ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

“R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

MALUNION FRAKTUR FEMUR

Nama mahasiswa yang mengkaji : Besse Maessy Aulia Azis

Ruangan : Lontara 2 Orthopedi Tanggal masuk :
Kamar : 8/2 Tanggal pengkajian : 05-02-2020
No. RM : 907730 Waktu pengkajian : 10:00 WIT

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : An. “ R”
Tempat/tanggal lahir (umur) : Jeneponto, 23-03-2007
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama/suku : Islam/Jeneponto
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jeneponto
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. H
Alamat : Jeneponto
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik : Malunion Distal Right Fraktur Femur
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT :
 Terpasang infus RL 20 Tpm
 Terpasang gelang resiko jatuh
KELUHAN UTAMA : Nyeri Kaki Kanan

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15 (M:5 E:4 V:5)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36.5oC
Nadi : 124x/menit
2. Pernapasan frekuensi
Irama : Vesikuler
Jenis : Dada

B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 140 cm
2. Berat Badan : 33 kg
3. Indeks Masa Tubuh : 16.8
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Tidak memiliki riwayat gangguan kesehatan
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengalami kecelakaan motor (tunggal) 3 bulan yang lalu, pernah
berobat ke dukun sebelum masuk kerumah sakit
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Pasien melakukan aktifitas sehari-hari misalkan kesekolah dan
bermain bersama teman-temannya
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Pasien meringis kesakitan, ADL dibantu oleh keluarga
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : rambut berwarna hitam
Kulit : kuning langsat
Kebersihan kulit : kulit bersih
Hygiene Rongga Mulut : gigi bersih

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan makan 3x sehari
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien susah makan karna rasa nyeri pada kaki kanan yang mengganggu
 2. Data Obyektif
a. Observasi :
Pasien tidak menghabiskan porsi makanan yang di sediakan oleh ahli gizi
3. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : Hidrasi kulit :
Sclera : (-) ikterus
Conjungtiva : anemis
Hidung : tidak terdapat penyumbatan
Rongga mulut : tidak ada peradangan
Tonsil : tidak ada peradangan
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Lidah : tidak kotor
Gusi : tidak terdapat perdarahan
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : simetris
Auskultasi : bising usus, positif, normal
Palpasi : turgor cukup
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
BAB normal 2-3 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari
2. Data obyektif :
 Pasien susah untuk ke toilet karna kondisi kaki kanan yang terpasang gips
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 10
Kandung kemih :

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mampu melakukan aktifitas sendiri
b. Keadaan sejak sakit
Kegiatan ADL pasien dibantu keluarga
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :2
Mandi :2
Berpakaian :2 Keterangan :
Kerapian :2 0 : Mandiri
BAB :2
1 : Bantuan dengan alat
BAK :2
2 : Bantuan orang
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi :2 3 : Bantuan orang dan alat
Anggota gerak cacat : Kaki Kanan 4 : Bantuan penuh
Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thoraks : simetris
Palpasi :
 b) Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
2) Jantung
Inspeksi ictus cordis : tidak teraba
Palpasi : jantung teraba di apex
Perkusi
Batas kanan jantung : di ICS V, pada linea parasternal dextra
Batas kiri jantung : di ICSVI garis anterior axilla sinistra
Auskultasi : S1, S2 tunggal
Irama jantung : Reguler
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas atas dan bawah
b) Uji kekuatan otot
4 4
4 1

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
 Varices tungkai : Negatif
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Klien mampu mengangkat kelopak
mata ke atas, pupil anisokor, klien mampu melirik ke sebelah
kiri dan kanan.
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Klien mampu menggerakkan bahu
sebelah kiri, bahu kanan sedikit lemah, bahu simetris
 Kaku kuduk : Negatif

Skala Jatuh Humpty Dumpty

PParameter Krkriteria Nilai Skor

Usia < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
2
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Perempuan 1 2
Laki-laki 2
Diagnosis Diagnosis neurologi 4 3
Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis,
respiratorik, dehidrasi,
anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb)
Gangguan 2
perilaku/psikiatri
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari 3 3
keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya 4
keterbatasan
 Orientasi baik terhadap 3
diri sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh 4 2
Pasien menggunakan 3
alat bantu
Pasien di letakkan 22
ditempat tidur
Area di luar rumah 1
sakit
Respon terhadap Dalam 24 jam 3 2
pembedahan, sedasi, Dalam 48 jam 2
anastesi, menggunakan 48 jam atau tidak 1
medikamentos menjalani
pembedahan, sedasi,
anastesi
Penggunaan multiple : 3
sedative, obat
hypnosis, barbiturate,
fenotiazin, nakrose
Penggunaan salah satu 2
obat di atas
Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak adfa
medikasi
Total 14
Resiko rendah : 7-11 pencegahan jatuh standar

