Nama FKTP UPT PUSKESMAS KUNTI KECAMATAN SAMPUNG

Alamat JALAN RAYA PASAR KUNTI KECAMATAN SAMPUNG

Jenis FKTP RAWAT JALAN

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di
0D_ KMK 514/2015 halaman --) checklist salah satu)
ICD X

Ya*) Tidak *)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, complete, without
O03.9
complication 707 tidak

2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.2 66 ya

3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan Iron deficiency anaemia D50 693 tidak
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya*) Tidak *)

4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 tidak

5 Asma Bronkial Asthma J45 431 ya

 6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 tidak

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 tidak

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya*) Tidak *)

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 tidak

 9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external eye, part unspecified
T15.9 209 ya

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya*) Tidak *)
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 ya,jika ringan tidak, jika kasus

12 Buta senja Night blindness H53.6 196 tidak

13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.9 610 ya

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 tidak

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya*) Tidak *)

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 tidak,jika terdapat

16 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) Atopic dermatitis L20 555 ya

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 ya

18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya*) Tidak *)

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 ya

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 ya

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 ya

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya*) Tidak *)

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 ya

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 ya

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 ya

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya*) Tidak *)

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 ya

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 ya

28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 tahun tidak
2014 hal._x000D_
423

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya*) Tidak *)

29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus

E11 635 tidak

30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 tidak
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 tidak

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 ya

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya*) Tidak *)

33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due to drugsL27.0

and medicament 604 tidak
34 Faringitis Acute pharyngitis, unspecified J02.9 411 ya

35 Filariasis Filariasis B74 42 tidak

36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)
carbuncle of nose ya
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 ya

38 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)

Diarrhoea and gastroenteritis of presumed
A09 infection origin 133 ya

39 Gonore Gonococcal infection, unspecified A54.9 763 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 ya

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 ya

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 tidak

42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, unspecified B009 517 ya

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 tidak

45 Hipertensi esensial Essential (primary)_x000D_ I10 280 ya

hypertension

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 ya

48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Immunodeficiency

Z21Virus (HIV) infection92status tidak

49 Hordeolum Hordeolum and other deep inflammation

H00.0
of eyelid 198 ya

50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with or withoutP38

mild haemorrhage 49 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site not specified
N39.0 666 ya

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 ya

53 Insomnia Insomnia non organik pada psikiatri F51 396 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intolerance K90.4 120 ya

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 ya

56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, unspecified

O80.9 678 ya

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 tidak

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of plant(s)) T62.2 63 tidak,jika membutuh

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 ya

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 ya

61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 ya
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9 39 tidak

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 ya tidak,jika dengan p

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 ya tidak,jika ukuran te

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 ya tidak,jika ukuran te

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body region unspecified
T30 613 ya

66 Malaria Unspecified malaria B54 35 tidak

67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy malnutrition

E46 662 ya
68 Mastitis Inflammatory disorders of breast N61 742 tidak,jika diperlukan

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal gland H04.1 193 ya

70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 ya

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 tidak

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 ya

74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication (Measles

B05.9
NOS). 29 ya
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication (Measles
B05.9
NOS). 29 ya

75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 ya

77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 ya

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 ya

79 Parotitis Mumps B26 172 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus humanus capitis

B85.0 531 ya
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 ya

82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of eye and adnexa

H57.8 207 tidak

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan_x000D_ ya

Klinis di KMK

84 Pitiriasis rosea L42 582 ya

84 Pitiriasis rosea L42 582 ya

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 ya

86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, unspecified J18.0 457 tidak,jika perlu per

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 tidak

88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, unspecified T78.2 74 tidak

89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux disease without

K21.9oesophagitis 114 ya
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis_x000D_ J00 487 ya
(common cold)

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 ya

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal laceration duringO70.0

delivery 733 ya
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal laceration duringO70.0
delivery 733 ya

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 ya

96 Skabies Scabies B86 528 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 ya
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 ya

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 ya

100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)
101 Tetanus Other tetanus A35 327 tidak

