dar
ah, masy
arakat j
uga dapat
mener
apkan hasi
lpenel
i
tian i
nisecar
a mandi
risehi
ngga dapat
mengur
angi
biay
aper
awat
andanpengobat
an.

2.Manf
aatpenel
i
tianbagipenduduk,t
ermasukpenget
ahuanbar
uyang
kemungki
nandi
hasi
l
kanol
ehpenel
i
tian(
Gui
del
i
nes1and4)(
p26)

Penel
i
tian i
ni di
har
apkan masy
arakat memi
l
ih car
a dengan
Hi
drot
erapir
endam ai
rhangatkombi
nasiSer
eh unt
uk mengat
asi
hi
per
tensi
danber
manf
aatbagi
masy
arakat
.
 14

M. Jami
nanKeber
lanj
utanManf
aat(
p28)
1.Kemungki
nankeber
lanj
utanaksesbi
l
ahasi
li
nter
vensi
menghasi
l
kan
manf
aaty
angsi
gni
fi
kan,
2.modal
i
tasy
angt
ersedi
a,
3.pi
hakpi
haky
angakanmendapat
kankeber
lansunganpengobat
an,
or
gani
sasi
yangakanmembay
ar,
4.ber
apal
ama(
Gui
del
i
ne6)
Apabi
l
ahasi
lpenel
i
tiani
nit
erdapatpengar
uhy
angsangat
si
gni
fi
kandal
am hal
manf
aatt
ent
angsenam Hi
drot
erapi
rendam ai
r
hangatkombi
nasi
ser
ehmakapel
ati
hani
nibi
sat
erusdi
pant
auat
au
di
obser
vasi
secar
aber
kal
aagart
idakl
epas.
N. I
nfor
medConsent(
NaskahPSPdanI
nfor
medConsentdi
l
ampi
ran01B
dan01C)
Car
ayangdi
usul
kanunt
ukmendapat
kani
nfor
medconsentdanpr
osudury
ang

di
rencanakanunt
ukmengkomuni
kasi
kani
nfor
masi
penel
i
tiankepadacal
onsuby
ek,

t
ermasuknamadanposi
siwal
ibagi
yangt
idakbi
samember
ikanny
a.(
Gui
del
i
ne9)(
p30)
 15

SURATPERMOHONANMENJADIRESPONDEN

(
MohonDi
baca)

KepadaYt
h.
Cal
onRespondenpenel
i
tian
Di
Tempat
Bapaki
buy
angsay
ahor
mat
i,
Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni
Nama :
Wadzi
fat
uQur
rot
uAi
ni
NI
M :
1601470057
St
atus :Mahasi
swa Pr
odiSar
jana Ter
apan Keper
awat
an Lawang Pol
tekkes
KemenkesMal
ang
Sedangmel
aksanakanpenel
i
tiant
ent
ang“
Pengar
uhHi
drot
erapi:Rendam Ai
rHangatKombi
nasi
Ser CymbopogonCi
eh( trat
us)Ter
hadapPer
ubahanTekananDar
ahPadaPasi
enHi
per
tensi
”,
Penel
i
tiani
niber
tuj
uanunt
ukmenget
ahui
pengar
uhpel
ati
hant
erhadapTekananDar
ahr
esponden.
Unt
ukt
ujuant
ersebut
,say
amohonkesedi
aanBapak/
Ibu/
Saudar
aunt
ukmenj
awab
per
tany
aany
angdi
ajukan,
unt
ukdapatdi
pakai
sebagai
sumberi
nfor
masi
bagi
penel
i
ti.
Say
a akan menj
ami
n ker
ahasi
aan i
dent
it
as Bapak/
Ibu/
Saudar
a. Par
ti
sipasi
Bapak/
Ibu/
Saudar
adal
am penel
i
tiani
nisangatkamihar
gaidanat
aspar
ti
sipasi
nya
say
aucapkant
eri
makasi
h.

Lawang, 2019
Penel
i
ti

Wadzi
fat
uQurrotuAi
ni
NIM.1601470057
 16

I
NFORMEDCONSENT
LEMBARPERSETUJUANMENJADIRESPONDEN
(
Mohondi
i
si)

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Umur :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
No.Responden :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Jeni
sKel
ami
n :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Peker
jaan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tel
ahdi
ber
ikanpenj
elasanol
ehpenel
i
timengenaimaksuddant
ujuanpenel
i
tian
Pengar
uh Hi
drot
erapi:Rendam Ai
rHangatKombi
nasiSer Cymbopogon Ci
eh ( trat
us)
Ter
hadapPer
ubahanTekananDar
ahPadaPasi
enHi
per
tensidansay
amenger
tibahwa
penel
i
tiakanmenj
agaker
ahasi
aandi
risay
a.Demi
ki
ansecar
asadar
,sukar
eladan
t
idakadaunsurpaksaandar
isi
apapun,say
aber
per
anser
tadal
am penel
i
tiani
nidan
ber
sedi
amenandat
angani
lembarper
set
ujuani
ni.