Resiko tinggi : ≥ 12 pencegahan jatuh tinggi

KESELAMAT
PASIEUD PANEMBAHAN SENOPATI

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien tidur siang dari jam 14.00- 16.00 sore, pada malam hari pasien
tidur dari jam 22.00 – 06. 00 pagi
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan susah tidur karna rasa nyeri pada kaki kanan, pasien
bisa tidur jika lampu di matikan
2. Data obyektif :
a. Observasi
Pasien sulit tidur karna tidak bisa miring kiri dan miring ke kanan

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mudah bergaul dengan teman dan tetangganya
b. Keadaan sejak sakit
Pasien merasa sedih dan kesepian karna tidak bisa bermain dengan
teman-temannya
2. Observasi
Pasien gelisah
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 1/6
c. Pupil : Anisokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh
 Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis :Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan
pewangi (parfum)
d. N. II : Pandangan tajam jernih
e. N. IV sensorik : mampu melirik ke kiri dan ke kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih
g. N. VIII pendengaran : Mampu mendengarkan dengan baik,

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan
tetangga, maupun tempat iya tinggal
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien merasa kesepian dan ingin cepat sembuh agar bisa bermain lagi
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara sedikit pelan sehingga sesekali sulit
untuk di mengerti.
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
 Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat pasien tinggal .
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh ibu dan tantenya

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mampu mengatasi masalah
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan mampu untuk menerima kondisi saat ini
2. Data obyektif
a. Observasi
Pasien bergantung kepada ibu, kebutuhan dipenuhi oleh ibu. Pasien
tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah :
Nadi :
RR :
Suhu :
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien rajin beribadah
b. Keadaan sejak sakit
Pasien optimis akan kesembuhannya
2. Data obyektif
Observasi: pasien sulit melakukan ibadah
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama : An. “R”

Diagnosa : Malunion Distal Fraktur Femur Tgl. Hasil : 04-02-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
WBC 23.6 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 3.34 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 8.5 12.0-16.0 gr/dl
HCT 26 37.0-48.0 %
MCV 76 80.0-97.0 fL
MCH 25 26.5-33.5 pg
MCHC 33 31.5-35.0 gr/dl
PLT 427 150-400 10^3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 14.4 10.0-15.0
PDW 10.00 10.0-18.0 fL
MPV 10.00 6.50-11.0 fL
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.00 0.15-0.50 %
NEUT 86.0 52.0-75.0 %
LYMPH 7.9 20.0-40.0 %
MONO 5.9 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.0 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.2 0.00-0.10 10^3/ul
RET 0.00-0.10 10^3/ul
LED I (L <10,P<20) mm
LED JAM II
 b. Hasil pemeriksaan radiologi

Hasil :malunion right distal frakur femur

Uraian kesan pemeriksaan : fraktur 1/3 distal os femur dextra dengan terpasang plate
and screw. Terpasang drain
c. Terapi Medis
No Catatan Indikasi Kontraindikasi Efek
Pengobatan Samping
1. Ketorolac 30 Ketorolac  Ulkus  Diare
mg/8 jam/iv diindikasikan peptikum  Dispesia
untuk  Bronkospasme  Nyeri
penatalaksanaan  Alergi rhinitis gastrionsteti
jangka pendek dan urtikaria nal
terhadap nyeri karna asetosal  Nausea
akut sedang  Hipersensitif  Sakit kepala
sampai berat karna  Pusing
setelah prosedur ketorolac  Mengantuk
bedah.  Gangguan  Berkeringat
ginjal dan
fungsi hati
 Resiko
perdarahan
yang tinggi
2. VICILIN 1,5 Mengobati Reaksi  Mual
mg/8 jam/iv infeksi yang hipersensitivitas  Muntah
disebabkan amoicilin da  Ruam kulit
bakteri yang antibiotic beta lactam  Antibiotic
peka terhadap lainnya colitis
ampicilin