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 tidak,jika memerlu

103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Respiratory tuberkulosis, bacteriologically

A15and histologically confirmed
13 ya

104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 ya

106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without complication (Varicella

B01.9
NOS) 32 ya

107 Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)

Dizziness and giddiness R42 319 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 ya

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 ya

110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 ya

111 Trikiasis Entropion and trichiasis of eyelid H02 229 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 ya

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan_x000D_ ya

Klinis di KMK

114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12 108 ya
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable

N10 to: acute pyelonephritis)
669 tidak

116 Fimosis Phimosis N47 673 tidak

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

118 Sindrom duh (discharge) Complication associated with artificial N98.9

fertilization, unspecified
751 ya
genital_x000D_
(gonore dan nongonore)
118 Sindrom duh (discharge) Complication associated with artificial N98.9
fertilization, unspecified
751 ya
genital_x000D_
(gonore dan nongonore)

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

119 Infeksi saluran kemih bagian bawah Urinary tract infection, site not specified
N39.0 666 ya

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 ya

121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan_x000D_ ya

Klinis di KMK
122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan ya
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)
kelenjar sebasea Klinis di KMK ya

123 Cracked nipple Cracked nipple associated with O9212; O9213 748 ya
the_x000D_
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation

124 Inverted nipple Retracted nipple associated with O92.02; O92.03 745 ya
the_x000D_
puerperium; Retracted nipple
associated with lactation
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan_x000D_ ya
Klinis di KMK

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan_x000D_ tidak

Klinis di KMK

127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 tidak

128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower extremities withI83.0;

ulcer;L97
Ulcer of lower 618 ya classified
limb, notelsewhere tidak,jika dubia ad
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower extremities withI83.0;
ulcer;L97
Ulcer of lower 618 ya classified
limb, notelsewhere tidak,jika dubia ad

129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan_x000D_ ya

Klinis di KMK

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

130 Impetigo Impetigo L01 544 ya

131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 ya

132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle

L02 544 ya

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 ya

135 Erisipelas Erysipelas A46 549 ya

136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and subcutaneous A18.4

tissue 587 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 ya

138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 ya

138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 ya

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 ya

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 ya

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 ya

142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified body region
T14.1 303 ya

143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan_x000D_ ya tidak,bila kasus b

Klinis di KMK

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode_x00 Clinical Pathway (pada Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
0D_ KMK 514/2015 halaman --)

ICD X

Ya Tidak *)

144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan_x000D_ ya tidak

Klinis di KMK

145 status epileptikus tidak

146 stroke tidak

147 syok tidak

148 TB dengan HIV tidak

149 takikardi tidak

150 Tetanus Neonatorum tidak

151 Tonsilitis akut ya

152 eklamsi tidak

153 Angina Pectoris stabil tidak

154 Apendicitis Akut tidak

155 Arthritis Reumatoid tidak

156 Arthritis dan osteoarthritis tidak

157 cardiorespiratori arrest tidak

158 Delirium tidak

159 episkleritis tidak

160 Fraktur terbuka tidak

161 Fraktur tertutup tidak

162 Gagal Jantung Akut dan Kronik tidak

163 Gangguan campuran anxietas dan depresi tidak

164 Gangguan Somatoform ya

165 Gangguan Psikotik tidak

166 Glaukoma Akut tidak

167 Glaukoma Kronis tidak

168 Hepatitis B tidak

169 Hifema tidak

170 Infark Miokard tidak

171 Katarak Pada Pasien Dewasa tidak

172 Ketuban Pecah dini tidak

173 Kolesistitis tidak

174 Laserasi Kelopak Mata tidak

175 Liken simpleks kronis ya

176 malaria serebral tidak

177 perdarahan gastrointestinal tidak
 UPT PUSKESMAS KUNTI KECAMATAN SAMPUNG
JALAN RAYA PASAR KUNTI KECAMATAN SAMPUNG
RAWAT JALAN