Lawang, 2019
Yangmember
ikanper
set
ujuan

(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
)
 17

O. Wal
i(p31)
1.Adany
awal
iyangber
hakbi
l
acal
onsuby
ekt
idakbi
samember
ikan
i
nfor
medconsent(
Gui
del
i
nes16and17)
Ti
dak,
har
ussuby
ekpenel
i
tiansendi
ri

2.Adany
aor
angt
uaat
auwal
iyangber
hakbi
l
aanakpaham t
ent
ang
i
nfor
medconsentt
api
bel
um cukupumur
(Gui
del
i
nes16and17)

Ti
dakRel
evan

P. Buj
ukan
1.Deskr
ipsibuj
ukan at
au i
nsent
if pada cal
on suby
ek unt
uk i
kut
ber
par
ti
sipasi
,seper
tiuang,hadi
ah,l
ayanangr
ati
s,at
auy
angl
ainny
a
(
p32)
Buj
ukany
angpenel
i
til
akukany
ait
udenganBi
naHubunganSal
i
ng
Per
cay
a(BHSP)di
mul
aidar
ijauh-
jauhhar
isebel
um penel
i
tiandanj
uga
menj
elaskanmengenaii
sii
nfor
medconsentdanbagi
asi
apay
ang
mendapatpenur
unant
ekanandar
ahakanmendapat
kanr
ewar
d(unt
uk
semuadi
ber
ikani
mbal
an)

2.Rencana dan pr
osedur
,dan or
ang y
ang bet
anggung j
awab unt
uk
mengi
nfor
masi
kanbahay
aat
aukeunt
unganpeser
ta,
ataut
ent
angr
iset
l
ain t
ent
ang t
opi
k y
ang sama, y
ang bi
sa mempengar
uhi
keber
langsunganket
erl
i
bat
ansuby
ekdal
am penel
i
tian(
Gui
del
i
ne9)
(
p33)
Penel
i
ti,
Kepal
adesa,
Per
awatDesa

3.Per
encanaanunt
ukmengi
nfor
masi
kanhasi
lpenel
i
tianpadasuby
ek
at
aupar
ti
sipan(
p34)
Set
elahsemuaper
lakuandi
ber
ikanakandi
ber
it
aukanhasi
ldar
i
awal
sampai
akhi
r.
Q. Penj
agaanKer
ahasi
aan
1.Pr
osesr
ekr
utmen(
misal
nyal
ewati
kl
an)
,ser
tal
angkahl
angkahunt
uk
menj
agapr
ivasidanker
ahasi
aansel
amar
ekr
utmen(
Gui
del
i
ne3)(
p16)
 18

Pr
osesy
angdi
l
akukanpenel
i
tiadal
ahdenganmendekat
iper
awatdesa
l
alumember
ikanar
ahanpadapel
ati
hunt
ukmenj
agapr
ivasi
.
2.Langkahl
angkahpr
oteksi
ker
ahasi
aandat
apr
ibadi
,danpenghor
mat
an
pr
ivasior
ang,t
ermasuk kehat
ihat
ian unt
uk mencegah bocor
nya
r
ahasi
ahasi
ltestgenet
ikpadakel
uar
gakecual
iat
asi
zi
ndar
iyang
ber
sangkut
an(
Gui
del
i
nes4,
11,
12and24)(
p35)
Ti
dakadat
esgenet
icapapun
2.I
nfor
masit
ent
angbagai
manakode;bi
l
aada,unt
uki
dent
it
assuby
ek
di
buat
,dimanadisi
mpandankapan,bagai
manadanol
ehsi
apabi
sa
di
bukabi
l
ater
jadi
emer
gensi
(Gui
del
i
nes11and12)(p36)
Nama r
esponden hany
a akan menggunakan i
nisi
al dan
pengkodeanny
amenggunakanangkaA1,
A2dst
3.Kemungki
nanpenggunaanl
ebi
hjauhdar
idat
aper
sonalat
aumat
eri
al
bi
ologi
s(p37)
Dat
a kar
akt
eri
sti
k hany
a di
gunakan pada wakt
u penel
i
tian,
sel
ebi
hny
ati
dak.
 19

R. RencanaAnal
i
sis
1.Deskr
ipsit
ent
angr
encanat
encanaanal
i
sast
ati
sti
k,t
ermasukr
encana
anal
i
sai
nter
im bi
l
adi
per
lukan,dankr
eter
iabi
l
aat
audal
am kondi
si
bagai
manaakant
erj
adipenghent
ianpr
emat
urkesel
uruhanpenel
i
tian
(
Gui
del
i
ne4)(
B,S2)
;
Anal
i
sisdat
ayangdi
gunakandal
am penel
i
tiani
niadal
ahAnal
i
sis
uni
var
iaty
angt
erdi
ridar
idat
ausi
a,j
eni
skel
ami
n,hasi
ltekanandar
ah,
dal
am bent
uk di
str
ibusi f
rekuensi ser
ta Anal
i
sa Br
ivat
e i
ni
i Pai
menggunakan uj red T t
est j
i
ka sebar
an dat
a nor
maldan
iWi
menggunakan uj l
coxon si
gn r
ankt
estj
i
ka sebar
an dat
ati
dak
nor
mal

