ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “A” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS TUMOR ABDOMEN DI RUANG SAKURA

BALAI REHABILITAS MAKASSAR

OLEH:

Yohana Purnawaty, S. Kep

Ns. 1844551

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………………..) (....………………………...)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) TANA TORAJA
2018/2019
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :Yohana Purnawaty

Tempat Praktek :Ruang Sakura

Tanggal Praktek :11 sampai 29 Maret 2019

I. BIODATA
A. .Identitas Klien
1. Nama Klien :Tn “S”
2. Umur :60 Tahun
3. Jenis Kelamin :Laki-Laki
4. Agama :Islam
5. Alamat :Kampung Raja
6. Pekerjaan :Wiraswasta
7. Suku/ Bangsa :Makassar / Indonesia
8. No. RM :855383
9. Tgl Masuk RS :11 September 2018
10. Tgl Pengkajian :9 Oktober 2018
11. Diagnosa Medis :Post Laparatomi explorasi HR.6 Tu Intra
Abdomen + Hernia Internal
B. Identitas penanggung Jawab
1. Nama : Ny “H”
2. Umur : 57 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Kampung Raja
6. Pekerjaan : IRT
7. Hubungan Dengan Klien : Istri

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 16

 II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/Keluhan Utama :Nyeri pada abdomen

2. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dengan skala
nyeri 7, nyeri terasa akibat bekas luka operasi yang dilakukan pada
tanggal 1 Oktober 2018. Nyeri dirasakan secara terus-menerus
seperti diremas-remas, nyeri dapat bertambah jika pasien
melakukan aktivitas.
3. Riwayat kesehatan dahulu.
Sekitar 2 tahun yang lalu nyeri mulai dirasakan pada perut
bagian bawah. Pasien pergi ke rumah sakit Takalar untuk
mendapatkan pengobatan, namun kurang lebih satu minggu
berobat pasien dipulangkan karena tidak di dapat penyakitnya.
Sekitar 2 minggu yang lalu nyeri yang dirasakan semakin berat dan
juga baru di sadari bahwa perutnya semakin besar. Pasien pergi ke
rumah sakit Takalar untuk berobat namun pasien di rujuk ke
RSUP dr Wahidin Sudirohusodo. Pasien tidak memiliki riwayat
jatuh ataupun riwayat alergi. Ada riwayat merokok 1 bungkus/hari
namun dihentikan 2 tahun lalu, ada riwayat konsumsi alcohol 1
botol/minggu namun berhenti sejak 2 tahun lalu.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam
keluarga.

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 17

Genogram:

G1 x X x X

x x ?
x X ? x ? x ?

G2: x x x x

53 49

G3 x 64 57 x

60 57

23 20 16

Keteragan :

= Laki-laki X = Meninggal

= Perempuan = tinggal serumah

= Garis parkawinan

= Garis keturunan

= Pasien
Kesan: tidak ditemukan penyakit keturunan dalam silsila keluarga tuan “S”

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 18

Kesimpulan :

GI :Nenek dan kakek dari pasien telah meninggal dunia tanpa diketahui
penyebabnya.
G II :Orang tua pasien meninggal tanpa dikatahui penyebabnya.
G II :Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara.

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Pola Konsep Diri
1. Peran Diri
Pandangan pasien terhadap diri sendiri yaitu manusia sebagai
makhluk social dan klien dapat menerima keadaannya yang
juga membutuhkan bantuan orang lain
2. Ideal Diri
Pasien berharap cepat sembuh dari penyakitnya sekarang
3. Identitas Diri
Pasien sadar sebagai seorang ayah dan kakek dari anak-anak
dan cucu-cucunya.
4. Citra Tubuh
Pasien adalah ciptaan Tuhan Yang Maha Esa
5. Harga Diri
Pasien merasa tidak berguna karena tidak mampu menjalankan
tugasnya/ perannya karena masih di rawat di RS
B. Pola Kognitif
Pasien sering memikirkan penyakitnya dan berharap cepat sembuh
C. Pola Koping
Pasien mengambil keputusan bersama dengan keluarganya
D. Pola Interaksi
Pasien mampu berinteraksi dengan pasien lain maupun dengan
perawat dan bahasa yang digunakan bahasa Indonesia dan bahasa
Makassar.

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 19

IV. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan pasien Beribadah
Sebelum sakit klien rajin rajin menjalankan ibadah
2. Dukungan Keluarga
Keluarga selalu mendoakan dan memberikan dukungan kepada pasien
agar cepat sembuh
V. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum pasien

1. Tanda-Tanda Stress: pasien tampak gelisah dan cemas
2. Penampilan pasien sesuai dengan usianya.
3. Ekspresi wajah normal, bicara baik.
4. TB: 167 cm, BB: 58 Kg. IMT: 19,7
B. Tanda-Tanda Vital
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 72x/mnt, Pernapasan: 20x/mnt, Suhu:
37,30C.
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak terdapat secret, tidak terdapat polip dan
epitaksis.
2. Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tumor.
3. Dada: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak
penggunaan otot pernapasan, suara napas bronkovesikuler, tidak
terdapat wheezing dan stridor, clubbing finger <2 dtk.
D. Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di √
tempat tidur

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 20

 Berpindah √
Ambulasi √
Naik Tangga √
Keterangan:
0 :Mandiri
1 :Dibantu sebagian
2 :Di bantu orang lain
3 :Di bantu orang dan peralatan
4 :Ketergantungan/tidak mampu
Saat Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Naik Tangga √
Keterangan:
0 :Mandiri
1 :Dibantu sebagian
2 :Di bantu orang lain
3 :Di bantu orang dan peralatan
4 :Ketergantungan/tidak mampu
E. Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya tidur pukul 10 malam dan
terbangun pada pukul 05.00 atau 5.30, dan tidur pulas/puas
tanpa cemas karena fikiran
 Saat sakit
Pasein mengatakan tidak tidur nyenyak dan sering terbangun
pada malam hari karena nyeri pada pinggangnya.

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 21

 F. Pola nutrisi dan metabolic
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3-4x sehari dengan porsi penuh
dengan lauk ikan, tempe, telur, dan kua sop kadang juga pakai
daging dan makannya selalu habis sering juga menambah lagi,
pasien minum air putih sekitar 8 gelas dalam sehari.
 Saat sakit
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, dan kadang
perutnya nyeri setelah makan, pasien mengatakan kadang
mual-mual.
G. Pola eliminasi
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dilakukan pada pagi hari
dengan feses lembek dan tidak keras dan tidak cair. BAK 6-
8x/hari dengan warna kuning bening bauh khas (bau air
kencing pesing)
 Saat sakit
Pasien mengatakan BAB tidak lancer kadang 2-3 hari baru
BAB. Pasien mengatakan BAK lancar 4-6 x dalam sehari.
H. Pola konsep diri
 Gambaran diri
Pasien mengatakan “saya senang dengan anggota tubuh saya
meskipun saya terlihat agak kurusan”
 Identitas diri
Pasien mengatakan “saya bersyukur diciptakan sebagai laki-
laki dan saya bangga pada diri saya sendiri”
 Peran diri
Pasien mengatakan “saya berperan di rumah sebagai bapak
rumah tangga”

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 22

  Ideal diri
Pasien mengatakan “harapan saya sebagai bapak rumah
tangga; mampu menjadi bapak rumah tangga yang selalu ada
buat anak dan istrinya”
 Harga diri
Pasien mengstakan “saya senang semua keluarga mendukung
saya dan saya merasa diperhatikan dan saya ingin cepat
sembuh serta segera beraktifitas seperti biasanya lagi”
I. Sistem Kardiovaskular
1. Conjungtiva anemis, bibir tampak pucat, arteri karotis teraba kuat,
tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugularis.
2. Tidak terdapat pembesaran ukuran jantung
3. Irama jantung teratur, S1/S2 murni tidak ada mur-mur dan tidak
terdapat bising aorta.
J. Sistem Pencernaan
1. Sclera tidak icterus, bibir tampak kering
2. Tidak terdapat stomatitis, jumlah gigi lengkap dan tidak ada
kesulitan dalam menelan.
3. Tidak terdapat pengembungan gaster, dan tidak terdapat nyeri
tekan, gerakan peristaltic usus 15x/menit
4. Abdomen: hati teraba, terdapat luka operasi pada abdomen bagian
bawah, terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawa.
5. Tidak ada keluhan pada anus dan tidak terdapat hemoroid.
K. Sistem Indra
1. Mata: bentuk mata simetris kiri dan kanan, tidak tampak kelainan
pada kelopak mata, lapang pandang 1800 dan tidak terdapat
benjolan dan nyeri tekan.
2. Hidung: bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
pembengkakan, kemerahan, dan nyeri tekan, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung.

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 23

 3. Telinga: posisi telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran
baik, tidak ada benjolan/nyeri tekan, terdapat sedikit serumen.
L. Sistem Syaraf.
1. Fungsi cerebral:
a. status mental baik, pasien dapat menyebutkan lokasi,
waktu dan dapat mengenali keluarganya dengan baik,
pasien dapat memperhatikan dengan baik dan dapat
melakukan perhitungan dengan baik.
b. Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E:4, M:5, V:6)
c. Pasien berbicara menggunakan ekspresi.
2. Fungsi Cranial
 Nervus I (Olfaktorius), Klien dapat membedakan bau
alkohol dengan kopi.
 Nervus II (Optikus) lapang pandang 180
 Nervus III, IV, VI, klien dapat menggerakkan mata
kesegala arah
 Nervus V (Trigeminalis) klien dapat merasakan apabila
ada rangsangan di daerah tangan sementara klien menutup
mata
 NervusVII (Fasialis) Klien da[at membedakan rasa
 Nervus IX (Glossofaring) reflek menelan baik
 Nervus X (Vagus), Klien dapat mengeluarkan suara
 Nervus XI (Aksesorius), klien dapat mengangkat bahu
 Nervus XII (Hipoglosal) artikulasi, suara baik, lidah
bergerak kesegala arah
3. Fungsi sensorik: suhu 37,2 0C , skala nyeri 7 (1-10), dapat
merasakan getaran.
M. Sistem musculoskeletal
1. Kepala: bentuk kepala mancepalon
2. Tidak terdapat gangguan pada vertebra

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 24

 N. Sistem integument:
1. Rambut: rambut hitam campur uban
2. Kulit: warna kulit sawo matang, temperature 37,20, kulit Nampak
bersih
O. Sistem Endokrin
1. Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid
P. Sistem perkemihan:
1. Tidak ditemukan edema palpebral, BAK 4-6x/hari tidak terdapat
urine bercampur darah.
2. Nyeri tekan pada abdomen bagian bawah, terdapat drain dari
abdomen ±200 cc.
3. Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu
Q. Sistem imun:
Tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, bulu binatang dan debu.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil pemeriksaan darah pada tanggal 30 september 2018
< Range >
RBC 3.21 L 106/m 4.50 6.50
HGB 10.5 L g/dL 13.0 17.0
HCT 30.1 L% 40.0 54.0
MCV 94 µm3 80 100
MCH 32.8 h pg 27.0 32.0
MCHC 35.0 g/dL 32.0 36.0
RDWcv 13.7 % 11.0 16.0
RDWsd 46 µm3 39 52
PLT 92 103/mm3 150 500
MPV 8.2 µm3 6.0 11.0
PCT 0.075 % 0.150 0.500
PDW 16.8 % 11.0 18.0
WBC 6.2 6.2 4.0 10.0
% # < % Range # >
NEU 73.5 H 4.54 33.0 66.0 22.0 7.50
LYM 17.1 L 1.06 19.0 45.0 1.00 4.00
MON 5.3 0.33 1.0 8.0 0.20 1.00
EOS 2.8 0.17 1.0 3.0 0.00 0.50
BAS 1.3 H 0.08 0.0 1.0 0.00 0.20
ALY 0.8 0.05 0.0 2.5 0.00 0.25
LIC 0.5 0.03 0.0 3.0 0.00 0.30

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 25

 Kesan:
Anemia
Trombositopenia

Pemeriksaan Darah pada tanggal 01 oktober 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Kimia Darah
Fungsi Hati
Albumin 2.7 3.5-5.0 gr/dl
Kesan/Saran : Hipoalbuminemia
Terapi Tindakan
 Terpasang Infus RL 28 tts/mnt di tangan kanan
 Terpasang drain pada abdomen
 Cetorolact 30 mg/8 jam/Intravena
 Ranitidin 50 mg/12 jam/Intravena
 Metamzol 1 gr/8 jam
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Omezole 40 mg/24 jam

