KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 09/07/2019

Kode Rumah Sakit : 3506063 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RUMAH SAKIT WILUJENG Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0000675962144 Nomor SEP : 0186R0120719V000232

Nomor Rekam Medis : 026198 Tanggal Masuk : 09/07/2019
Umur Tahun : 44 Tanggal Keluar : 09/07/2019
Umur Hari : 16079 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 01/07/1975 Cara Pulang : 2 - Rujuk
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z03.8 Observation for other suspected diseases and conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 91.99 Microscopic examination of specimen from unspecified site, Other microscopic
examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN Rp 776,400.00

(RINGAN)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 776,400.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2020-01-02 14:03:17 Lembar 1 / 1