Nama : Rowiyatun

NIM : H2A012002
STATUS PASIEN

1. IDENTITAS
Nama : Sdr. MS
Usia : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kauman 3/3, Kebon
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar SMA
Status : Belum Menikah
Suku : Jawa
No. RM : 07-59-46
Tgl periksa : 18 November 2017
2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Poli THT RSUD Ambarawa pada tanggal 18 November 2017
pukul 10.00 WIB secara autoanamnesis.
a. Keluhan Utama : Nyeri menelan
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli THT RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri telan.
Sejak 2 tahun yang lalu keluhan dirasa kambuh-kambuhan. Saat kambuh keluhan
disertai nyeri menelan, tenggorokan kering, batuk dan demam. Dalam satu bulan
keluhan kambuh satu kali. Sebelumnya pasien sudah pernah beberapa kali berobat
ke dokter, keluhan berkurang ketika pasien mengkonsumsi obat. Dalam satu bulan
terakhir keluhan dirasa semakin memberat membuat pasien akhir-akhir ini susah
makan dan terdapat penurunan berat badan dan tengorokan terasa mengganjal. Satu
minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri menelan, batuk dan demam. Pada saat
kontrol ini keluhan pasien disertai, amandel yang membesar , tidur terkadang
mengorok.
 Pasien tidak mengeluhkan demam, batuk, pilek , hidung tersumbat, nyeri telinga,
keluar cairan telinga, penurunan pendengaran,nafas yang berbau, tenggorokan
kering.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit serupa : diakui ( sering mengeluh nyeri telan,
kambuh-kambuhan sejak 2 tahun yang lalu)
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit kencing manis : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat sakit asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat rawat inap di RS : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit kencing manis : disangkal
Riwayat alergi : tidak diketahui
Riwayat batuk lama : disangkal
e. Riwayat pribadi
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum kopi : disangkal
Riwayat olah raga : diakui (1 minggu sekali)
Riwayat trauma : disangkal
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang pelajar SMA, pasien sering makan jajan sembarangan. Biaya RS
ditanggung oleh BPJS Non PBI. Kesan ekonomi cukup.
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital
- Tekanan darah : 128/71 mmHg
- Nadi : 78 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
- Respiratory rate : 20 x/ menit
- Suhu : 36.7 0C
d. Status Gizi
- Berat badan : 56 kg
- Tinggi badan : 165 cm
- IMT : 20,56(normoweight)
e. Status Generalis
 Kepala : mesosephal
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), reflek pupil direk & indirek(+/+)
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Thorax : tidak dilakukan pemeriksaan
 Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan
f. Status Lokalis
1) Telinga
Telinga Luar
Telinga AD AS
Preaurikula Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Lesi (-) Lesi (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Retroaurikula Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Lesi (-) Lesi (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Aurikula Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Lesi (-) Lesi (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Tragus pain Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
 Canalis Akustikus Eksterna (CAE)
CAE AD AS
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Discharge (-) (-)
Serumen (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Jamur (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)
Kolesteatom (-) (-)
Membran Timpani
Membran Timpani AD AS
Warna Putih mengkilat seperti Putih mengkilat seperti
mutiara mutiara
Reflek cahaya (+) (-)
Perforasi (-) (-)
Bulging (-) (-)
Retraksi (-) (-)

2) Hidung dan Sinus Paranasal

Hidung Luar
Hidung Luar
Bentuk Simetris
Massa (-)
Deformitas (-)
Krepitasi (-)
Nyeri tekan (-)

Sinus Paranasal
Sinus Etmoid Sinus Frontal Sinus Maxilla
Nyeri Tekan (-) (-) (-)/(-)
Nyeri Ketok (-) (-) (-)/(-)

Rinoskopi Anterior
Cavum Nasi Dextra Sinistra
Konka nasi inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Konka nasi media Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Secret (-) mukopurulen (-) mukopurulen
Bau (-) Bau (-)
Krusta (-) hijau (-) hijau
Darah (-) (-)
Benda asing (-) (-)
Massa (-) (-)
 Gigi dan mulut
 Bibir : Sianosis (-)
 Gigi- molar 3 : Karies (+)
 Gingiva : Hiperemis (-)
 Mukosa buccal : Hiperemis (-), plak putih (-)
 Palatum : Hiperemis (-)
 Lidah : lidah kotor (-), plak putih (-)
3) Tenggorok
 Tonsil : T3/T3, hiperemis (-/-), permukaan tidak rata
(+/+), kripte melebar (+/+), detritus (-/-)
 Uvula : di tengah, dalam batas normal
 Faring : Hiperemis (-), granulasi (-), post nasal drip (-)
 Leher : pembesaran KGB (-/-)

4. RESUME
Pasien datang ke poli THT RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri telan. Sejak 2
tahun yang lalu keluhan dirasa kambuh-kambuhan. Saat kambuh keluhan disertai nyeri
menelan, tenggorokan kering, batuk dan demam. Dalam satu bulan keluhan kambuh
satu kali. Sebelumnya pasien sudah pernah beberapa kali berobat ke dokter, keluhan
berkurang ketika pasien mengkonsumsi obat. Dalam satu bulan terakhir keluhan dirasa
semakin memberat membuat pasien akhir-akhir ini susah makan dan terdapat
penurunan berat badan dan tengorokan terasa mengganjal. Satu minggu SMRS pasien
mengeluhkan nyeri menelan, batuk dan demam. Pada saat kontrol ini keluhan pasien
disertai, amandel yang membesar , tidur terkadang mengorok.
Dari riwayat penyakit dahulu diketahui bahwa pasien sering mengalami hal serupa,
yakni nyeri telan, disertai batuk yang kambuh-kambuhan sejak 2 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada tonsil T3/T3, tak tampak hiperemis, kripte
melebar dan permukaan tidak rata, tidak didapatkan ptekie, detritus dan
pesudomembran pada palatum.
5. DIAGNOSIS BANDING
 Tonsilitis kronik
 Tonsilofaringitis kronik
6. DIAGNOSIS KERJA
 Tonsilitis kronik
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diusulkan antara lain:
 Pemeriksaan kultur dan sensitivitas bakteri
 X Foto thorax AP
 Pemeriksaan darah rutin (Hb, leukosit, trombosit, LED, hitung jenis leukosit, CT dan
BT) dan pemeriksaan titer ASTO
8. TATALAKSANA
 Medikamentosa
 Amoksisillin 3x500 mg selama 10 hari
 Non medikamentosa
 Motivasi operasi
 Makan makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh
 Edukasi
 Memberitahu kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien, pemeriksaan yang
diperlukan, komplikasi dari penyakit dan bagaimana cara mengatasinya
 Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan mulut
 Hindari paparan debu maupun iritan (asap rokok) dengan memakai masker
 Asupan makanan dan minuman bergizi yang cukup
 Menganjurkan pasien untuk menghindari makanan pedas, gorengan, minuman
dingin atau es dan bahan penyedap.
 Menyarankan pasien untuk dilakukan operasi apabila dengan pengobatan yang
sudah adekuat tidak memberikan hasil yang baik
 Menjelaskan informasi mengenai operasi yang akan dilakukan
9. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam