Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Gambaran Pengetahuan dan Sikap Siswa SMAN 2 Ambon Tentang
Perilaku Safety Riding di Kota Ambon
Oleh : Dwight Nusawakan
NIM : P.12345

Saya adalah mahasiswa STIKES PASAPUA Ambon. Ingin melakukan penelitian

di SMAN 2 Ambon dengan tujuan untuk mengetahui Gambaran Pengetahuan dan
Sikap Siswa SMAN 2 Ambon Tentang Perilaku Safety Riding di Kota Ambon.
Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
Skripsi di STIKES PASAPUA AMBON. Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Informasi yang saya dapatkan ini hanya
akan digunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan
dipergunakan untuk maksud lain. Pasrtisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat
bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Jika saudara bersedia untuk mengizinkan menjadi responden, silahkan saudara
menandatangani formulir persetujuan ini.
Tanggal :
No. Responden :
Tanda Tangan :