BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. SK
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 60 tahun
Alamat : Peleburan, RT 04 RW 02, Kodia, Semarang Selatan, Jawa Tengah
Pendidikan : Tamat SMTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Janda
Bangsal : Rajawali 3A, RSUP dr. Kariadi
Masuk RS : 21 Januari 2020
No. CM : C800068
Debitur : JKN PBI

1.2 DATA SUBJEKTIF

Autoanamnesis dengan pasien dilakukan di Bangsal rajawali pada 23 Januari 2020 pukul
16.00
Keluhan Utama: Nyeri di kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri di kaki kiri.
Nyeri diawali dengan bengkak, berwarna kemerahan, terasa panas dan terdapat luka.
Awalnya panjang luka hanya berukuran ± 2 cm akibat gesekan kaki pasien dari gigitan
serangga. Semakin lama luka semakin besar disertai keluarnya cairan. Pasien masih dapat
melakukan aktivitas ringan sehari-hari seperti berjalan, makan dan mandi.
Pasien sudah memeriksakan diri ke Puskesmas dan dilakukan pemeriksaan gula darah
dan didapatkan hasil 360 mg/dL. Lalu pasien diberi obat metformin 500mg 2x1, glimepiride
4mg 1x1, chlorphenamine maleate 4mg 2x1, salep bufacetine chloramphenicol dan luka
dibersihkan dengan betadin dan diperban. Setelah ±1 minggu kemudian pasien mengeluhkan
luka tidak kunjung sembuh, makin melebar dan bernanah, nyeri (+) terus menerus, semakin
sakit saat digunakan berjalan, bengkak pada bagian luka dan nyeri jika ditekan.
Keluhan disertai demam (+), demam nglemeng sejak 1 minggu yang lalu, suhu tidak
diukur, demam dirasakan hilang timbul, tidak ada faktor yang memperingan atau
memperberat, batuk (-), mual (+), muntah (+) sejak 1 minggu yang lalu, muntah berupa
makanan sebanyak 1-2 kali sehari, penurunan nafsu makan (+), sering merasa lapar (+),
sering buang air kecil dimalam hari (+), sering merasa haus (+), penurunan berat badan (+).
Pasien juga mengeluhkan kaki kiri terasa lebih lemas daripada biasanya, nyeri saat berjalan
(+), nyeri sendi (-), rasa kebas dan kesemutan (-), bengkak (+), nyeri dada (-), berdebar debar
(-), nyeri perut (-), keringat dingin (-), pandangan mata kabur (-/-), gatal-gatal di badan (-),
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat kencing manis sejak 7 tahun yang lalu. Pasien rutin meminum obat glimepiride
4mg 1x1 dan Metformin 500mg 3x1. Tes gula darah tertinggi didapatkan hasil 360
mg/dL.
 Riwayat darah tinggi (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat sakit ginjal (-)
 Riwayat sakit liver (-)
 Riwayat kolesterol tinggi (-)
 Riwayat penyakit asam urat (-)
 Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat keluarga dengan Kencing Manis (+) pada Ibu Kandung dan Kakak Kandung
 Riwayat keluarga dengan darah tinggi (-)
 Riwayat keluarga dengan sakit jantung (-)
 Riwayat keluarga dengan penyakit stroke (-)
Riwayat Sosial Ekonomi:
 Pasien adalah seorang wiraswasta namun sudah tidak aktif bekerja lagi sejak sakit
tahun 2018, suami pasien sudah meninggal, pasien memiliki 3 anak yang sudah mandiri,
biaya sehari hari ditanggung oleh adik kandung. Pembiayaan pengobatan dengan JKN PBI.
Kesan sosial ekonomi cukup.

