Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS AIRGEGAS
Jl. Raya Airgegas Kode Pos : 33782 E-mail : puskesmasairgegas06@gmail.com

FOLLOW UP No Rekam Medis :


Nama lengkap :
PASIEN RAWAT INAP DEWASA Tgl Lahir/umur :
Jenis kelamin : L/P
Tanggal masuk Ranap : pukul : wib

Diagnosis Medis/Kode ICD X :

Intervensi Farmakologi dan non Nama &


Tanggal Catatan perkembangan
farmakologi Tanda tangan
/ Jam (S – O – A )
(P) petugas
No Rekam Medis
Nama lengkap :
Tgl Lahir/umur :
Jenis kelamin : L/P
Tanggal masuk Ranap : pukul :
wib

Diagnosis Medis :

Nama &
Intervensi Farmakologi dan non
Tanggal Catatan perkembangan Tanda
farmakologi
/ Jam (S – O – A ) tangan
(P)
petugas
RM RANAP 9-10

No Rekam Medis :
Nama lengkap :
Tgl Lahir/umur :
Jenis kelamin : L/P
Tanggal masuk Ranap : pukul :
wib

Diagnosis Medis :

Intervensi Farmakologi dan non Nama &


Tanggal Daftar masalah / Diagosa
farmakologi Tanda tangan
/ Jam (S – O – A )
(P) petugas
RM RANAP 10-10

No Rekam Medis :
Nama lengkap :
Tgl Lahir/umur :
Jenis kelamin : L/P
Tanggal masuk Ranap : pukul :
wib

Diagnosis Medis :

Intervensi Farmakologi dan non Nama &


Tanggal Daftar masalah / Diagosa
farmakologi Tanda tangan
/ Jam (S – O – A )
(P) petugas
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS AIRGEGAS
Jl. Raya Airgegas Kode Pos : 33782 E-mail : puskesmasairgegas06@gmail.com

FOLLOW UP No Rekam Medis :


Nama lengkap :
PASIEN RAWAT INAP ANAK Tgl Lahir/umur :
Jenis kelamin : L/P
Tanggal masuk Ranap : pukul : wib

Diagnosis Medis/Kode ICD X :

Intervensi Farmakologi dan non Nama &


Tanggal Catatan perkembangan
farmakologi Tanda tangan
/ Jam (S – O – A )
(P) petugas
No Rekam Medis
Nama lengkap :
Tgl Lahir/umur :
Jenis kelamin : L/P
Tanggal masuk Ranap : pukul :
wib

Diagnosis Medis :

Nama &
Intervensi Farmakologi dan non
Tanggal Catatan perkembangan Tanda
farmakologi
/ Jam (S – O – A ) tangan
(P)
petugas

Anda mungkin juga menyukai