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 26

 DATA FOKUS
Nama pasien : Tn ’S’
NO RM : 855383
Ruang Rawat : Digestif
DATA SUBJEKTIF
- Pasien mengatakan nyeri pada
daerah bekas operasi seperti
teriris-iris pisau.
- Pasien mengatakan mual-mual
dan kadang muntah setelah
makan
- Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien mengalami
penurunan berat badan atau
terlihat kurus.
Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja
DATA OBJEKTIF
- Pasien tampak lemah
- Pasien nampak meringis
- Skala nyeri 7 (1-10).
- Pasien tampak berhati-hati dengan daerah
bekas luka operasi
- Pasien tampak baring
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak kurus (IMT 18,5)
- Pasien bertanya-tanya dengan penyakitnya
- Tampak adanya luka operasi yang dibalut
dengan verban
- Terpasang infus di tangan kiri
- Tampak adanya bekas jahitan di perut
bagian bawah ±15 cm
- Terpasang drain
- Hasil pemeriksaan darah:
 Anemia, Trombositopenia
(RBC:3.21 L 106/mm3, HGB 10,5
L/g/dL, HCT 30,1 L%; PLT: 92 L
103/mm3)
 Hipoalbuminemia (2,7 gr/dl)
- TTV :TD : 110/80 mmhg
N : 72x/mnt
P : 20x/mnt
S : 36,2 0C
Page 27
 ANALISA DATA

Nama pasien :Tn ’S’

NO RM 855383
Ruang Rawat :Digestif
Masalah
No. Data Penyebab
keperawatan
1. DS: Tumor Abdomen Nyeri Akut
 Pasien mengatakan Tindakan Operasi
nyeri pada daerah
Adanya luka insisi bedah
operasi
DO: Incontiniuitas jaringan kulit
 Pasien tampak gelisah Jaringan mengeluarkan zat kimia
 ekspresi pasien tampak (bradikinin, histamine, serotonin)
meringis Saraf afferent NE
 Pasien tampak berhati-
Thalamus
hati dengan daerah
bekas operasi. Saraf efferent

 Pasien tampak berhati- Nyeri Dipresepsikan

hati dengan daerah
bekas luka opreasi
2. DS: Tumor Abdomen Ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan nutrisi kurang dari
mual-mual dan kadang Deferensi sel-sel epitel pada kebutuhan tubuh
abdomen
setelah makan
 Keluarga pasien Peradangan/pembekakan karena
mengatakan terlihat terjadi infiltrasi ke pembulu limfe

kurus dari sebelumnya

Peningkatan asam lambung
DO:
 Pasien tampak lemah
Mual/Muntah
 BB Sebelum sakit:
62kg

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 28

  BB saat sakit: 58 Kg
 TB: 167
 IMT : 19,7
3. DS: Tumor Abdomen Hambatan mobilitas
 Pasien mengatakan fisik
merasa lemah dan letih Deferensi sel-sel epitel pada
abdomen
DO:
 Pasien tampak lemah Peradangan/pembekakan karena
terjadi infiltrasi ke pembulu limfe
 Pasien tampak baring
 Anemia,
Hipoalbuminia
Trombositopenia
(RBC:3.21 L 106/mm3, kelemahan

HGB 10,5 L/g/dL,

HCT 30,1 L%; PLT:
92 L 103/mm3)
 Hipoalbuminemia (2,7
gr/dl)
4. DS: Tumor Abdomen Ansietas
 Pasien mengatakan Tindakan Operasi
tidak mengerti dengan
Adanya luka insisi bedah
penyakitnya
DO: Incontiniuitas jaringan kulit
 Pasien tampak gelisah Kelemahan fisik
dan cemas
 Pasien bertanya-tanya Hospitalisasi
tentang penyakitnya.
3. DS: - Batu Ginjal Resiko infeksi
DO:
Tindakan Pembedahan
 Nampak adanya luka
Adanya luka insisi bedah
operasi yang dibalut

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 29

 dengan verban Buffer pertahanan terganggu
 Terpasang infus pada
kedua tangan Port de entry kuman pathogen
melalui inisisi bedah
 Terpasang kateter
 Terpasang drain

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 855383
Ruang Rawat : Digestif
No Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan Tgl Teratasi
Nyeri akut berhubungan dengan
1. terputusnya kontuinitas jaringan 9 Oktober 2018
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
2. dari kebutuhan tubuh berhubungan 9 Oktober 2018
dengan peningkatan asam lambung.
Hambatan mobilitas fisik
3. berhubungan dengan kelemahan 9 Oktober 2018
4. Ansietas berhubungan dengan 9 Oktober 2018 11 Oktober 2018
perubahan status kesehatan
5. Resiko tinggi terhadap infeksi 9 Oktober 2018
berhubungan dengan prosedur
invasive

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 30

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 855383
Ruang Rawat : Digestif

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI NIC

KEPERAWAT NOC/KRITERIA
AN HASIL
1. Nyeri akut b/d NOC: 1.Lakukan pengkajian nyeri
terputusnya  Comfort level secara komprehensif termasuk
kontiunitas  Pain control lokasi, karakteristik, durasi,
jaringan  Pain level frekuensi, kualitas dan faktor
Setelah dilakukan presipitasi
tindakan keperawatan 2.Observasi reaksi nonverbal
selama 2x24 jam nyeri dari ketidaknyamanan
akut pasien berkurang 3.Ajarkan tentang teknik non
dengan kriteria hasil: farmakologi: napas dalam,
 Mampu mengontrol relaksasi, distraksi, kompres
nyeri (tahu penyebab hangat/ dingin
nyeri, mampu 4.kolaborasi dengan tim medis
menggunakan tehnik lainnya dalam pemberian
nonfarmakologi untuk analgetik untuk mengurangi
mengurangi nyeri, nyeri
mencari bantuan) 5.Monitor vital sign
 Tanda vital dalam 6.Berikan posisi yang nyaman
rentang normal
2 Ketidakseimban  Nutritional status: 1. Kaji adanya alergi makanan
gan nutrisi food and fluid 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari  Intake untuk menentukan jumlah
kebutuhan tubuh  Nutritional status: kalori dan nutrisi yang
berhubungan Nutrien intake dibutuhkan pasien

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 31

 dengan  Weigh control 3. Anjurkan pasien untuk
peningkatan Kriteria hasil: mempertahankan intake
asam lambung 1. Tidak ada tanda- 4. Berikan informasi tentang
tanda malnutrisi kebutuhan nutrisi
2. Berat badan ideal 5. Berikan subtansi gula
sesuai dengan tinggi 6. Anjurkan pasien untuk
badan meningkatkan protein dan
3. Tidak terjadi Vit.C
penurunan BB yang 7. Monitor mual dan muntah
berarti 8. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
9. Monitor turgor kulit.
3 Hambatan NOC: Exercise therapy: ambulation
mobilitas fisik  Join movement: 1. Monitoring vital sign
berhubungan Active sebelum/sesudah latihan dan
dengan  Mobility level lihat respon pasien saat
kelemahan  Self care: ADLs latihan
 Transfer performance 2. Konsultasi dengan terapi
Setelah dilakukan fisik tentang rencana
tindakan keperawatan ambulasi sesuai dengan
selama 3x24 jam pasien kebutuhan
mampu melakukan 3. Bantu pasien untuk
aktivitas secara perlahan- menggunakan tongkat saat
lahan dengan berjalan dan cegah terhadap
Kriteria hasil: cedera
 Pasein meningkat 4. Ajarkan pasien atau tenaga
dalam aktivitas fisik. kesehatan lain tentang
 Mengerti tujuan dari teknik ambulasi
peningkatan mobilitas 5. Kaji kemampuan pasien
 Memverbalisasikan dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 32

 perasaan dalam pemenuhan kebutuhan
meningkatkan ADLs secara mandiri sesuai
kekuatan dan kemampuan
kemampuan berpindah 7. Damping dan bantu pasien
 Memperagakan saat mobilisasi dan bantu
penggunaan alat penuhi kebutuhan ADLs
 Bantu untuk mobilisasi pasien
(Walker) 8. Berikan alat bantu jika
pasien membutuhkan
9. Ajarkan pasien bagaimana
mengubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan.