1.3 DATA OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN SAAT DI BANGSAL

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 23 Januari 2020 di bangsal Rajawali 3A pukul 16.00
WIB

 Keadaan Umum : Tampak lemas

 Kesadaran : Composmentis
 Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/menit
Suhu : 37,5oC (aksiler)
SpO2 : 99%
 Status Gizi
Berat badan : 54 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 22,47 kg/m2
Kesan : Normoweight (Kriteria Asia – Pasifik)
 Kepala : Mesosefal, turgor dahi cukup
 Kulit : Pucat (-), turgor kulit cukup, ikterik (-)
 Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
mata cowong (-/-) pupil isokor 3mm / 3mm
 Telinga : Discharge (-/-), bengkak (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
 Hidung : Epistaksis (-), discharge (-)
 Mulut : Stomatitis (-), sianosis (-), bibir kering (-), pucat (-),
atrofi papil lidah (-) hipertrofi ginggiva (-), faring
 hiperemis (-), pursed lip breathing (-)
 Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, pembesaran kelenjar
getah bening leher (-/-), pembesaran tiroid (-)
 Thoraks : Bentuk normal, retraksi dinding dada (-), sela iga
melebar (-)
Paru :
Depan
I : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kanan= kiri
Pe : Sonor pada seluruh lapangan paru
Au : SD Vesikuler (+/+), ST (-/-)

Belakang
I : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor di kedua lapangan paru
Au : SD Vesikuler (+/+), ST (-/-)

Jantung :
I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di 1 cm medial dari SIC V linea midclavicularis
sinistra, pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), thrill (-),
sternal lift (-)
Pe : batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
batas kanan : SIC V linea parasternal dekstra
batas kiri : SIC V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
pinggang jantung : cekung
Au : Bunyi Jantung I-II murni, bising (-) gallop (-)
Abdomen :
I : cembung, skar (-), venektasi (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), Area Traube timpani
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas :

Ekstremitas : Superior Inferior

Oedem -/- -/+
Petekiae -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Nyeri sendi -/- -/-
Cappilary refill time <2 dtk /<2 dtk <2 dtk/>2 dtk
Motorik 5555/5555 5555/5555
Sensorik 5555/5555 5555/5555
Refleks fisiologis +++/+++ +++/+++
Refleks patologis -/- -/-

Status lokalis
Regio pedis sinistra
Inspeksi : bengkak (+), tampak hiperemis (+), pus (+)
Palsasi : teraba hangat (+), nyeri tekan (+), ROM terbatas
 Kriteris Pedis

Kriteria Hasil
Gangguan Perfusi Arteri dorsalis pedis teraba
Arteri tibialis posterior teraba
Ukuran (Extend) dalam Panjang ±100mm, lebar ±50 mm, dalam ± 10mm
mm dan dalamnya (Depth)
Infeksi Terdapat leukositosis, kultur swab dasar luka
positif Diplococcus gram (+), X-foto ankle joint
sinistra curiga osteomielitis
Hilang sensasi Sensibilitas (+)

Pemeriksaan Ankle-Brachial Index (ABI-test)

Tekanan darah lengan kanan : 120/70
Tekanan darah lengan kiri : 110/80
Tekanan darah tungkai kanan : 130/70 (tibialis posterior), 120/70 (dorsalis pedis)
Tekanan darah tungkai kiri : 80/40 (tibialis posterior), 110/70 (dorsalis pedis)
ABI kaki kanan: 𝑡𝑒𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑘 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑘𝑎𝑘𝑖 𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 (𝑡𝑖𝑏𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑑𝑜𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑠 𝑝𝑒𝑑𝑖𝑠)
𝑡𝑒𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑘 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 (𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑘𝑖𝑟𝑖)

ABI kaki kiri : 𝑡𝑒𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑘 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑘𝑎𝑘𝑖 𝑘iri (𝑡𝑖𝑏𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑑𝑜𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑠 𝑝𝑒𝑑𝑖𝑠)
𝑡𝑒𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑘 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 (𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑘𝑖𝑟𝑖)

ABI kanan : 1,08 (normal)

ABI kiri : 0,91 (normal)
Klasifikasi Wagner

Sistem Klasifikasi Wagner

Pemeriksaan Tes Monofilamen 10 gr

HASIL PEMERIKSAAN
KAKI KANAN KAKI KIRI

10/10 10/10

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM di RSDK (21 Januari 2020)