3. Omeprazole 40 Pengobatan Omeprazole di  Sakit kepala

mg/ 24 jam/ iv jangka pendek kontraindikasikan  Nyeri perut
 untuk tukak untuk pasien yang
duodenal, tukak diketahui
lambung, refluks hipersensivitas
esophagus, terhadap obat ini atau
sindrom bahan lainnya yang
zollinger-elison terdapat dalam
formulasi
4. Fentanyl Meredakan nyeri Obat ini dapat  Kelemahan
2cc/jam/sp setelah oprasi menyebabkan  Sembelit
atau pun nyeri ketergantungan, tidak  Mulut
kronis toleran terhadap kering
opoid, obstruksi  Mual
saluran pencernaan,  Muntah
hipersensivitas  Berkeringat
terhadap fentanhyl  Sakit perut
 Anorexia
 Diare
 Pusing
 tremor
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan 1. Pasien melindungi area nyeri
2. NRS 5 2. Pasien terpasang gips pada
3. Pasien mengatakan tertusuk-tusuk jika kaki kanan
digerakkan/disentuh 3. Terpasang drain pada kaki
4. Pasien mengatakan sulit tidur karna rasa kanan
nyeri pada kaki kanan 4. Pasien gelisah
5. Pasien mengatakan sulit untuk miring kiri 5. Pasien meringis kesakitan
dan ke kanan 6. Kekuatan otot :
4 4
4 1
 ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

Keperawatan
Data Subjektif :  Deformitas
1. Pasien mengatakan  Rotasi pemendekan tulang
nyeri pada kaki  Penekanan tulang
kanan  Edema
2. Pasien mengatakan  Ekstravaksasi darah dalam
tertusuk-tusuk jika jaringan yang berdekatan
digerakkan/disentuh dengan frkatur
3. Pasien mengatakan  Echimosisi dari perdarahan
sulit tidur karna subculaneous
rasa nyeri pada kaki Nyeri Akut b/d  Spasme otot involunters
kanan Agens Cedera dekat fraktur
Fisik (Prosedur
 Tenderness/keempukan
Data Objektif : oprasi dan
 Nyeri
4. Pasien melindungi trauma)
area nyeri
5. Pasien terpasang
gips pada kaki
kanan
6. Pasien gelisah
7. Pasien meringis
kesakitan

Data Subjektif : Gangguan  Gangguan

 1. Pasien mobilitas b/d musculoskeletal
mengatakan sulit kerusakan  Prosedur pembedahan
untuk miring kiri integritas  Hambatan mobilitas fisik
dan ke kanan struktur tulang
Data Objektif :
2. Terpasang gips
pada kaki kanan
3. Terpasang drain
4. Kekuatan otot :
4 4
4 1
Faktor Resiko :
 fraktur 1/3 distal os
femur dextra
dengan terpasang
plate and screw
 Terpasang drain
 Post op Hari Ketiga Resiko infeksi
 Nilai WBC 23.6 (Faktor resiko
Meningkat dari statis cairan
nilai normal 4.00- tubuh)
10.0
 Nilai HGB 8.5
gr/dl menurun dari
nilai normal yaitu
12.0-16.0 gr/dl
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/umur : An. “R”/13 tahun

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Akut b/d Agens Cedera Fisik (Prosedur oprasi dan trauma)
2 Gangguan mobilitas b/d kerusakan integritas struktur tulang
3 Resiko infeksi (Faktor resiko statis cairan tubuh)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur : An. “R”/13 tahun