4 Ansietas  Kontrol kecemasan 1. Identifikasi tingkat

berhubungan  Koping kecemasan
dengan kriteria hasil: 2. Dorong pasien untuk
perubahan status  Pasien mampu mengungkapkan perasaan,
kesehatan mengidentifikasi dan ketakutan dan presepsi
mengungkapkan 3. Gunakan pendekatan yang
gejala cemas menenangkan
 Mengidentifikasi, 4. Jelaskan semua prosedur dan
mengungkapkan dan apa yang dirasakan selama
menunjukkan tehnik prosedur
untuk mengontol 5. Dengarkan dengan penuh
cemas perhatian
 Vital sign dalam batas 6. Dorong keluarga untuk
normal menemani pasien

 Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 33

 menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
5 Risiko infeksi  Immune status 1. Monitor tanda dan gejala
b/d prosedur  Knowledge : infection infeksi
invasif control 2. Ajarkan personal hygiene
 Risk control kepada pasien dan keluarga
Kriteria Hasil : 3. Rawat bekas luka operasi
 Klien bebas dari dengan mempertahankan
tanda dan gejalah teknik aseptik
infeksi 4. Cuci tangan setiap
 Mendeskripsikan sebelum/sesudah melakukan
proses penularan tindakan keperawtan
penyakit, factor 5. Gunakan baju, sarung tangan
yang mempengaruhi sebagai alat pelindung
penularan serta 6. Dorong pasien untuk istirahat
penatalaksaannya yang cukup
 Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
 Menunjukan
perilaku hidup sehat

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 34

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-1

Nama pasien :Tn ’S’

NO RM :855383
Ruang Rawat :Digestif
Hari tanggal :9 Oktober 2018
Dx Jam Implementasi Evaluasi
17.10 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif Pukul 20.15
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, S :Pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi pada perut sebelah kanan
I Hasil : Klien mengatakan nyeri pada O:Ekspresi wajah meringis,
pinggang kiri dengan skala 7 (nyeri terpasang infuse
sedang) secara terus-menerus seperti Skala nyeri 7
diremas-remas. TTV:
17.12 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari TD : 120/80 mmhg
ketidaknyamanan N : 78x/i
Hasil : Klien tampak meringis P : 20x/i
17.14 3. Mengajarkan tentang teknik non S : 36, 0C
farmakologi: teknik relaksasu napas dalam A : nyeri terkontrol
Hasil: klien kooperatif dan mau P : Lanjutkan
mempraktekkan teknik relaksasi nafas Intervensi
dalam dengan cara menarik nafas dalam  Lakukan pengkajian nyeri
melalui hidung dan menghembuskan napas secara komprehensif
melalui mulut dengan cara seperti bersiul. termasuk lokasi,
17.17 4. Mengobservasi vital sign karakteristik, durasi,
Hasil: TD: 110/80, N:72x/mnt, frekuensi, kualitas dan
P:20x/mnt. S: 36,20C faktor presipitasi
 Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Ingatkan untuk
melakukan teknik non
farmakologi: teknik
relaksasi napas dalam.
 Berikan posisi yang

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 35

 nyaman
 kolaborasi dengan tim
medis lainnya dalam
memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri.
 Monitor vital sign
17. 23 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi S : Pasien mengatakan masih
aktivitas yang dapat dilakukan susah atau belum mampu
II Hasil : pasien mengatakan masih susah atau untuk melakukan aktivitas
belum mampu untuk melakukan aktivitas O : Pasien nampak lemah
17.25 2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan A : Masalah belum teratasi
kelemahan P: Lanjutkan Intervensi:
Hasil : pasien mengatakan lemah habis 1. Bantu klien untuk
operasi mengidentifikasi
17.26 3. Melibatkan keluarga untuk terlibat dalam aktivitas yang dapat
setiap aktivitas pasien dilakukan
Hasil: keluarga kooperatif dan mau terlibat 2. Kaji adanya faktor yang
dalam aktifitas pasien. menyebabkan kelemahan
3. Bantu klien dalam
melakukan aktivitas
4. Anjurkan keluarga
untuk tetap terlibat
dalam melakukan
aktivitas pasien
III 17.30 1. Mengidentifikasi adanya mual/muntah S: Pasien mengatakan mual-
H:pasien mengatakan mual-mual setiap mual setelah makan

habis makan Pasien mengatakan kurang

17.32 nafsu makan
2. Mengkaji adanya alergi makanan
O: Pasien tampak lemah
H: pasien mengatakan tidak ada riwayat
Turgor kulit keriput.
alergi terhadap makanan apapun.
A: Masalah belum teratasi,
3. Menganjurkan pasien untuk makan
17.35 lanjutkan intervensi:
sedikit-sedikit tapi sering 1. Identifikasi mual muntah

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 36

 H: pasien tampak kooperatif pada pasien
17.40 4. Berikan informasi tentang kebutuhan 2. Mengingatkan pasien untuk
nutrisi mempertahankan intake Fe
3. Berikan subtansi Gula
H:Pasien tampak mengerti
4.Anjurkan pasien untuk
5. Menganjurkan keluarga untuk
17.43 meningkatkan Protein dan
memberikan subtansi gula
Vit. C.
H: keluarga tampak kooperatif
5. kolaborasi dengan tim
17.45
6. Monitor turgor kulit. medis lainnya dalam
H: turgor kulit keriput pemberian obat untuk
menetralkan asam
lambung.
6. Monitor turgor kulit
IV 17.50 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan S: Pasien mengatakan sangat
H: Pasien mengatakan sangat cemas cemas dengan kondisinya

dengan kondisinya sekarang sekarang.