S. Moni
torKeamanan
1.Rencanar
encanaunt
ukmemoni
torkeber
lansungankeamananobat
at
aui
nter
vensil
ainy
angdi
l
akukandal
am penel
i
tianat
aut
ri
al,
dan,
bil
a
di
per
lukan,pembent
ukankomi
tei
ndependenunt
ukdat
adansaf
ety
moni
tor
ing(
Gui
del
i
ne4)(
B,S3,
S7)
;
Ti
dakRel
evan

T. Konf
li
kKepent
ingan
1.Pengat
uranunt
ukmengat
asikonf
li
kfi
nansi
alat
auy
angl
ainny
ayang
bi
sa mempengar
uhikeput
usan par
a penel
i
tiat
au per
soni
llai
nya;
mengi
nfor
masi
kanpadakomi
tel
embagat
ent
angadany
aconf
li
ctof
i
nter
est
;komi
temengkomuni
kasi
kanny
akekomi
teet
ikdankemudi
an
mengkomuni
kasi
kan pada par
a penel
i
tit
ent
ang l
angkah l
angkah
ber
ikut
nyay
anghar
usdi
l
akukan(
Gui
del
i
ne25)(
p42)
Konf
li
k y
ang mungki
n muncul adal
ah ada beber
apa cal
on
r
esponden t
idak menghadi
rikegi
atan pel
ati
han. Rencana unt
uk
mengat
asikonf
li
kiniadal
ahdengancar
amembuj
ukr
espondenat
au
menghampi
riker
umahr
esponden
U. Manf
aatSosi
al
1.Unt
ukr
isety
angdi
l
akukanpadaset
ingsumber
day
alemah,kont
ri
busi
y
angdi
l
akukansponsorunt
ukcapaci
tybui
l
dingunt
ukr
evi
ew i
l
miah
 20

dan et
ikadan unt
ukr
isetr
isetkesehat
an dinegar
ater
sebut
;dan
j
ami
nanbahwat
ujuancapaci
tybui
l
dingadal
ahagarsesuaini
l
aidan
har
apanpar
apar
ti
sipandankomuni
tast
empatpenel
i
tian(
Gui
del
i
ne8)
(
p43)
Penel
i
tian i
nidi
l
akukan unt
uk memi
nimal
i
sirr
esi
ko t
erj
adi
nya
kompl
i
kasi
peny
aki
taki
batdar
ihi
per
tensi
.

2.Pr
otokolr
isetat
audokumeny
angdi
ki
ri
m kekomi
teet
ikhar
usmel
i
put
i
deskr
ipsir
encana pel
i
bat
an komuni
tas,dan menunj
ukkan sumber
sumbery
angdi
alokasi
kanunt
ukakt
ivi
tasakt
ivi
taspel
i
bat
ant
ersebut
.
Dokumeni
nimenj
elaskanapay
angsudahdany
angakandi
l
akukan,
kapandanol
ehsi
apa,unt
ukmemast
ikanbahwamasy
arakatdengan
j
elast
erpet
akanunt
ukmemudahkanpel
i
bat
anmer
ekasel
amar
iset
,
unt
ukmemast
ikanbahwat
ujuanr
isetsesuaikebut
uhanmasy
arakat
dan di
ter
ima ol
eh mer
eka.Bi
l
a per
lu masy
arakathar
us di
l
ibat
kan
dal
am peny
usunanpr
otokol
ataudokumeni
ni(
Gui
del
i
ne7)(
p44)
Dal
am penel
i
tian i
ni,penel
i
ti mel
i
bat
kan r
esponden di Desa
Sumber
por
ong.Namun j
i
ka ada suby
eky
ang menol
akmaka t
idak
har
us di
paksakan.Halsudah di
l
akukan adal
ah St
udipendahul
uan
bahwasuby
ekbel
um per
nahmendapat
kanHi
drot
erapiRendam Ai
r
HangatKombi
nasiSer
eh,Sement
ara hal
-haly
ang akan di
l
akukan
adal
ahmengur
ussegal
aadmi
nist
rasidar
ikeper
luanpengambi
l
andat
a
penel
i
tian y
ang sel
anj
utny
a sebagaidasari
zi
n mengambi
ldat
a di
Wi
l
ayahKer
jaPuskesmasLawang.