Ruangan/kamar : Lontara 2 orthopedi kamar 8/6

No Diagnosa keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri Akut b/d Agens Cedera Fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri
(Prosedur oprasi dan trauma) selama 3x24 jam makah outcome yang Observasi :
Data Subjektif : di harapkan dengan kriteria hasil :  Identifikasi local,
1. Pasien mengatakan nyeri pada karakteristik, durasi,
kaki kanan Kontrol Nyeri L08093 frekuensi, kualitas, intensitas
2. NRS 5  Melaporkan nyeri terkontrol nyeri
3. Pasien mengatakan tertusuk-  Kemampuan mengenali omset  Identifikasi skala nyeri
tusuk jika digerakkan/disentuh nyeri  Identifikasi respon nyeri non
4. Pasien mengatakan sulit tidur  Kemampuan menggunakan verbal
karna rasa nyeri pada kaki teknik non  Identifikasi factor yang
kanan  Dukungan orang terdekat memperberat dan
Data Objektif :  Penggunaan analgesic memperingan nyeri
1. Pasien gelisah  Monitor efek samping
2. Pasien melindungi area nyeri Tingkat nyeri L08066 penggunaan analgesic
3. Pasien meringis kesakitan  Keluhan nyeri menurun NRS 5
menjadi 2 Terpeutik :
 Meringis menurun  Berikan posisi nyaman
 Sikap protektif menurun  Kontrol lingkungan yang
 Gelisah menurun memperberat nyeri
 Kesulitan tidur menurun  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Berfokus pada diri sendiri
menurun Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan tehnik relaksasi untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasi :
 Pemberian obat analgesic
1. Gangguan mobilitas b/d kerusakan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Dukungan mobilisasi :
integritas struktur tulang selama 1x8 jam makah outcome yang di Observasi
Data Subjektif : harapkan dengan kriteria hasil :  Identifikasi adanya nyeri atau
1. Pasien mengatakan sulit untuk keluhan fisik lainnya
miring kiri dan ke kanan Mobilitas fisik :  Identifikasi toleransi fisik
2. Pasien terpasang gips pada kaki  Pergerakan ekstremitas cukup melakukan pergerakan
kanan meningkat  Monitor kondisi umum
3. Terpasang drain pada kaki  Rentang gerak cukup meningkat sebelum melakukan mobilisasi
kanan  Kecemasan menjadi sedang
4. Kekuatan otot :  Gerakan tidak terkoordinasi Terapeutik :
4 4 sedang  Fasilitasi aktifitas mobilisasi
4 1  Gerakan terbatas sedang dengan alat bantu misalnya
pagar tempat tidur terpasang
dengan benar
 Fasilitasi melakukan
pergerakan
 Libatkan keluarga dalam
 membantu pasien melakukan
pergerakan

Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mopbilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini

Pengaturan posisi :
Observasi
 Monitor kondisi umum
sebelum melakukan
pengaturan posisi
Terapeutik :
 Atur posisi tidur yang disukai
 Berikan posisi semi fowler
 Imobilisasi dan topang bagian
 tubuh yang cedera dengan
tepat
 Motivasi melakukan ROM
aktif atau pasif
 Hindari menepatkan posisi
yang menambahnyeri

Edukasi :
 Informasikan saat akan
melakukan perubahan posisi
 Ajarkan cara mengubah posisi
yang baik

Pencegahan Jatuh :
Observasi :
 Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala humpty
dumpty scale
Terapeutik :
  Pasang handrall tempat tidur
 Atur tempat tidur mekanis
dengan posisi terendah
Edukasi :
 Anjurkan memanggil perawat
 jika membutuhkan bantuan
untuk berpidah posisi

3. Resiko infeksi (Faktor resiko statis Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan infeksi :
cairan tubuh) selama 3x24 jam makah outcome yang Observasi :
 fraktur 1/3 distal os femur di harapkan dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala
dextra dengan terpasang plate  Kebersihan tangan meningkat infeksi local dan sitemik
and screw  Kebersihan badan meningkat Terapeutik :
 Terpasang drain  Nafsu makan menigkat  Batasi jumlah pengunjung
 Post op Hari Ketiga  Demam menurun  Berikan perawatabluka pada
 Nilai WBC 23.6 Meningkat dari  Kemerahan menurun area edema
nilai normal 4.00-10.0  Bengkak menurun  Cuci tangan sebulm dan
 Nilai HGB 8.5 gr/dl menurun  Drainase purulen menurun sesudah kontak dengan pasien
dari nilai normal yaitu 12.0-
16.0 gr/dl
 Kultur darah membaik dan lingkungan pasien
 Kultur area luka membaik  Pertahankan teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan mencuci tangan
dengan benar
 Ajakan cara memeriksa
kondisi luka
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Perawatan Luka :
Observasi :
 Monitor karakteristik luka
(drainase, warna, ukuran, bau)
  Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik :
 Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersih nontoksik
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
 Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
 Kolaborasi pemberian
analgesic
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI PERTAMA