17.52 O: Pasien tampak cemas dan
2. Mendorong pasien untuk
gelisah
mengungkapkan perasaan, ketakutan
A: Masalah belum teratasi
dan presepsinya
P: Lanjutkan Intervensi
H: Pasien menceritakan kecemasannya
17.53 1.Identifikasi tingkat
3. Menggunakan pendekatan yang kecemasan pasien
menenangkan 2. Dorong pasien untuk
H: Pasien kooperatif mengungkapkan perasaan,
17.53 4. Dengarkan dengan penuh perhatian ketakuta dan presepsinya
17.58 5. Jelaskan semua prosedur dan apa yang 3. Dengarkan dengan penuh
dirasakan selama prosedur perhatian

H: Pasien tampak kooperatif 4. Jelaskan semua prosedur

dan apa yang dirasakan
selama prosedur
5. Dorong keluarga untuk
selalu menemani
18.00i 1. Memonitor tanda dan gejalah infeksi S: -
V i Hasil: tidak ada tanda-tanda terjadinya O:- terpasang Drain

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 37

 I infeksi - Terpasang infus pada
18.03 I 2. Menganjurkan keluarga untuk tangan kiri pasien
I mempertahankan personal hygiene - Adanya luka bekas
Hasil: keluarga kooperatif dan mau untuk operasi pada perut
mempertahankan kebersihan bagian bawa
18.05 3. Menganjurkan pasien untuk istirahat yang A: masalah belum teratasi
cukup P: Pertahankan intervensi
Hasil: pasien kooperatif 1. Kaji adanya faktor yang
19.00 4. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah menyebabkan kelemahan
melakukan tindakan keperawatan 2. Pertahankan teknik aseptic
Hasil:terlaksana 3. Kolaborasi dengan tim
19.00 5. Menggunakan APD saat melakukan medis lainnya dalam
tindakan keperawatan pada pasien pemberian antibiotic.
Hasil: terlaksana 4. Monitor pola tidur dan
lama tidur/istirahat klien

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 38

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-2

Nama pasien :Tn ’S’

NO RM :855383
Ruang Rawat :Digestif
Hari tanggal :10 Oktober 2018
Dx Jam Implementasi Evaluasi
18.00 1. Mengkaji ulang nyeri secara Pukul 19.15
komprehensif termasuk lokasi, S :Pasien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas pada luka bekas operasi
1 dan faktor presipitasi pada perut bagian bawah
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada O: Ekspresi wajah meringis,
pinggang kiri dengan skala 6 (nyeri berat) tampak luka operasi pada
secara terus-menerus seperti diremas- perut bagian bawa,
remas. terpasang drain dari perut
19.02 2. Mengobservasi kembali reaksi nonverbal dan infus pada tangan kiri
dari ketidaknyamanan pasien.
Hasil : Klien tampak meringis Skala nyeri 5.
18.03 3. Mengingatkan tentang teknik non TTV:
farmakologi: teknik relaksasi napas dalam, TD : 100/80 mmhg
Hasil : pasien kooperatif dan mempra- N : 64x/mnt
ktekkan teknik relaksasi nafas dalam P : 18x/mnt
dengan cara menarik nafas dalam melalui S : 36,4 0C
hidung dan menghembuskan napas melalui A : Masalah sebagian
mulut dengan cara seperti bersiul. Teratasi
19.00 4. Berkolaborasi dengan tim medis lainnya P : Lanjutkan
dalam pemberian analgetik untuk Intervensi
mengurangi nyeri.  Lakukan pengkajian nyeri
Hasil : pemberian Cetorolact 30 mg/8 secara komprehensif
jam/Intravena termasuk lokasi,
18.05 5. Mengobservasi vital sign karakteristik, durasi,
Hasil: TD : 100/80 mmHg frekuensi, kualitas dan
N : 64x/mnt faktor presipitasi
P : 18x/mnt  Observasi reaksi
S : 36,4 0C nonverbal dari

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 39

 ketidaknyamanan
 Mengingatkan klien untuk
teteap melakukan teknik
non farmakologi: napas
dalam setiap nyeri terasa.
 Pertahankan pemberian
analgesik
 Berikan posisi yang
nyaman
 Monitor vital sign
18.10 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
aktivitas yang dapat dilakukan Belum mampu untuk
H : Pasien mengatakan masih terasa lemah melakukan aktifitas
18.13 2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan O :Pasien Nampak
kelemahan Lemas
H : pasien lemah karena proses pengobatan A :Masalah belum
18.15 3. Membantu pasien dalam melakukan teratasi
aktivitas P: Lanjutkan
Intervensi
H: Membantu pasien minum air putih
1. Bantu Pasien untuk
4. Mengingatkan keluarga untuk tetap terlibat
18.18 mengidentifikasi aktivitas
dalam melakukan aktivitas pasien
yang dapat dilakukan
H: Keluarga pasien tampak kooperatif. 2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelemahan
3. Damping dan bantu klien
dalam melakukan aktivitas
4. Libatkan keluarga dalam
melakukan aktivitas klien
5. Monitor pola tidur dan lama
tidur/istirahat klien
18.20e 1.Identifikasi mual muntah pada pasien S: Pasien mengatakan masih
IV r H: pasien mengatakan masih mual-mual saat mual-mual setelah makan
p setelah makan Pasien mengatakan kurang

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 40

 18.22a 2.Mengingatkan pasien dan keluarga untuk nafsu makan
s banyak mengomsumsi makanan yang banyak O: Pasien tampak lemah
a mengandung zat besi Turgor kulit keriput.
n H:Pasien dan keluarga tampak kooperatif A: Masalah belum teratasi,
18.24g 3.Mengingatkan keluarga untuk memberikan lanjutkan intervensi:
subtansi Gula jika diperlukan 1. Monitor Mual dan muntah
i H: Keluarga tampak kooperatif 2. Mengingatkan pasien untuk
18.25 n 4.Menganjurkan pasien untuk meningkatkan mempertahankan intake Fe
f pentingnya Protein dan Vit. C. 3. Berikan subtansi Gula
u H:Pasien tampak kooperatif 4.Anjurkan pasien untuk
18.27 s 5.Monitor turgor kulit meningkatkan Protein dan
H: turgor kulit keriput Vit. C.
19.00 d 6.Mengkolaborasi dengan tim medis lainnya 5. kolaborasi dengan tim
a dalam pemberian obat untuk menetralkan medis lainnya dalam
n asam lambung. pemberian obat untuk
H: pemberian obat Ranitidine 50 mg/8 menetralkan asam
jam/intravena lambung.
6. Monitor turgor kulit
18.30 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan S: Pasien mengatakan tidak
H: Pasien mengatakan sudah tidak terlalu cemas dengan

cemas dengan kondisinya sekarang kondisinya sekarang.