V. Hakat
asDat
a
1.Ter
utamabi
l
asponsoradal
ahi
ndust
ri
,kont
raky
angmeny
atakansi
apa
pemi
l
ik hak publ
i
ksihasi
lri
set
,dan kewaj
i
ban unt
uk meny
iapkan
ber
samadandi
ber
ikanpadapar
aPIdr
aftl
apor
anhasi
lri
set(
Gui
del
i
ne
24)(
BdanH,
S1,
S7)
;
Penel
i
tiWadzi
fat
uQur
rot
uAi
ni

W. Publ
i
kasi
Rencana publ
i
kasihasi
lpada bi
dang t
ert
ent
u(seoer
tiepi
demi
ology
,
 21

gener
ik,sosi
ologi
)yangbi
sabeRi
sikober
lawanandengankemasl
ahat
an
komuni
tas,masy
arakat
,kel
uar
ga,et
nikt
ert
ent
u,danmemi
nimal
i
sirRi
siko
kemudhar
atankel
ompoki
nidengansel
alumemper
tahankanker
ahasi
aan
dat
a sel
ama dan set
elah penel
i
tian,dan mempubl
i
kasihasi
lhasi
l
penel
i
tiansedemi
ki
anr
upadengansel
alumemper
ti
mbangkanmar
tabat
dankemul
yaanmer
eka(
Gui
del
i
ne4)(
p47)
Dal
am penel
i
tiani
ni,
publ
i
kasiakandi
l
akukansei
zi
ndar
iresponden
dan puskesmas l
awang, j
i
ka di
set
ujui maka penel
i
ti akan
mempubl
i
kasi
kandenganmember
ikankodet
erkai
tident
it
asr
esponden.

Bi
l
ahasi
lri
setnegat
ip,memast
ikan bahwahasi
l
nyat
ersedi
amel
alui
publ
i
kasiat
audenganmel
apor
kankeot
ori
taspencat
atanobatobat
an
(
Gui
del
i
ne24)(
p46)
Bi
l
ahasi
lri
setnegat
if
,akanmel
apor
kankepuskesmasl
awang
danmendi
skusi
kant
erkai
tpubl
i
kasi
yangakandi
l
akukan

X. Pendanaan(
Rinci
anDanadi
l
ampi
ran01D)
Sumberdanj
uml
ahdanar
iset
;lembagaf
undi
ng,dandeskr
ipsikomi
tmen
f
inansi
alsponsorpadakel
embagaanpenel
i
tian,padapar
apenel
i
ti,par
a
suby
ekr
iset
,dan,
bil
aada,
padakomuni
tas(
Gui
del
i
ne25)(
B,S2)
;(p41)
1.Bi
ayaper
alat
anpenel
i
tiansbb:
a.Tr
anspor
tasi
:Rp.140.
000
b.Penggandaankuesi
onerdanl
embarobser
vasi
:Rp.100.
000
c.Konsumsi
responden:
Rp.250.
000
d.Cet
akpr
oposal
penel
i
tian:
Rp.100.
000
e.Cet
akHasi
lpenel
i
tian:
Rp.100.
000
2.Bi
ayat
akt
erduga:
Rp.200.
000
3.Tot
albi
ayapenel
i
tian:
Rp.1.
250.
000

Y. Komi
tmenEt
ik
1. Per
nyat
aanpenel
i
tiut
amabahwapr
insi
ppr
insi
pyangt
ert
uang
dal
am pedomani
niakandi
pat
uhi
(p6)
Say
a meny
atakan sel
aku penel
i
ti ut
ama bahwa say
a akan
 22

memat
uhisegal
apr
insi
p-pr
insi
pet
iksesuaidenganpenel
i
tiansay
ayang
sebagai
manat
elahsay
atuangkandal
am pr
otokol
ini
.
2. (
TrackRecor
d)Ri
way
atusul
anr
evi
ew pr
otokolet
iksebel
umny
a
danhasi
l
nya(
isidenganj
uduldat
anggalpenel
i
tian,danhasi
lrev
iew
Komi
teEt
ik(
p7)
Bel
um adar
iway
atusul
anr
evi
ewpr
otokol
eti
ksebel
umny
a.

3. Per
nyat
aanbahwabi
l
ater
dapatbukt
iadany
apemal
suandat
aakan
di
tangani
sesuai
pol
i
cysponsorunt
ukmengambi
ll
angkahy
angdi
per
lukan
(
p48)
Say
asel
akupenel
i
tiut
amameny
atakanbahwabi
l
ater
dapatbukt
i
adany
apemal
suandat
a,say
asi
apber
tanggungj
awabdanmener
ima
segal
akonsekuensi
dar
ipuskesmasl
awang

Tandat
anganPenel
i
tiUt
ama
Lawang,
11Okt
ober2019

(Wadzi
fat
uQur
rot
uAi
ni)
 23

Z. Daf
tarPust
aka
Daf
tarr
efer
ensi
yangdi
ruj
ukdal
am pr
otokol(
p40)
AlAzi
z,W. F.(2016).Pengar
uh Masase Kakidan Ar omaterapiSer eh Ter
hadap
Penurunan Insomni
aPadaLansiadiPant iWerdhaDaer ahSur akar
ta.Jurnal
Univ
ersit
asMuhammadi yahSur
akar
ta,Indonesi
a,Diaksest anggal23Agustus
2019.

