PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
JALAN : BASUKI RAHMAD NO. 190 KELURAHAN SUNGAI DAENG MUNTOK – BANGKA BARAT
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KODE POS – 33313 TELP:
Email: Puskesmas.muntok@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUNTOK

NOMOR : 188./ /1.2.1.2 /2018

TENTANG
PELAKSANAAN SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

KEPALA PUSKESMAS MUNTOK

Menimbang : a. bahwa untuk peningkatan kualitas pelayanan kesehatan

di Puskesmas Muntok secara berkelanjutan, perlu
dilakukan evaluasi terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan;
b. bahwa Surat Keputusan Kepala Puskesmas Muntok
Nomor 188/001/1.2.1.2/2017 tentang Kebijakan Mutu
Puskesmas Muntok sudah tidak sesuai dengan
perkembangan keadaan sehingga perlu diganti ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
tentang Pelaksanaan Survei Kepuasan Pelanggan di
Puskesmas Muntok ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nonor 5038 ) ;
1. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 215 ) ;
2. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reforasi Birokrasi Nomor 3 Tahun 2016
tentang rganisasi dan Tata Kerja Kementerian
 Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 ) ;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14 tahun
2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUNTOK TENTANG

PELAKSANAAN SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
PUSKESMAS MUNTOK.

KESATU : Keputusan tentang Pelaksanaan Survei Kepuasan Pelanggan

di Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Muntok
Pada Tanggal : 08 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS MUNTOK

ARSUL SANI

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUNTOK

NOMOR : 188.4/ /1.2.1.2/ 2018

TANGGAL : 08 JANUARI 2018
TENTANG : PELAKSANAAN SURVEI KEPUASAN
 PELANGGAN

A. PELAKSANAAN SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

1. Puskesmas Muntok wajib melakukan Survei Kepuasaan
Masyrakat secara periodik, yakni :
a. Survei Mawas Diri ( SMD ) dengan menggunakan pengisian
Lembar SMD yang dilakukan 1 ( satu ) kali dalam setahun.
b. Kuesioner dengan menggunakan Lembar Kuesioner melalui
pengisian sendiri oleh pelanggan Puskesmas. Dilakukan 2 ( Dua )
kali dalam setahun.
c.Koin Kepuasan dilakukan pengumpulan setiap hari dan
dilaporkan 4 ( empat ) bulan dalam setahun.
d. Kotak Saran dibuka setiap ada lembar saran yang masuk.
2. Survei dilakukan untuk memperoleh Indeks Kepuasan
Masyarakat.
3. Pelaksanaan Survei Kepuasaan Masyarakat dilakukan terhadap
setiap unit pelayanan berdasarkan Pedoman Survei Kepuasan
Pelanggan Puskesmas Muntok.
4. Laporan Hasil Survei Kepuasaan Pelanggan Puskesmas Muntok
dilakukan evaluasi dalam Rapat Tim Mutu dan dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat serta wajib
dipublikasikan di Media Informasi.
5. Puskesmas Muntok wajib melaksanakan evaluasi terhadap hasil
survei kepuasan pelanggan.
6. Pimpinan Puskesmas menetapkan Tim Penanggung Jawab
Survei Kepuasan Pelanggan.

B. Tim Survei Kepuasan Pelanggan Puskesmas Muntok

1. Tim Survei Kepuasan Pelanggan terdiri dari
a. Penanggung Jawab : Hariyanto, AMK, SKM.
b. Pelaksana :
Ketua : Erfina Susanti, AMK
Anggota : 1. Asfahan
2. Zulaika
2. Uraian Tugas Tim Survei Kepuasan Pelanggan
a. Menyusun instrumen survei :
b. Menentukan besaran dan teknik penarikan sampel
c. Menentukan responden
d. Melaksanakan Survei
 e. Mengolah hasil survei
f. Menyajikan dan melaporkan hasil survei.

Ditetapkan di : Muntok
Pada Tanggal : 08 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS MUNTOK

ARSUL SANI

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUNTOK

NOMOR : 188.4/ /1.2.1.2/ 2018

TANGGAL : 08 JANUARI 2018
TENTANG : FORMULIR SURVEI KEPUASAN
PELANGGAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
JALAN BASUKI RAHMAD NO. 190 KELURAHAN SUNGAI DAENG MUNTOK – BANGKA BARAT
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KODE POS – 33313
Email: Puskesmas.muntok@gmail.com

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT [ SKM ]

PADA UNIT PELAYANAN PUSKESMAS MUNTOK KABUPATEN BANGKA BARAT

Tanggal survey : Jam survey : 08.00 – 12.00

13.00 – 17.00

PROFIL
Jenis kelamin :  L  P Usia : tahun

Pendidikan :  SD  SMP  SMA  DIPLOMA  S1  S2

Pekerjaan :  PNS  TNI  POLRI  SWASTA  WIRAUSAHA  LAINNYA

Unit : ___________________

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

( Lingkar/kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi
persyaratan pelayanan dengan pelayanannya kemampuan petugas dalam pelayanan

a. Tidak sesuai a. Tidak kompeten

b. Kurang sesuai b. Cukup

c. Sesuai c. Baik

d. Sangat sesuai d. Sangat baik

2. Bagaimana pemahaman saudara tentang 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini pelayanan terkait kesopanan dan keramahan

a. Tidak mudah a. Tidak sopan dan ramah

b. Kurang mudah b. Kurang sopan dan ramah

c. Mudah c. Sopan dan ramah

d. Sangat mudah d. Sangat sopan dan ramah

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana
waktu dalam memberikan pelayanan dan prasarana

a. Tidak cepat a. Buruk

b. Kurang cepat b. Cukup

c. Cepat c. Baik

d. Sangat cepat d. Sangat baik

4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran 9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan
biaya/ tarif dalam pelayanan pengaduan pengguna layanan

a. sangat mahal a. Tidak ada

b. cukup mahal b. Ada tetapi tidak berfungsi

c. murah c. Berfungsi kurang maksimal

d. gratis d. Dikelola dengan baik

5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian Kritik dan Saran :

produk pelayanan antara yang tercantum dalam
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan

a. Tidak sesuai

b. Kurang sesuai

c. Sesuai

d. Sangat sesuai

Keterangan Skor Nilai :

a = 1, b = 2, c = 3 , d = 4
Ditetapkan di : Muntok
Pada Tanggal : 08 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS MUNTOK

ARSUL SANI