FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK

GERAKAN ABATISASI MASAL SELEKTIF

KELURAHAN RAWAMANGUN
KECAMATAN PULOGADUNG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

RT. 009 RW. 011

NAMA POSTIF NEGATIF ABATE
NO TANDA TANGAN KETERANGAN
KEPALA KELUARGA JENTIK JENTIK +/-
1. Fx. Widoyoko 1………………….
2. Masjid B. M .………………….2
3. Lelli. H 3………………….
4. Yura / Ulhace .………………….4
5. Medwi 5………………….
6. Niaa .………………….6
7. Rinaldi / Orin 7………………….
8. F. Ruswani .………………….8
9. Rubi 9………………….
10. Rizal .…………………10
11. Herman KW 11………………….
12. Salim. G .……...………….12
13. Misbah 13………………….
14. Tri. H .…………………14
15. Madrasah 15………………….
16. Lapangan ………………….16
17. Edi. S 17………………….
18. Hendrix .…………………18
19. Endang 19………………….
20. Eko / Agung .…………………20
21. Haryo 21………………….
22. SD-TM .…………………22
23. Dace-Iksan 23………………….
24. Dira/Ria .………………...24
25. Ariah 25………………….

Jakarta, …………………………..
Ketua RT. 009 / RW. 011 Petugas Jentik
Keterangan :
1. RT. (Rumah Tangga)
2. KK (Kantor / Kerja )
3. SP (Saran Pendidikan)
4. TU (Tempat Umum) (ARWAN) (NUR - SUGIARTI)
5. SK (Sarana Kesehatan)
6. SOR (Sarana Olah Raga)
7. TJM (Tempat Jual Makanan)
 FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK
GERAKAN ABATISASI MASAL SELEKTIF
KELURAHAN RAWAMANGUN
KECAMATAN PULOGADUNG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

RT. 09 RW. 011

NAMA POSTIF NEGATIF ABATE
NO TANDA TANGAN KETERANGAN
KEPALA KELUARGA JENTIK JENTIK +/-
1. Edi. S 1……………
2. Hendrix 2……………
3. Endang 3……………
4. Eko/Agung 4……………
5. Haryo C 5……………
6. SD-TM 6……………
7. Dace Iksan 7……………
8. Ariah 8……………
9. Dira/Ria 9……………
10. Toto. S 10……………
11. Zulpamih 11……………
12. Ratih 12……………
13. Anton 13……………
14. Ninis 14……………
15. Dede K 15……………
16. Nova 16……………
17. Firdaus A 17……………
18. Ali 18……………
19. Arsad 19……………
20. Wisnu 20……………
21. Metha 21……………
22. Donaldi 22……………
23. Jini Supit 23……………
24. Samadi 24……………
25. Sabrina 25……………

Jakarta, …………………………..
Ketua RT. 009 / RW. 011 Petugas Jentik
Keterangan :
1. RT. (Rumah Tangga)
2. KK (Kantor / Kerja )
3. SP (Saran Pendidikan)
4. TU (Tempat Umum) (ARWAN) (NUR - SUGIARTI)
5. SK (Sarana Kesehatan)
6. SOR (Sarana Olah Raga)
7. TJM (Tempat Jual Makanan)