O: Pasien tampak gelisah
2. Mendorong pasien untuk
18.31 A: Masalah sebagian teratasi
mengungkapkan perasaan dan
P: Lanjutkan Intervensi
ketakutannya
1.Identifikasi tingkat
H: Pasien menceritakan kecemasannya
kecemasan pasien
18.31
3. Dengarkan dengan penuh perhatian 2. Dorong pasien untuk
18.35 4. Jelaskan kembali semua prosedur dan mengungkapkan perasaan,
apa yang dirasakan selama prosedur ketakutan yang masih
H: Pasien tampak kooperatif dirasakan.
3. Dengarkan dengan penuh
perhatian
4. Jelaskan kembali semua

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 41

 prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
5. Dorong keluarga untuk
selalu menemani
18.40I 1. Memonitor tanda dan gejalah infeksi S: -
I Hasil: tidak ada tanda-tanda terjadinya O:- terpasang Drain pada
I infeksi perut sebela kanan
18.41 2. Menganjurkan keluarga untuk - Terpasang kolostomi
mempertahankan personal hygiene - Terpasang infus pada
Hasil: keluarga kooperatif dan mau untuk tangan kiri
mempertahankan kebersihan - Adanya luka bekas
19.00 3. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah operasi pada perut
melakukan tindakan keperawatan bagian bawa
Hasil:terlaksana A: masalah belum teratasi
19.00 4. Menggunakan APD saat melakukan P: Lanjutkan intervensi
tindakan keperawatan pada pasien 1. Bantu klien untuk
Hasil: menggunakan APD saat spooling mengidentifikasi aktivitas
infus karena tersumbat. yang dapat dilakukan
19.00 5. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam 2. Pertahankan teknik aseptik
Pemberian antibiotik Ceftriaxone 1 gr/12 3. Pertahankan pemberian
jam/IV antibiotik
19.05 6. Menganjurkan klien untuk istirahat yang 4. Lakukan perawatan luka
cukup GV.
Hasil: pasien kooperatif 5. Libatkan keluarga dalam
melakukan aktivitas klien

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 42

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-3

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 855383
Ruang Rawat : Digestif
Hari tanggal : 11 Oktober 2018
Dx Jam Implementasi Evaluasi
10: 05 1. Mengkaji ulang nyeri secara S :Klien mengatakan masih
komprehensif termasuk lokasi, nyeri pada perut bagian
karakteristik, durasi, frekuensi, bawah
1 kualitas dan faktor presipitasi O:Ekspresi wajah meringis,
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada Skala nyeri 5 (sedang)
perut bagian bawa dengan skala 5 TTV:
(nyeri berat) secara hilang timbul TD : 120/80 mmhg
seperti tertusuk-tusuk jarum. N : 72x/mnt
10.07 2. Mengobservasi kembali reaksi P : 18x/mnt
nonverbal dari ketidaknyamanan S : 37, 40C
Hasil : Klien tampak gelisah A : Nyeri terkontrol
10.09 3. Mengingatkan tentang teknik non P : Lanjutkan
farmakologi: napas dalam, relaksasi, Intervensi
distraksi, kompres hangat/ dingin  Lakukan pengkajian
Hasil : klien kooperatif dan tetap nyeri secara
mempraktekkan teknik relaksasi nafas komprehensif termasuk
dalam dengan cara menarik nafas lokasi, karakteristik,
dalam melalui hidung dan durasi, frekuensi,
menghembuskan napas melalui mulut kualitas dan faktor
dengan cara seperti bersiul. presipitasi
19.00 4. Berkolaborasi dengan tim medis  Observasi reaksi
lainnya dalam mempertahankan nonverbal dari
pemberian analgetik untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri.  kolaborasi dengan tim
Hasil : Cetorolak 30 mg/8 jam/IV medis lainnya dalam

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 43

 mempertahankan
10.12 5. Berikan posisi yang nyaman memberikan analgetik
Hasil: memberikan posisi semi fowler untuk mengurangi
10.15 6. Mengobservasi vital sign nyeri.
Hasil: TD: 120/78, N:82x/mnt,  Pertahankan posisi
0
P:20x/mnt. S: 36,2 C yang nyaman
 Monitor vital sign
10.20 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi S : Klien mengatakan
aktivitas yang dapat dilakukan Sudah bisa untuk
Hasil : Pasien sudah bisa untuk minum minum air sendiri tanpa
air sendiri tanpa di bantu bantuan.
10.22 2. Mengkaji ulang adanya faktor yang Keluarga pasien
menyebabkan kelemahan mengatakan bahwa
pasien istirahat yang
Hasil : Pasien mengatakan lemah karena
cukup
proses pengobatan
O : Klien Nampak
3.Membantu pasien melakukan aktivitas
09.00. segar
mandi dan mendampingi pasien
A :Masalah sebagian
mengenakan bajunya sendiri
teratasi
H: pasien mengatakan terasa segar. P: pertahankan intervensi
11.30 4. Memonitor istirahat pasien 1. Bantu Pasien untuk

H: pasien istirahat yang cukup mengidentifikasi

10.25 5. Mengingatkan keluarga untuk tetap aktivitas yang dapat
berpartisipasi dalam membantu pasien dilakukan

melakukan aktivitas. 2. Kaji adanya faktor

H: keluarga pasien kooperatif yang menyebabkan

kelemahan
3. Damping dan bantu
klien dalam
melakukan aktivitas

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 44

 4. Libatkan keluarga
dalam melakukan
aktivitas klien.
10.28 1. Mengidentifikasi kembali adanya Mual dan S:pasien mengatakan masih
muntah mual dan muntah
H: pasien mengatakan mual terjadi hanya 1 O:pasien tampak lemah
kali setelah makan A: masalah belum teratasi
2. Mengingatkan pasien untuk tetap P: lanjutkan intervensi
10.30
mempertahankan intake Fe  Idengidentifikasi adanya
H:Pasien kooperatif mual dan muntah
3. Mengingatkan keluarga untuk tetap  Anjurkan untuk
10.31 memberikan subtansi Gula mempertahankan intake,
H:keluarga pasien kooperatif makan sedikit-sedikit
10.32 4. Mengingatkan pasien dan keluarga untuk namun sering
mempertahankan Protein dan Vit. C.  Timbang berat badan
H: pasien dan keluarga tampak koopratif pasien
19.00 5. mengkolaborasi dengan tim medis lainnya  Pertahankan pemberian
untuk mempertahankan obat untuk obat
menetralkan asam lambung.  Monitor turgaor kulit
H: pemberian obat Ranitidine 50 mg/8
jam/intravena
6. Monitor turgor kulit
10.33
H: turgor kulit tampak keriput dan sedikit
elastis
10.35 1. Mengidentifikasi kembali tingkat S:pasien mengatakan sudah
kecemasan pasien tidak cemas dan akan
H: pasien mengatakan sedikit cemas menjalani proses
dengan kodisinya
pengobatan dengan
2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan
10.36 baik.
perasaan, ketakutan yang masih dirasakan.
O: pasien tidak tampak
H: pasien menceritakan ketakutannya
10.36 cemas
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
10.40 4. Menjelaskan kembali semua prosedur dan
A: Masalah teratasi