Nama Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.9 11.7-15.5 gr/dl
Hematokrit 38.9 32-62 %
Eritrosit 4.57 4.4-5.9 10^6/Ul
MCH 28.2 27-32 Pg
MCV 85.1 76-96 fL
MCHC 33.2 29-36 g/dl
Leukosit 17.9 3.6-11 10^3/Ul H
Trombosit 344 150-400 10^3/Ul
RDW 12.5 11.6-14.8 %
MPV 10.4 4.00-11.00 fL
KIMIA KLINIK
Glukosa 310 80-160 mg/dl H
Sewaktu
SGOT 23 15-34 U/L
SGPT 23 15-60 U/L
Albumin 4.1 3.4-5.0 g/dl
Ureum 28 15-39 mg/dl
Kreatinin 1.0 0,6-1,3 mg/dl
Elektrolit
Natrium 133 136-145 mmol/L L
Kalium 4.1 3.5-5.0 mmol/L
Chlorida 101 95-105 mmol/L

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (23 Januari 2020)

Nama Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

Pemeriksaan
KIMIA KLINIK
Glukosa Puasa 72 80-109 : Baik; mg/dl L
110-125 :
Sedang;
>=126 : Buruk;
GDP terganggu
bila
110<=GDP<126
dan GTT 2 jam
< 140
Glukosa PP 2 159 80-140 : Baik mg/dl H
jam 145-179 :
Sedang
>=180 : Buruk
HbA1c 11.5 6.0-8.0 % H
Cholesterol 183 <200 mg/dl
Total
Trigliserid 226 <150 mg/dl H
HDL 10 40-60 mg/dl L
Cholesterol
LDL Direk 99 0-100 mg/dl
Asam Urat 3.5 2.6-6.0 mg/dl

PEMERIKSAAN URINALISA (23 Januari 2020)

Urinalisa
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Warna ORANGE -

Kejernihan -
JERNIH
pH 6.5 4.8-7.4
Berat Jenis 1.032 g/ml 1.003-1.025 H
Protein 30 mg/dl Negatif
Reduksi NEGATIF mg/dl Negatif
Bilirubin NEGATIF mg/dl Negatif
Urobilinogen 4 mg/dl Negatif
Aseton 30 mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF - Negatif
MIKROSKOPIS
Epitel 20.6 /uL 0.0-40.0
EPITEL 5-
7/LPK
Epitel Tubulus 12.8 /uL 0.0-6.0 H
Leukosit 17.4 /uL 0.0-20.0
LEUKOSIT 1-
3/LPB
Eritrosit 19.0 /uL 0-25
Eritrosit 1-
3/LPB
Kristal 0.0 /uL 0-10
Silinder Pathologi 0.28 /uL 0.00-0.50
Granula Kasar NEGATIF /LPK Negatif
Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Hialin 0.56 /Ul Negatif
Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Leukosit NEGATIF /LPK Negatif
Mucus 0.98 /uL 0.00-0.50 H
Yeast Cell 17.4 /uL 0.0-0.25
SEKRESI-EKSKRESI
Bakteri 12.9 /uL 0-100 BAKTERI
POSITIF
Sperma 0.0 /uL 0.00-3.00
Kepekatan 22.7 mS/cm 3-27
PEMERIKSAAN EKG (21 Januari 2020)

PEMERIKSAAN HASIL

Irama Sinus

Frekuensi 100 x/menit

Axis Normoaxis

Gelombang P 0,04 detik P Pulmonal (-) P mitral (-)

PR interval 0,16 detik

QRS complex 0,04 detik

Q patologis -

Segmen ST ST depresi (-), elevasi (-)

Gelombang T T Inverted (-) di lead III, V1, V2, Tall peak t (-)

R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35

Kesan Sinus rhythm, non specific ST-T changes

PEMERIKSAAN X-FOTO THORAX AP SEMIERECT (22 Januari 2020)

 COR : Bentuk dan letak jantung normal
Retrocardiac dan retrosternal space tak menyempit
Pulmo : Corakan vascular tampak meningkat
Tampak bercak pada lapangan tengah bawah paru kanan
Tampak penebalan hilus kanan, cenderung vascular
Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
KESAN :
Cor tak membesar
Gambaran bronkopneumonia
 X FOTO PEDIS KIRI AP – OBLIQUE DI RSDK (22 Januari 2020)