Rabu, 05-02-2020

Nama/umur : An. “R” 13 tahun

Ruangan/kamar : Lontara 2 orthopedi kamar 8/6

No. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I,II 08.00 Monitor TTV S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
Hasil O : skala nyeri 5, sikap melindungi area nyeri
TD: 110/80 mmHg A : nyeri akut belum teratasi
N : 124x/menit P : lanjutkan intervensi
S : 36.5  Identifikasi local, karakteristik, durasi, frekuensi,
P :22 kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
I 09.00 Melakukan pengkajian nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :  Identifikasi factor yang memperberat dan
P : prosedur oprasi dan trauma memperingan nyeri
Q : tertusuk-tusuk  Monitor efek samping penggunaan analgesic
 R : pada bagian kaki kanan  Berikan posisi nyaman
S : 5 NRS  Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
T : Hilang timbul (dalam pengaruh  Fasilitasi istirahat dan tidur
obat  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
I 10.05 Pemberian obat anti nyeri Fentanyl  Jelaskan strategi meredakan nyeri
2cc/jam/sp dan obat anti inflamasi  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Ketorolac 30 mg/8 jam/iv, danm obat  Ajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri
anti bakteri VICILIN 1,5 mg/8 jam/iv
 Pemberian obat analgesic
I,II 10.25 Pemberian teknik relaksasi dalam
Hasil : pasien mempraktekkan teknik
relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri
I,II 10.30 Memberikan posisi semi fowler
Hasil : pasien mengatakan merasa
nyaman dengan posisi semi fowler
II 11.00 Pencegahan jatuh :
S : Pasien mengatakan sulit untuk miring kiri dan ke kanan
Identifikasi faktor resiko jatuh
O : pasien terpasang gips pada kaki kanan
Hasil : kesadaran klien gcs 15
Kekuatan otot :
Identifikasi resiko jatuh setidaknya
4 4
sekali setiap shift dengan kebijakan
 institusi 4 1
Hasil : A : masalah belum teratasi
Keduang handrall di sisi pasien P : lanjutlan intervensi
terpasang Identifikasi faktor resiko jatuh
Hitung resiko jatuh dengan skala Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
humpty dumpty scale dengan kebijakan institusi
Pasang Kedua handrall di sisi pasien terpasang
Hitung resiko jatuh dengan skala humpty dumpty scale

III Melakukan perawatan luka S : pasien mengatakan cairan luka merembes

Hasil: tingkat infeksi berkurang
Monitor karakteristik luka (drainase,
warna, ukuran, bau)
Hasil :
O : terpasang gips, terpasang drain luka pada kaki kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Melakukan perawatan luka
 Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran,
bau)
 Jadwalkan frekuensi perawatan luka ada atau tidak
nya infeksi, jumlah cairan drain dan jenis balutan
yang digunakan
 Gunakan modern dressing luka sesuai dengan
kondisi luka
 Pertahankan tindakan aseptic selama merawat luka
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KEDUA

Kamis, 06-02-2020

Nama/umur : An. “R” 13 tahun

Ruangan/kamar : Lontara 2 orthopedi kamar 8/6

No. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I,II 08.00 Monitor TTV S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
Hasil O : skala nyeri 4, sikap melindungi area nyeri
TD: 110/70 mmHg A : nyeri akut belum teratasi
N : 146x/menit P : lanjutkan intervensi
S : 38.0  Identifikasi local, karakteristik, durasi, frekuensi,
P :21 kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
I 09.00 Melakukan pengkajian nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :  Identifikasi factor yang memperberat dan
P : prosedur oprasi dan trauma memperingan nyeri
Q : tertusuk-tusuk  Monitor efek samping penggunaan analgesic
R : pada bagian kaki kanan  Berikan posisi nyaman
 S : 4 NRS  Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
T : Hilang timbul (dalam pengaruh  Fasilitasi istirahat dan tidur
obat  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
I 10.05 Pemberian obat anti nyeri Fentanyl  Jelaskan strategi meredakan nyeri
2cc/jam/sp dan obat anti inflamasi  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Ketorolac 30 mg/8 jam/iv, danm obat  Ajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri
anti bakteri VICILIN 1,5 mg/8 jam/iv  Pemberian obat analgesic
I,II 10.25 Pemberian teknik relaksasi dalam
Hasil : pasien mempraktekkan teknik
relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri
I,II 10.30 Memberikan posisi semi fowler
Hasil : pasien mengatakan merasa
nyaman dengan posisi semi fowler
II 11.00 Pencegahan jatuh :
S : Pasien mengatakan sulit untuk miring kiri dan ke kanan
Identifikasi faktor resiko jatuh O : pasien terpasang gips pada kaki kanan
Hasil : kesadaran klien gcs 15
Kekuatan otot :
Identifikasi resiko jatuh setidaknya
4 4
sekali setiap shift dengan kebijakan
A : masalah belum teratasi 4 1
institusi
 Hasil : P : lanjutlan intervensi
Keduang handrall di sisi pasien Identifikasi faktor resiko jatuh
terpasang Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
Hitung resiko jatuh dengan skala dengan kebijakan institusi
humpty dumpty scale Pasang Kedua handrall di sisi pasien terpasang
Hitung resiko jatuh dengan skala humpty dumpty scale

