FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN KELUARGA

1. PENGUMPULAN DATA KELUARGA (TGL ………………………..)

A. IDENTITAS KELUARGA
1) Identitas Kepala Keluarga :
Nama : __________________________________________________
Umur : __________________________________________________
Pendidikan Terakhir : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
2) Komposisi Keluarga

No Nama TTL L/P Hubungan dg KK Pendidikan Pekerjaan

Genogram

3) Tipe Keluarga : ______________________________________________________

 4) Latar Belakang Budaya / Etnis : _________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5) Identifikasi Religius : ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6) Status kelas Sosial :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7) Aktivitas rekreasi / waktu luang keluarga
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1) Tahap perkembangan keluarga saat ini

2) Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3) Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

4) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

C. Data Lingkungan
 1) Karakteristik Rumah

Denah Rumah

2) Karakteristik lingkungan dan komunitasnya

3) Mobilitas geografis keluarga

4) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan komunitas

5) System pendukung atau jaringan social keluarga

D. Struktur Keluarga
1) Struktur Peran

2) Nilai atau norma keluarga

 3) Pola komunikasi keluarga

4) Struktur kekuatan keluarga

E. Fungsi Keluarga
1) Fungsi Ekonomi

2) Fungsi Sosialisasi

3) Fungsi perawatan / pemeliharaan kesehatan

4) Fungsi reproduksi

5) Fungsi afektif

F. Stress dan Koping

1) Stressor jangka pendek

2) Stressor jangka panjang

3) Kemampuan keluarga dalam berespon terhadap stressor

4) Strategi koping yang digunakan

5) Strategi adaptasi disfungsional

G. Harapan Keluarga

H. Pemeriksaan fisik masing-masing anggota keluarga

ANALISA DATA
TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

NO
MASALAH/DIAGNOSA
DX.
 RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

TGL INTERVENSI TTD
DX KEPERAWATAN STANDART
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)

DIAGNOSA
TGL TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL TTD
KEPERAWATAN
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)

DIAGNOSA
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL TTD
TGL KEPERAWATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA EVALUASI / SOAP

TGL TTD
KEPERAWATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA EVALUASI / SOAP

TGL TTD
KEP.