- Struktur tulang tampak baik

- Tampak lesi litik pada aspek anteromedial os talus kiri dan lesi litik anteroinferior os
calcaneus kiri
- Tak tampak diskontinuitas pada ossa pedis dan distal os tibia dan os fibula kiri
- Tak tampak dislokasi pada proksimal dan distal interphalang joint, metatarsophalangeal
joint, tarsometatarsal joint, tarsalia joint, maupun ankle joint kiri
- Tampak sof tissue swelling pada regio ankle kiri
- Tak tampak lusensi soft tissue
KESAN :
Lesi litik pada aspek anteromedial os talus kiri dan lesi litik anteroinferior os calcaneus kiri,
curiga osteomyelitis
Soft tissue swelling pada regio ankle kiri

X FOTO ANKLE JOINT KIRI AP – LATERAL DI RSDK (22 Januari 2020)

 - Struktur tulang tampak baik
- Tak tampak diskontinuitas pada distal os tibia, os fibula, dan ossa pedis yang
tervisualisasi
- Tampak lesi litik anteroinferior os calcaneus kiri dan aspek medial os talus kiri
- Tampak osteofit pada aspek posterosuperior dan posteroinferior os calcaneus kiri
- Tak tampak dislokasi maupun subluksasi pada ankle joint kiri
- Tampak soft tissue swelling region ankle kiri
- Tak tampak lusensi soft tissue
KESAN :
Lesi litik anteroinferior os calcaneus kiri dan aspek medial os talus kiri, curiga osteomtelitis
Soft tissue swelling pada region ankle kiri
Spur pada aspek posterosuperior dan posteroinferior os calcaneus kiri

1.4 DAFTAR ABNORMALITAS

 1. Nyeri kaki kiri
2. Luka di kaki kiri
3. Bengkak
4. Tampak hiperemis (+)
5. Pus (+)
6. Teraba hangat (+)
7. Nyeri tekan (+)
8. Demam (+)
9. Mual (+)
10. Muntah (+)
11. Sering merasa lapar, sering merasa haus, sering buang air kecil
12. Riwayat Diabetes Mellitus sejak 7 tahun
13. Riwayat Diabetes Mellitus pada keluarga (+)
14. Glukosa Darah Sewaktu IGD : 349
15. Glukosa Darah Sewaktu di Ruangan : 310
16. Leukositosis : 17.900
17. Hiponatrium : 8.4
18. HbA1c : 11.5
19. Trigliserid : 226
20. HDL Cholesterol : 10
21. X Foto Thorax : gambaran bronkopneumonia
22. X Foto Pedis Sinista : osteomyelitis
23. X Foto Ankle Joint Sinistra : osteomyelitis
1.5 ANALISIS SINTESIS

No Abnormalitas Masalah Aktif

1,2,3,4,5,6,7,8,12, Diabetic foot pedis sinistra wagner

1
15,22,23 II
 9,10,11,12,13,14,15, DM tipe 2, 7 th, hiperglikemia
2
17,18

3 19,20 Dislipidemia

1.6 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Diabetic Foot Wagner Grade II
 Assessment : Etiologi kuman
Keadaan vaskular
 Ip Dx : Kultur dasar luka, arteriogram
 Ip Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj ampicillin sulbactam 1,5 gr/8 jam IV
Inj. Metronidazole 500mg/8jam IV
Inj. ketorolac 30 mg / 8 jam IV
Inj. Ranitidine 50mg/12jam IV
Paracetamol 500mg/8jam PO
Rawat luka setiap hari (ganti perban)
Konsul TS Bedah
 Ip Mx : Penilaian ulkus dan tanda kerusakan vaskular
 Ip Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga akan dilakukan pemeriksaan kultur
dasar luka untuk mengetahui kuman penyebab penyakit
- Menjelaskan kepada pasien bahwa untuk terapi luka akan dikonsultasikan
dengan dokter bedah dan akan dilakukan perawatan luka setiap hari