Ami
rudi ,dkk.2015.Anal
n,M.A. i
saHasi
lpengukur
ant
ekanandar
ahAnt
araPosi
si
DudukdanposisiBer
dir
iPadaMahasi
swaSemesterVII(
Tujuh)Ta.2014/
2015
Fakul
taskedokt
eranUni
ver
sit
assam Rat
ulangi
,Jur
nale-
Biomedik,3( 1)
,126
di
akasest
anggal
1Agust
us2019.

Ar
diansy
ah,
M.( .Medi
2012) kalbedahunt
ukmahasi
swa.Yogyakar
ta:
DIVAPr
ess.

Chai
ton,L.(2002).TerapiAirUntukKesehat
an dan Kecant
ikan.Pr
est
asiPust
aka
Publ
i
sher.Jakar
ta-I
ndonesi
a.

Dest
ia,Damay
ant
i,Umi
,Pr
iyant
o( .Per
2014) bedaan Tekanan Dar
ah Sebel
um dan
SesudahDilakukanHidrot
erapiRendam HangatPadapenderi
taHiper
tensidi
Desa Kebondalem Kecamatan Jambu Kabupat
en Semarang.Jur
nalSTI KES
Ngudi
Wal
uyoUgar
an.

Di
l
iant
i,Candr
awati
,Ragil
,.2007.Efekti
vi
tasHidr
oter
apiTerhadapPenur
unanTekanan
Dr ahPadalansi
aPender i
taHi pert
ensidiPantiWredaAl-I
slahMal
ang,Jurnal
Keperawat
an,06(03),196,
diaksestanggal
12Juli2019

Fauci
,Braunwald,Kasper,Hauser
,Longo,jamenson & Loscal
zo ( .Har
2012) ri
son’s
Pri
nci
ples ofInternalMedici
ne Sevent
eenth Edi
ti
on:ManualofMedi ci
ne.
TanggerangSel
atan:Kar
ismaPubl
ishi
nggroup.

Har
diant
i,S.( .Anal
2016) i
sisPr
akt
ikKl
i
nikKeper
awat
anPadaPasi
enHi
per
tensiDengan
I
ntervensiI
novasiPi
j
atRefl
eksiKakiDenganMinyakSer
ehTer
hadapPenurunan
TekananDarahDiRuangInstal
asiGawatDarur
atRSUDAjiMuhammadPar ikesi
t
TenggarongTahun2016.Jur
nalSTIKESMuhammadi y
ahSamari
nda,
Indonesia.

Har
mono,R.( .Pengar
2010) uhLatihanRelaksasiOtotProgresi
fTerhadapPenurunan
TekananDarahKl
ienHi per
tensiPri
merdiKot aMalang.Malang:Fakul
tasIl
mu
Keperawat
an Program St udi Magister Ilmu Keper awat
an Kekhususan
Keperawat
anMedikalBedahUniver
sitasIndonesi
a.

Jenni
e.dkk.2007.HubunganAnt
, araI
ntensi
tasKebi
singanDiLi
ngkunganKer
jaDengan
Peni
ngkatanTekananDarah(Penel
iti
anPadaKaryawanPTSemenTonasadi
Kabupat
enPangkepSulawesiSelat
an),Tesi
sPr
ogram PascaSar
janaMagi
ster
KesehatanLi
ngkunganUni
ver
sit
asDi
ponegor
o,Semar
ang,di
aksest
anggal19
Agustus2019

KemenkesRI I
,2014.nf
odat
inHiper
tensi
.Jakar
ta:Bal
i
tbang KemenkesRI,di
akses
t
anggal02Agust
us2019
 24

Kowal
ski,R.E.( .Ter
2010) apiHipert
ensi
:Progr
am 8minggumenurunkant
ekanandarah
ti
nggidanmengurangir
isikoser
anganjant
ungdanstr
okesecaraal
ami.Bandung:
Penerbi
tQani
ta

Not
oat
modjoSuki
djo.2010.Met
odol
ogiPenel
i
tianKesehat
an.Jakar
ta:PT.Ri
neka
Ci
pta

Not
oat
moj
o,S.( .Met
2012) odol
ogiPenel
i
tianKesehat
an.Ed.Rev.Jakar
ta:
RinekaCi
pta

Nur
aini
,B.( .Ri
2015) skFactor
sof Hyper
tensi
on.Jur
nalMaj
ori
ty,
04 (
05)di
akses
t
anggal
1Agust
us2019.

Nur am,2013.Konsep Pener

sal apan Met
odePenel
i
tian I
lmu Keper
awat
an.Edi
si3.
Sal
embaMedika:Jakar
ta.

Nur am.2011.Konsep dan Pener

sal apan Met
odol
ogiPenel
i
tian I
lmu Keper
awat
an,
Sal
embaMedika,Jakar
ta.
.

RI
SKESDAS( .Pr
2018) eval
ensiHi
per
tensipadaPendudukUmur18TahunDiI
ndonesi
a.