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 45

 apa yang dirasakan selama prosedur P: -
H: Pasien tampak menegerti

10.45 5. Mendorong keluarga untuk selalu

menemani pasien
H: keluarga tampak kooperatif
18.40 1. Memonitor tanda dan gejalah infeksi S: -
Hasil: tidak ada tanda-tanda terjadinya O:- terpasang Drain
infeksi - Terpasang infus pada
18.41 2. Menganjurkan keluarga untuk tangan kiri pasien
mempertahankan personal hygiene - Adanya luka bekas
Hasil: keluarga kooperatif dan mau untuk operasi pada perut
mempertahankan kebersihan bagian bawa
19.00 3. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah A: masalah belum teratasi
melakukan tindakan keperawatan P: Pertahankan intervensi
Hasil:terlaksana 5. Kaji adanya faktor yang
19.00 4. Menggunakan APD saat melakukan menyebabkan kelemahan
tindakan keperawatan pada pasien 6. Pertahankan teknik aseptic
Hasil: menggunakan APD saat spooling 7. Kolaborasi dengan tim
infus karena tersumbat. medis lainnya dalam
19.00 5. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian antibiotic.
Pemberian antibiotik Ceftriaxone 1 gr/12 Monitor pola tidur dan lama
jam/IV tidur/istirahat klien
19.05 6. Menganjurkan klien untuk istirahat yang
cukup
Hasil: pasien kooperatif

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 46

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-4

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 855383
Ruang Rawat : Digestif
Hari tanggal : 12 Oktober 2018
Dx Jam Implementasi Evaluasi
11: 05 1. Mengkaji ulang nyeri secara S :Klien mengatakan masih
komprehensif termasuk lokasi, nyeri pada perut bagian
karakteristik, durasi, frekuensi, bawah
1 kualitas dan faktor presipitasi O:Ekspresi wajah meringis,
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada Skala nyeri 4 (sedang)
perut bagian bawa dengan skala 5 TTV:
(nyeri berat) secara hilang timbul TD : 120/80 mmhg
seperti tertusuk-tusuk jarum. N : 70x/mnt
11.07 2. Mengobservasi kembali reaksi P : 20x/mnt
nonverbal dari ketidaknyamanan S : 36, 40C
Hasil : Klien tampak gelisah A : Nyeri terkontrol
11.09 3. Mengingatkan tentang teknik non P : Lanjutkan
farmakologi: napas dalam, relaksasi, Intervensi
distraksi, kompres hangat/ dingin  Lakukan pengkajian
Hasil : klien kooperatif dan tetap nyeri secara
mempraktekkan teknik relaksasi nafas komprehensif termasuk
dalam dengan cara menarik nafas lokasi, karakteristik,
dalam melalui hidung dan durasi, frekuensi,
menghembuskan napas melalui mulut kualitas dan faktor
dengan cara seperti bersiul. presipitasi
19.00 4. Berkolaborasi dengan tim medis  Observasi reaksi
lainnya dalam mempertahankan nonverbal dari
pemberian analgetik untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri.  kolaborasi dengan tim
Hasil : Cetorolak 30 mg/8 jam/IV medis lainnya dalam

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 47

 mempertahankan
11.12 5. Berikan posisi yang nyaman memberikan analgetik
Hasil: memberikan posisi semi fowler untuk mengurangi
12.15 6. Mengobservasi vital sign nyeri.
Hasil: TD: 120/78, N:82x/mnt,  Pertahankan posisi
0
P:20x/mnt. S: 36,2 C yang nyaman
 Monitor vital sign
11.20 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi S : Klien mengatakan
aktivitas yang dapat dilakukan Sudah bisa untuk
Hasil : Pasien sudah bisa untuk minum minum air sendiri tanpa
air sendiri tanpa di bantu bantuan.
11.22 2. Mengkaji ulang adanya faktor yang Keluarga pasien
menyebabkan kelemahan mengatakan bahwa
pasien istirahat yang
Hasil : Pasien mengatakan lemah karena
cukup
proses pengobatan.
11.30 O : Klien Nampak lemah
3. Memonitor istirahat pasien
A :Masalah sebagian
H: pasien istirahat yang cukup
11.25 teratasi
4. Mengingatkan keluarga untuk tetap
P: pertahankan intervensi
berpartisipasi dalam membantu pasien
1. Bantu Pasien untuk
melakukan aktivitas.
mengidentifikasi
H: keluarga pasien kooperatif
aktivitas yang dapat
dilakukan
2. Kaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelemahan
3. Damping dan bantu
klien dalam
melakukan aktivitas
4. Libatkan keluarga

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 48

 dalam melakukan
aktivitas klien.
11.28 1. Mengidentifikasi kembali adanya Mual dan S:pasien mengatakan masih
muntah mual dan muntah
H: pasien mengatakan mual terjadi hanya 1 O:pasien tampak lemah
kali setelah makan A: masalah belum teratasi
2. Mengingatkan pasien untuk tetap P: lanjutkan intervensi
11.30
mempertahankan intake Fe  Idengidentifikasi adanya
H:Pasien kooperatif mual dan muntah
3. Mengingatkan keluarga untuk tetap  Anjurkan untuk
11.31 memberikan subtansi Gula mempertahankan intake,
H:keluarga pasien kooperatif makan sedikit-sedikit
11.32 4. Mengingatkan pasien dan keluarga untuk namun sering
mempertahankan Protein dan Vit. C.  Timbang berat badan
H: pasien dan keluarga tampak koopratif pasien
19.00 5. mengkolaborasi dengan tim medis lainnya  Pertahankan pemberian
untuk mempertahankan obat untuk obat
menetralkan asam lambung.  Monitor turgaor kulit
H: pemberian obat Ranitidine 50 mg/8
jam/intravena
6. Monitor turgor kulit
11.33
H: turgor kulit tampak keriput
10.50I 1. Memonitor tanda dan gejalah infeksi S: -
I Hasil: tidak ada tanda-tanda terjadinya O:- terpasang colostomi
I infeksi - Terpasang infus pada
2. Menganjurkan keluarga untuk
10.52 tangan kiri
mempertahankan personal hygiene
- Adanya luka bekas
Hasil: keluarga kooperatif dan mau untuk
operasi pada perut
mempertahankan kebersihan
11.04 bagian bawah
3. Mempertahankan teknik aseptic
H: Mencuci tangan setiap sebelum dan A: masalah belum teratasi

sesudah melakukan tindakan keperawatan P: Lanjutkan intervensi

09.25 4. Melakukan perawatan luka 1. Monitor tanda dan gejala

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 49

 H: merawat dan mengganti verban pada
luka bekas operasi dan pada pemasangan
drain
5. Berkolaborasi dengan tim medis lainnya
19.00
dalam mempertahankan pemberian
antibiotik
H: pemberian Ceftriaxone 1gr/12 jam
Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja
terjadinya infeksi.
2. Ingatkan keluarga untuk
mempertahankan personal
hygiene.
3. Pertahankan teknik aseptic
4. Lakukan perawatan luka
5. Anjurkan pasien untuk
istirahat yang cukup.
6. Pertahankan pemberian
antibiotik
Page 50
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-5