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - tidak ada fasilitas perawatan
- ………………………………………._x000D_ - tidak ada fasilitas USG untuk mendiagnosis
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) _x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- tidak ada sarana/prasarana laboratorium - jumlah SDM terbatas
- tidak ada tenaga analis - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_ TACC bila
- ………………………………………._x000D_ - bila terjadi shock
- ………………………………………._x000D_ - bila tidak membaik dengan pengobatan dari PKM_x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_
- tidak ada sarana/prasarana laboratorium
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb <7 g/dL).
Jika didapatkan kegawatan (misal perdarahan aktif atau
distress pernafasan) pasien segera dirujuk.
Terjadi komplikasi Penyakit jantung akibat anemia
Terjadi gangguan pertumbuhan pada ana

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - tidak ada sarana untuk menegakkan diagnosis
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- sarana laboratorium tidak ada - tidak ada tenaga analis
- ………………………………………._x000D_ - dirujuk bila kasus berat dan membutuhkan observasi
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - tidak ada fasilitas perawatan
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- sarana laboratorium tidak ada - tidak ada tenaga analis
- sarana rontgen tidak ada - tidak ada tenaga rontgen
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- tidak ada fasilitas trial lens □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - tidak ada tenaga fisioterapis
- ………………………………………._x000D_ - tidak memiliki alat-alat fisioterapi
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - 1. Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena perlekatan
- ………………………………………._x000D_ atau posisi benda asing sulit dilihat.
- ………………………………………. 2. Pasien tidak kooperatif
._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ -dirujuk bila benda asing tidak dapat dikeluarkan, misal:
- ………………………………………._x000D_ karena keterbatasan fasilitas
- ………………………………………. - ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ -Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk ke layanan sekunder
- ………………………………………._x000D_ (dokter spesialis mata) bila terdapat minimal satu dari
- ………………………………………. kelainan di bawah ini:
1. Tajam penglihatan menurun
2. Nyeri sedang atau berat
3. Kemerahan yang berat atau kronis
4. Terdapat keterlibatan kornea
5. Episode rekuren
6. Tidak respon terhadap terapi

- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- fasilitas perawatan tidak ada
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
□ Mampu_x000D_
□ Tidak Mampu
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- Pada pasien dengan keadaan umum buruk, perlu dirujuk
ke rumah sakit yang memadai untuk monitor secara intensif
dan konsultasi ke spesialis terkait.
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
-Tidak ada ophtalmoskop utk diagnosa
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
□ Mampu_x000D_
□ Tidak Mampu
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
□ Mampu_x000D_
□ Tidak Mampu
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu tidak membaik
dengan terapi.
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - sarana laboratorium tidak ada
- ………………………………………._x000D_ - tidak memiliki ruang perawatan
- ………………………………………. - tidak ada tenaga analis

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………. □ Tidak Mampu

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- tenaga analis tidak ada - dirujuk bila terdapat komplikasi
- fasilitas laboratorium tidak ada - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ -
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ -dirujuk bila dengan pengobatan PKM tidak membaik
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- tidak ada insulin - ………………………………………._x000D_
- jenis obat DM terbatas - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. TACC bila:_x000D_

- tenaga analis dan fasilitas laborat tidak ada - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_
- tenaga dan fasilitas laboratorium tidak ada
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
-dirujuk jika dengan pengobatan yang ada di PKM tidak bisa
menurunkan kadar gula darah
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- tenaga laboratorium dan fasilitas tdk ada - tidak ada fasilitas untuk menegakkan diagnosis
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - jika tetap terjadi perdarahan profus meski sudah dapat
- ………………………………………._x000D_ pengobatan dari PKM_x000D_
- ………………………………………. - ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………. □ Mampu
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - faailitas perawatan tidak ada
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - jika lesi luas dan tidak membaik dengan pengobatan di PKM
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- fasilitas laboratorium tidak ada - ………………………………………._x000D_
- tenaga analis tidak ada - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - dirujuk jika terdapat komplikasi lain
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - pendukung untuk menegakkan diagnosis,,,fasilitas
- ………………………………………._x000D_ laboratorium tidak ada
- ………………………………………. - ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - dirujuk jika dengan pengobatan di PKM tidak membaik
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- fasilitas dan petugas analis laborat tdk ada - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - tidak ada fasilitas trial lens
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - dirujuk jika terdapat komplikasi
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- tidak memiliki ARV - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- fasilitas laborat tidak ada - ………………………………………._x000D_
- petugas analis tidak ada - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - tidak ada fasilitas perawatan dan observasi
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- fasilitas laborat tidak ada - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- fasilitas laboratorium dan analis tdk ada - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- tidak ada trial lens □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………. □ Mampu
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- -
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - Apabila terjadi komplikasi berupa anemia akibat perdarahan
- ………………………………………._x000D_ yang lama
- ………………………………………. - ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ketersediaan obat terbataa - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. TACC bila:_x000D_