Sant 2015.Pengar
oso, uhTer
apiRendam KakiAi
rHangatTer
hadapPenur
unanTekanan
Dar
ah Pada Lansi
a Pender
it
a Hi
per
tensidiWi
l
ayah Ker
ja UPK Puskesmas
Khat
uli
swaKot
aPont
ianak.Di
aksest
anggal
12Jul
i2019

Set
iadi
.(2013).Konsepdanpr
akt
ekpenul
i
sanr
isetkeper
awat
an(
Ed.
2)Yogyakar
ta:
GrahaIl
mu

Sher
wood,
L.( .Fi
2011) siol
ogiManusi
a.Ed,
6.Jakar
ta:
EGC

Sugi
y 2010.Met
ono, odePenel
i
tianKuant
it
ati
f,Kual
i
tat
if
,danR&D.Bandung:
Alf
abet
a.

Sui
raoka,I
.P.( .Peny
2012) aki
tDegenerati
fMengenal,Mencegah,dan Mengur
angi
Fakt
orResi
ko9Penyaki
tDegener
ati
f.Yogy
akar
ta:
NuhaMedi ka

Sut o.2010.Cekal(
ant CegahdanTangkal)Penyaki
tModer
nHi
per
tensi
,St
roke,Jant
ung,
Kolest
rol
,danDiabet
es.Yogyakar
ta:
C.VAndiOff
set
.

Ti
l ,2014.Waspada Peny
ong,Adi aki
t-
Penyaki
tMemat
ikan Tanpa Gej
ala menyol
ok.
Jokj
akar
ta:
Bukubi
ru

Wul
andar
i,Nina.2010.Sol
usiSehatmengat
asihi
per
tensi
,Jakar
ta:PT Agr
omedi
a
Pustaka.
 25

AB. Lampi
ran
1.FORM 01.
A CVPenel
i
tiUt
amadanAnggot
a/Pembi
mbi
ng

CURRI
CULUM VI
TAE

JUDULPENELI
TIAN :

PENGARUHHIDROTERAPI:RENDAM AIRHANGATKOMBI NASISEREH

(CYMBOPOGONCITRATUS)TERHADAPPERUBAHANTEKANAN
DARAHPADAPASIENHI PERTENSIDIDESASUMBERPORONG
KECAMATANLAWANG

DATAPENELI
TI :

Nama Tempat
l
engkap & Pendi
dikan
NamaI
nst
it
usi NoTel
pon/
HP/
NO. Penel
i
ti Tangga /
danal
amat Fax/
Emai
l
Beser
ta l Peker
jaan
Gel
ar l
ahi
r
1. Wadzi
fat
u Mal
ang Sar
janaTer
apan 085852644199/ Mahasi
swa
Qur
rot
u ,
27 Keper
awat
an wadzi
fat
uqur
rot
u@gmai Sar
jana
 26

Ai
ni Apr
il LawangKampus l
.com Ter
apan
1998 2Pol
tekkes Keper
awat
Kemenkes anLawang
Mal
angJl
.A.
yani
Sumber
por
ong
Lawang

FORM 01.B Cont

ohNaskah

PENJELASANSEBELUM PERSETUJUANUNTUKMENGI
KUTIPENELI
TIAN
(
PSP)
Assal
amual
aikum Wr
.wb
Sel
amatpagiI
bui
budanbapakbapaksekal
i
an,
per
kenal
kansay
aWadzi
fat
u
Qur
rot
uAi
nimahasi
swidar
ipol
tekkesMal
angPr
odiSar
janaTer
apanKeper
awat
an
Lawang,Bai
kibui
budanbapakbapakber
hubungandenganadany
atugasakhi
r
kul
i
ahsay
abi
asany
aor
angor
angmeny
ebut
nyadenganskr
ipsi
.Skr
ipsisay
ayang
ber
judulpengar
uh hi
drot
erapir
endam ai
rhangatkombi
nasiser
eh t
erhadap
per
ubahant
ekanandar
ahpadapender
it
ahi
per
tensi
,maksuddar
ijudulsay
ainij
adi
say
aingi
nmenel
i
tit
ent
angef
ekdar
iper
lakuany
angsay
aber
ikany
ait
urendam ai
r
hangatdengaser
ehpadai
bui
budanbapakbapaksekal
i
any
angsebel
umny
anant
i
say
aakanmengukurt
ekanandar
aht
erl
ebi
hdahul
usebel
um di
l
akukanper
lakuan
danset
elahi
tusay
aukurkembal
iset
elahper
lakuandenganwakt
upengukur
an
set
elahny
awakt
uyangdi
gunakandal
am t
erapi
ini
30meni
t-1j
am.
Dal
am penel
i
tiani
nii
dent
it
asi
bui
budanbapakbapakakandi
rahasi
akan
sepenuhny
adanpenel
i
tiani
nit
idakakanmember
ikandampaky
angmer
ugi
kan
unt
ukbapakdani
bu.Ter
imakasi
hibudanbapakat
asper
hat
ianny
a.
Mohonmaafbi
l
aadasal
ahkat
adanper
il
akusay
ayang kur
ang sopan
t
erhadapbapakdani
busay
aucapkant
eri
makasi
hbany
akat
asper
hat
ianny
adan
ker
jasamany
a.