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 855383
Ruang Rawat : Digestif
Hari tanggal : 13 Oktober 2018
Dx Jam Implementasi Evaluasi
15: 05 1. Mengkaji ulang nyeri secara S :Klien mengatakan masih
komprehensif termasuk lokasi, nyeri pada perut bagian
karakteristik, durasi, frekuensi, bawah
1 kualitas dan faktor presipitasi O:Ekspresi wajah meringis,
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada Skala nyeri 3 (sedang)
perut bagian bawa dengan skala 5 TTV:
(nyeri berat) secara hilang timbul TD : 120/80 mmhg
seperti tertusuk-tusuk jarum. N : 68x/mnt
15.07 2. Mengobservasi kembali reaksi P : 28x/mnt
nonverbal dari ketidaknyamanan S : 36 0C
Hasil : Klien tampak gelisah A : Nyeri terkontrol
15.09 3. Mengingatkan tentang teknik non P : Lanjutkan
farmakologi: napas dalam, relaksasi, Intervensi
distraksi, kompres hangat/ dingin  Lakukan pengkajian
Hasil : klien kooperatif dan tetap nyeri secara
mempraktekkan teknik relaksasi nafas komprehensif termasuk
dalam dengan cara menarik nafas lokasi, karakteristik,
dalam melalui hidung dan durasi, frekuensi,
menghembuskan napas melalui mulut kualitas dan faktor
dengan cara seperti bersiul. presipitasi
19.00 4. Berkolaborasi dengan tim medis  Observasi reaksi
lainnya dalam mempertahankan nonverbal dari
pemberian analgetik untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri.  kolaborasi dengan tim
Hasil : Cetorolak 30 mg/8 jam/IV medis lainnya dalam

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 51

 mempertahankan
15.12 5. Berikan posisi yang nyaman memberikan analgetik
Hasil: memberikan posisi semi fowler untuk mengurangi
15.15 6. Mengobservasi vital sign nyeri.
Hasil: TD: 120/80 N:68x/mnt,  Pertahankan posisi
0
P:18x/mnt. S: 36 C yang nyaman
 Monitor vital sign
15.20 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi S : Klien mengatakan
aktivitas yang dapat dilakukan hanya bisa minum air
Hasil : Pasien hanya bisa minum air sendiri tanpa bantuan.
sendiri tanpa di bantu Keluarga pasien
15.22 2. Mengkaji ulang adanya faktor yang mengatakan bahwa
menyebabkan kelemahan pasien istirahat yang
cukup
Hasil : Pasien mengatakan lemah karena
O : Klien Nampak lemah
proses pengobatan.
15.30 A :Masalah sebagian
3. Memonitor istirahat pasien
teratasi
H: pasien istirahat yang cukup
15.25 P: pertahankan intervensi
4. Mengingatkan keluarga untuk tetap
1. Bantu Pasien untuk
berpartisipasi dalam membantu pasien
mengidentifikasi
melakukan aktivitas.
aktivitas yang dapat
H: keluarga pasien kooperatif
dilakukan
2. Kaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelemahan
3. Damping dan bantu
klien dalam
melakukan aktivitas
4. Libatkan keluarga
dalam melakukan

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 52

 aktivitas klien.
1.
15.28 Mengidentifikasi kembali adanya Mual dan S:pasien mengatakan masih
muntah agak mual
H: pasien mengatakan mual terjadi hanya 1 O:pasien tampak lemah
kali setelah makan A: masalah belum teratasi
2. Berkolaborasi dengan tim medis lainnya P: lanjutkan intervensi
15.30
dalam pemberian madu 1 sendok/jam  Idengidentifikasi adanya
H:Pasien kooperatif mual dan muntah
3. Menganjurkan keluarga untuk memberikan  Anjurkan untuk
15.31 madu 1 sendok/jam mempertahankan intake,
H:keluarga pasien kooperatif makan sedikit-sedikit
15.32 4. Mengingatkan pasien dan keluarga untuk namun sering
mempertahankan Protein dan Vit. C.  Timbang berat badan
H: pasien dan keluarga tampak koopratif pasien
19.00 5. mengkolaborasi dengan tim medis lainnya  Pertahankan pemberian
untuk mempertahankan obat untuk obat
menetralkan asam lambung.  Monitor turgaor kulit
H: pemberian obat Ranitidine 50 mg/8
jam/intravena
6. Monitor turgor kulit
15.33
H: turgor kulit tampak keriput
15.50I 1. Memonitor tanda dan gejalah infeksi S: -
I Hasil: tidak ada tanda-tanda terjadinya O:
I infeksi - Terpasang infus pada
2. Menganjurkan keluarga untuk
15.52 tangan kiri
mempertahankan personal hygiene
- Adanya luka bekas
Hasil: keluarga kooperatif dan mau untuk
operasi pada perut
mempertahankan kebersihan
16.04 bagian bawah
3. Mempertahankan teknik aseptic
H: Mencuci tangan setiap sebelum dan A: masalah belum teratasi

sesudah melakukan tindakan keperawatan P: Lanjutkan intervensi

19.02 4. Melakukan perawatan luka 1. Monitor tanda dan gejala
H: merawat dan mengganti verban pada terjadinya infeksi.

Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja Page 53

 luka bekas operasi dan pada pemasangan
drain
19.00 5. Berkolaborasi dengan tim medis lainnya
dalam mempertahankan pemberian
antibiotik
H: pemberian Ceftriaxone 1gr/12 jam
Desvrianti P./Ns.1806513/STIKES Tana Toraja
2. Ingatkan keluarga untuk
mempertahankan personal
hygiene.
3. Pertahankan teknik aseptic
4. Lakukan perawatan luka
5. Anjurkan pasien untuk
istirahat yang cukup.
6. Pertahankan pemberian
antibiotik
Page 54