Problem 2. DM tipe II, 7 tahun, normoweight

 Assessment :
- Status glikemik
- Komplikasi = Mikroangiopati : Nefropati DM, Retinopati DM,
Neuropati DM
Makroangiopati : Cardiovascular Disease
Coronary Arterie Disease
 Peripheral Artery Disease
- Faktor PJI lain = Dislipidemia, Hiperurisemia
 Ip Dx : Urin rutin, mikroalbuminemia, profil lipid (Kolesterol total,
LDL, HDL, Trigliserid), profil lipid, asam urat, ABI test,
Monofilament test
 Ip Rx : Lantus 12 IU sc malam jam 22.00
Novorapid 0,5-1 U/kg 8-8-8 IU sc ac
 Ip Mx : Keadaan umum, tanda-tanda vital, GDS pagi dan sore, asupan
intake makanan
 Ip Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien
yaitu Diabetes Mellitus tipe II dan komplikasi yang mungkin terjadi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa penyakit diabetes
mellitus adalah penyakit yang tidak bisa sembuh sehingga harus rutin dalam
pengobatannya, dalam hal ini yaitu dalam pengelolaan diet makanan, kegiatan
aktivitas olahraga dan juga rutin dalam konsumsi obat diabetes mellitus.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai efek samping obat DM
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga akan dilakukan pengecekan gula
berkala tiap pagi dan sore

Problem 3. Dislipidemia

 Assessment : Resiko trombus

 Ip Dx : Echocardiography, USG Doppler
 Ip Rx : Fenofibrat 300mg 1x1
 Ip Mx : KU, TTV / 8jam
 Ip Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita pasien yaitu dislipidemia dan komplikasi yang terjadi
CATATAN KEMAJUAN
Tanggal 24/01/2020 (pukul 16.00)

PEMERIKSAAN KULTUR SWAB (27 Januari 2020)

 Bakteriologi
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Keterangan
Rujukan
Pewarnaan Gram + /LPB -:0; +/-:jarang;
+:Sedikit;
++:Banyak:

Problem 1. Diabetic Foot Wagner Grade II

Problem 2. DM Tipe 2 dengan Hiperglikemia
Problem 3. Dislipidemia
Subjektif : Nyeri pada luka, luka (+), bengkak (+)
Objektif : Kesadaran : composmentis
Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37.0oC
VAS :3
SpO2 : 98%

Hasil Nilai Normal

Parameter
24/09/20
GDS pagi 192 80 – 109 mg/dl (baik)
110 – 125 mg/dl (sedang)
≥ 126 (buruk)
GDS sore 220 80 – 109 mg/dl (baik)
110 – 125 mg/dl (sedang)
≥ 126 (buruk)

Evaluasi : Krisis Hiperglikemia : KAS, HHS

Plan :
 Dx : Kultur dasar luka, urin rutin, BGA, mikroalbuminemia, profil
lipid (Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserid), profil lipid, asam
 urat, funduskopi, ABI test, Monofilament test
Rx : Inj ampicillin sulbactam 1,5 gr/8 jam IV
Inj. Metronidazole 500mg/8jam IV
Inj. ketorolac 30 mg / 8 jam IV
Inj. Ranitidine 50mg/12jam IV
Paracetamol 500mg/8jam PO
Fenofibrat 300mg 1x1
Lantus 12 IU sc malam jam 22.00
Novorapid 0,5-1 U/kg 8-8-8 IU sc ac
Rawat luka setiap hari (ganti perban)
Pro operasi debridement + kultur jaringan (27 Januari 2020)
Mx : KU, TTV, GDS tiap pagi dan sore, penilaian ulkus dan tanda
kerusakan vaskular
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan tindakan
operasi debridement dan pemeriksaan kultur dasar luka untuk mengetahui
kuman penyebab penyakit dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan
jenis kuman. pemeriksaan kultur dasar luka untuk mengetahui kuman
penyebab penyakit
TETAP MOBILISASI

Tanggal 25/01/2020 (pukul 14.00)

Problem 1. DM Tipe 2
Problem 2. DM Tipe 2 dengan Hiperglikemia
Problem 3. Dislipidemia
Hasil Nilai Normal
Parameter
25/01/20
GDS pagi 198 80 – 109 mg/dl (baik)
110 – 125 mg/dl (sedang)
≥ 126 (buruk)
GDS sore 198 80 – 109 mg/dl (baik)
110 – 125 mg/dl (sedang)
≥ 126 (buruk)
Tanggal 26/9/2019 (pukul 14.00)

Problem 1. DM Tipe 2
Problem 2. DM Tipe 2 dengan Hiperglikemia
Problem 3. Dislipidemia