Penel
i
ti
 27

(
Wadzi
fat
uQur
rot
uAi
ni)

Ket
erangn:
*anda:si
l
ahkandi
sesuai
kansi
apasebut
any
anget
isunt
ukSubj
eksaudar
a(I
bu/
Bapak
/
Adi
k/Mbak/Masdst
..
..
.)
.IsiPSP si
l
ahkandi
kembangkansesuaidengant
ujuan
penel
i
tiansaudar
a
 28

FORM 01.C Cont

ohNaskah

SURATPERMOHONANMENJADIRESPONDEN

(
MohonDi
baca)

KepadaYt
h.
Cal
onRespondenpenel
i
tian
Di
Tempat
Bapaki
buy
angsay
ahor
mat
i,
Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni
Nama :
Wadzi
fat
uQur
rot
uAi
ni
NI
M :
1601470057
St
atus :Mahasi
swa Pr
odiSar
jana Ter
apan Keper
awat
an Lawang Pol
tekkes
KemenkesMal
ang
Sedangmel
aksanakanpenel
i
tiant
ent
ang“
Pengar
uhHi
drot
erapi:Rendam Ai
rHangat
Kombi
nasiSer Cymbopogon Ci
eh ( trat
us)Ter
hadap Per
ubahan Tekanan Dar
ah Pada
Pasi
en Hi
per
t ”
ensi,Penel
i
tian i
niber
tuj
uan unt
ukmenget
ahuipengar
uh pel
ati
han
t
erhadapTekananDar
ahr
esponden.
Unt
ukt
ujuant
ersebut
,say
amohonkesedi
aanBapak/
Ibu/
Saudar
aunt
ukmenj
awab
per
tany
aan y
ang di
ajukan,unt
uk dapatdi
pakaisebagaisumberi
nfor
masibagi
penel
i
ti.
Say
a akan menj
ami
n ker
ahasi
aan i
dent
it
as Bapak/
Ibu/
Saudar
a. Par
ti
sipasi
Bapak/
Ibu/
Saudar
adal
am penel
i
tiani
nisangatkamihar
gaidanat
aspar
ti
sipasi
nya
say
aucapkant
eri
makasi
h.

Lawang,

Penel
i
ti

Wadzi
fat
uQurrotuAini
NIM.1601470057
 29

I
NFORMEDCONSENT
LEMBARPERSETUJUANMENJADIRESPONDEN
(
Mohondi
i
si)

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Umur :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
No.Responden :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Jeni
sKel
ami
n :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Peker
jaan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tel
ahdi
ber
ikanpenj
elasanol
ehpenel
i
timengenaimaksuddant
ujuanpenel
i
tian
Pengar
uh Hi
drot
erapi:Rendam Ai
rHangatKombi
nasiSer Cymbopogon Ci
eh ( trat
us)
Ter
hadapPer
ubahanTekananDar
ahPadaPasi
enHi
per
tensidansay
amenger
tibahwa
penel
i
tiakanmenj
agaker
ahasi
aandi
risay
a.Demi
ki
ansecar
asadar
,sukar
eladan
t
idakadaunsurpaksaandar
isi
apapun,say
aber
per
anser
tadal
am penel
i
tiani
nidan
ber
sedi
amenandat
angani
lembarper
set
ujuani
ni.

Lawang, 2019
Yangmember
ikanper
set
ujuan

(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
)
 30

Lembarobser
vasi
TekananDar
ah.

No. Usi
a/
Har
i/
No Responde j
eni
s Peker
jaan Ri
way
atpeny
aki
t
Tanggal
n kel
ami
n
 31

No. TekananDar
ah
Responde
n Pr
e Post

M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
32
 33

KUESI
ONERKARAKTERI
STI
KRESPONDEN
(
MohonDi
i
si)
Petunj
ukPengisi
an
1.Jawablahsemuapertany
aanyangt
ersedi
adenganmember
i andacheckl
kant i
st (
√)
padatempatyangdisedi
akan
2.Usahakanagarsemuaper
tany
aandi
isi
3.Ji
kaadahal
yangkur
angj
elas,
sil
ahkanber
tany
apadapenel
i
ti
4.Set
iapsat
uper
tany
aandi
isi
dengansat
ujawaban

a. Dat
aDemogr
afi
Responden:

1. NamaResponden :

2. UmurResponden :

3. Jeni
sKel
ami
n :
[]Laki
-l
aki []Per
empuan

4. Ri
way
atKel
uar
ga :
[]Ada []Ti
dakAda

5. Ri
way
atPengobat
an :

6. Peker
jaan :

7. Pendi
dikant
erakhi
rBapak/
ibu:

8. Bapak/I
buper
nahMer
okok :
[]Ya,
lamany
a:…………Juml
ah/
har
i:
………bungkus
[]Ti
dak
9.Sudahber
apal
amamender
it
ahi
per
tensi
:

