Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmat No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

LEMBAR KOMUNIKASI
Tanggal : Unit/ Klinik :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Alamat :
Umum/No.BPJS :

Diagnosa :
Tindakan yang perlu dilakukan :
( UGD/Rawat Inap/ Konsultasi )

Petugas yang Mengirim

( Nama dan Paraf )


Hasil Komunikasi :
Petugas yang Menerima

( Nama dan Paraf )

Anda mungkin juga menyukai