III Melakukan perawatan luka S : pasien mengatakan cairan luka merembes

Hasil: tingkat infeksi berkurang
Monitor karakteristik luka (drainase,
warna, ukuran, bau)
Hasil :
O : terpasang gips, terpasang drain luka pada kaki kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Melakukan perawatan luka
 Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran,
bau)
 Jadwalkan frekuensi perawatan luka ada atau tidak
nya infeksi, jumlah cairan drain dan jenis balutan
yang digunakan
 Gunakan modern dressing luka sesuai dengan
kondisi luka
 Pertahankan tindakan aseptic selama merawat luka
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KETIGA

Jumat, 07-02-2020

Nama/umur : An. “R” 13 tahun

Ruangan/kamar : Lontara 2 orthopedi kamar 8/6

No. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I,II 08.00 Monitor TTV S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
Hasil O : skala nyeri 2, sikap melindungi area nyeri
TD: 100/70 mmHg A : nyeri akut belum teratasi
N : 111x/menit P : lanjutkan intervensi
S : 36.0 oC  Identifikasi local, karakteristik, durasi, frekuensi,
P : 22 kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
I 09.00 Melakukan pengkajian nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :  Identifikasi factor yang memperberat dan
P : prosedur oprasi dan trauma memperingan nyeri
Q : tertusuk-tusuk  Monitor efek samping penggunaan analgesic
R : pada bagian kaki kanan  Berikan posisi nyaman
 S : 2 NRS  Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
T : Hilang timbul (dalam pengaruh  Fasilitasi istirahat dan tidur
obat  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
I 10.05 Pemberian obat anti nyeri Fentanyl  Jelaskan strategi meredakan nyeri
2cc/jam/sp dan obat anti inflamasi  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Ketorolac 30 mg/8 jam/iv, danm obat  Ajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri
anti bakteri VICILIN 1,5 mg/8 jam/iv  Pemberian obat analgesic
I,II 10.25 Pemberian teknik relaksasi dalam
Hasil : pasien mempraktekkan teknik
relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri
I,II 10.30 Memberikan posisi semi fowler
Hasil : pasien mengatakan merasa
nyaman dengan posisi semi fowler
II 11.00 Pencegahan jatuh :
S : Pasien mengatakan sulit untuk miring kiri dan ke kanan
Identifikasi faktor resiko jatuh O : pasien terpasang gips pada kaki kanan
Hasil : kesadaran klien gcs 15
Kekuatan otot :
Identifikasi resiko jatuh setidaknya
4 4
sekali setiap shift dengan kebijakan
A : masalah belum teratasi 4 1
institusi
 Hasil : P : lanjutlan intervensi
Keduang handrall di sisi pasien Identifikasi faktor resiko jatuh
terpasang Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
Hitung resiko jatuh dengan skala dengan kebijakan institusi
humpty dumpty scale Pasang Kedua handrall di sisi pasien terpasang
Hitung resiko jatuh dengan skala humpty dumpty scale

III Melakukan perawatan luka S : pasien mengatakan cairan luka merembes

Hasil: tingkat infeksi berkurang
Monitor karakteristik luka (drainase,
warna, ukuran, bau)
Hasil :
O : terpasang gips, terpasang drain luka pada kaki kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Melakukan perawatan luka
 Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran,
bau)
 Jadwalkan frekuensi perawatan luka ada atau tidak
nya infeksi, jumlah cairan drain dan jenis balutan
 yang digunakan
 Gunakan modern dressing luka sesuai dengan
kondisi luka
 Pertahankan tindakan aseptic selama merawat luka