Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

15020803 - WAJOK HULU


Identitas Pasien No Kunjungan: 150208031219P000459

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 19/01/1996


Nomor Kartu Peserta : 0001265824956 Umur : 23 tahun 11 bulan 12 hari
NIK : 6101025901960006 Tanggal Pelayanan : 31/12/2019
Nama : ERNA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELUMAR
Nomor HP : 089496049729

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 54.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 23.37 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 31/12/2019 )-Tgl Pulang( 01/01/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : MULIA CIPTA NINGRUM

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MULIA CIPTA NINGRUM

01/01/2020 11:50:27