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - tidak ada fasilitas perawatan
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- trial lens tidak ada □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - tidak ada fasilitas perawatan
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………. □ Tidak Mampu

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - tidak ada fasilitas perawatan untuk observasi
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. TACC bila:_x000D_

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
-laborat dan rontgen tidak ada - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………. □ Mampu
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. TACC bila:_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. TACC bila:_x000D_

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - Rujukan diberikan jika terjadi kondisi yang mengakibatkan
- ………………………………………._x000D_ abses payudara
- ………………………………………. - ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. TACC bila:_x000D_

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. TACC bila:_x000D_

- tidak ada fasilitas lab dan analis - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- fasilitas laboratorium tidak ada - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. TACC bila:_x000D_

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………. □ Tidak Mampu

Kendala_x000D_
_x000D_
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. TACC bila:_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)_x000D_ 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)_x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)_x000D_ 5. Kompetensi Nakes (checklist)_x000D_

- ………………………………………._x000D_ □ Mampu_x000D_
- ………………………………………._x000D_ □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)_x000D_ 6. TACC bila:_x000D_ perdarahan hebat, perlu observasi
- ………………………………………._x000D_ lebih lanjut
- ………………………………………._x000D_ - ………………………………………._x000D_
- ………………………………………. - ………………………………………._x000D_
- ……………………………………….
keterbatasan tempat perawatan
tidak ada fasilitas perawatan dan laboratorium
tidak ada fasilitas radiologi

tidak ada fasilitas perawatan

tidak ada fasilitas laboratorium

tidak ada ARV

tidak ada fasilitas laboratorium
tidak ada fasilitas rontgen
tidak ada fasilitas ECG

tidak ada fasilitas perawatan

tidak ada fasilitas perawatan

Tidak ada fasilitas ECG

Tidak ada fasilitas perawatan

Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk ke layanan sekunder untuk dilakukan operasi cito
jika terjadi komplikasi1. Perforasi apendiks penunjang laborat tidak ada
2. Peritonitis umum 3.sepsis
Keterbatasan sarana radiografi utk menegakkan diagnosa
Keterbatasan sarana radiografi utk menegakkan diagnosa
Keterbatasan sarana radiografi utk menegakkan diagnosa

Keterbatasan sarana / tenaga fisioterapi upaya terapi non medikamentosa

Tidak ada ECG

fasilitas perawatan terbatas

keterbatasan obat

tidak ada fasilitas rontgen

tidak ada fasilitas rontgen

tidak ada fasilitas ECG

jika kasus berat dan tidak gejala tetap berlanjut meskipun dengan pengobatan PKM

jika kasus berat dan tidak gejala tetap berlanjut meskipun dengan pengobatan PKM

jika kasus berat dan tidak gejala tetap berlanjut meskipun dengan pengobatan PKM
tidak ada sarana untuk menegakkan diagnosis

tidak ada sarana untuk menegakkan diagnosis

tidak ada fasilitas laboratorium

fasilitas pemeriksaan dan obat terbatas

tidak ada ECG

tidak ada sarana menegakkan diagnosis

tidak ada fasilitas perawatan

keterbatasan tenaga

sarana untuk menegakkan diagnosis tidak ada

jika kasus berat dan mengancam kebutaan

keterbatasan sarana,prasarana dan alat untuk melakukan perawatan

sarana laboratorium tidak ada
tidak ada fasilitas perawatan