10.
Apakahper
nahmel
akukant
erapi
nonf
armakol
ogi
:

[]Ya,
Cont
ohny
a…………………………………
[]Ti
dak
11.
ApakahBapakat
aui
bumengkonsumsi
obatdar
aht
inggi
(hi
per
tensi
):

[]I
ya []Ti
dak
12.
Apakahbapak/
ibupat
uhmemi
num obatdar
aht
inggi(
hiper
tensi
)sesuaii
ntr
uksi
dar
idokt
erat
aupet
ugaskesehat
an:

[]I
ya []Ti
dak
13.
Sel
ainhi
per
tensi
peny
aki
tapay
angdi
der
it
a:

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 34

Tandat
angankeasl
i
ani
nfor
masi

(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
)
STANDAROPERASIONALPROSEDUR
HI
DROTERAPIRENDAM KAKIAI
RHANGATKOMBINASISEREH
(CYMBOPOGONCI
TRATUS)

Penger
ti
an 1.Hi
drot
er hydr
api( other
apy)yang sebel
umny
adi
kenal
sebagai hi
dropat hi
i ( dr
opat
hy) adal
ah met
ode
pengobat
anmenggunakanai
runt
ukmengobat
iat
au
mer
ingankankondi
siy
angmeny
aki
tkandanmer
ukan
met
ode t
erapidengan pendekat l
an “owt
ech”yang
mengandal
kanpadar
espon-
respont
ubuht
erhadapai
r.
(
Dil
i
ant
ietal
,2017)
Tuj
uan 1.Meni
ngkat
kansi
rkul
asi
dar
ah
2.Mengur
angi
edema
3.Meni
gkat
kanr
elaksasi
otot
4.Meny
ehat
kanj
ant
ung
5.Menghi
l
angkanst
ressmel
alui
aromat
erapi
ser
eh
6.Meni
ngkat
kanpr
emeabi
l
itaskapi
l
er
Persi
apanAl
atdan 1.Ter
momet
erai
r
Bahan
2.Baskom al
umuni
um
3.Ai 400C
rhangatdengansuhu38-
4.Sereh(CymbopogonCi
tr
atus)sebanyak10mg
(duabatang)
5.Ner
aca
6.Handuk
7.Kai
nser
bet
8.SOPhi
drot
erapi
rendam kaki
9.Kur
si
Per
siapanPasi
en 1.Jel
askant
ujuan,manfaat
,prosedur
,danpengi
sian
l
embarperset
ujuanter
apikepadakli
en
2.Posi
sikanpasi
endal
am posi
sisedi
ki
tmenunduk
 35

3.Si
ngsi
ngkanpakai
anbawahpasi
ensampai
lut
ut
Pr
osedur 1.Per
tamagepr
ek2bat
ang(
10mg)ser
eh
2.Siapkan ai
rdan sereh 10 mg (
2 bat
ang)y
ang
sudahdigeprekl
alur
ebushinggamendi
dih
3.Masukkkanrebusanser
ehdanairhangatkedalam
baskom dengan suhu maksi mal 38- 400C,
tambahkansediki
tai
rdi
ngi
napabil
aterl
alupanas.
4.Masukkankeduakakikl
ienhi
nggabatas10-
15cm
di
atasmat a kakikedalam baskom yang t
elas
ber
isi
airhangatdanser
eh.
5.Posi
sikanpasienagakmenundukagarmenghi
rup
ar
omat er
apiserehset
iap3menitsekal
i
6.Tutupbaskom dengankai
nser
betunt
ukmenj
aga
suhuai
r
7.Bi
arkankaki
dir
endam sel
ama±10-
15meni
t.
8.Pertahankansuhuairt
etapdal
am rent
ang38-400C
(penelit
iakan mengukursuhu airdengan cara
keti
ka kaki sudah di r
endam maka 5 meni t
kemudi an penel
it
i akan mengukur suhu ai r
menggunakant her
momet erai
r,j
ikasuhuairt
urun
0
< 38C maka penel i
tiakan menambahkan air
hangatdanmengukursuhuai rkembalisampai
0
mencapai suhu38C)
9.Lakukan rendam airhangatdengan kombinasi
serehruti
nsetiapsatukal
iseti
aphariset
elahit
u
ukurtekanandarahkli
en.(Okt
avi
ana,2011dalam
Rivi
ani,
2016)
 36

FORM 01.
D
RENCANAANGGARANBI
AYAPENELI
TIAN(Di
sesuai
kandengany
angadadal
am
pr
oposal
/RAB )

1.Bi
ayaper
alat
anpenel
i
tiansbb:
a.Tr
anspor
tasi :
Rp.140.
000
b.Penggandaankuesi
onerdanl
embarobser
vasi :
Rp.100.
000
c.Konsumsi
responden :
Rp.250.
000
d.Cet
akpr
oposal
penel
i
tian :
Rp.100.
000
e.Cet
akHasi
lpenel
i
tian :
Rp.100.
000
f
.Bi
ayat
akt
erduga :
Rp.200.
000
g.Souv
eni
r :
Rp.360.
000
Tot
albi
ayapenel
i
tian =Rp.1.
250.
000