KONSEP KEPERAWATAN

A. Anamnesis
Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama : menanyakan gejala yang muncul pada
ekstremitas yang berhubungan dengan keparahan dari iskemia anggota gerak dan mengkaji
informasi terdahulu, menyinggung etiologi, diagnosis banding, dan kehadiran penyakit yang
signifikan secara berbarengan. Pengkajian sebaiknya dilakukan pada fase pra koroner, pembuluh
darah serebral, dan pembuluh darah sambungan (revaskularisasi). Pengkajian umum yang
sebaiknya dilakukan yaitu mengenai pengkajian riwayat yang jelas mengenai kemungkinan
penyebab dari iskemik pada tungkai, derajat iskemik, termasuk penjadwalan untuk bedah umum
ataupun bedah vascular bila kondisi memungkinkan.

B. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada ALI yang disebutkan beberapa sumber pustaka adalah dengan
membandingkan masing-masing ekstremitas dengan area yang terkena ALI, yaitu :
a. Pulsasi
Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada
pasien penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu riwayat dari gejala sebelumnya, pulsasi
radialis, dorsalis pedis mungkin normal pada kasus mikro embolisme yang mengarah
pada disrupsi (penghancuran) plak aterosklerotik atau emboli kolestrol.
b. Lokasi
Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial adalah arteri
femoralis, namun juga dapat di temukan pada arteri aksila, poplitea iliaka dan
bifurkasio aorta.
c. Warna dan temperatur
Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur.
Warna pucat dapat terlihat, khususnya pada keadaan awal, namun dengan
bertambahnya waktu, sianosis lebih sering ditemukan. Rasa yang dingin khususnya
ekstremitas sebelahnya tidak demikian, merupakan penemuan yang penting.
d. Kehilangan fungsi sensoris
Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau
parestesia, namun tidak pada semua kasus. Perlu diketahui pada pasien DM dapat
mempunyai defisit sensoris sebelumnya dimana hal ini dapat membuat kerancuan
dalam membuat hasil pemeriksaan.
e. Kehilangan fungsi motorik
Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut, limb-
thtreatening ischemia. Bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa pergerakkan pada
ekstremitas lebih banyak dipengaruhi oleh otot proximal.
C. Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan pada kasus ALI diberikan sebagaimana beberapa sumber pustaka
yang diperoleh yang menjelaskan tentang beberapa gangguan pembuluh darah, yang penulis
simpulkan menjadi uraian sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan mulai dari pengumpulan data mengenai data umum sampai
pemeriksaan fisik sebagaimana dijelaskan pada penegakkan diagnosis ALI sebelumnya.
Teknik yang digunakan sifatnya variatif mulai dari teknik wawancara, inspeksi, perkusi,
auskultasi dan palsasi untuk mendapatkan data sebanyak-banyaknya dalam menunjang
penegakkan masalah pada kasus ALI.
2. Diagnosa Keperawatan
Dari beberapa sumber, dapat disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang dapat
ditemukan pada kasus ALI diantaranya :
a. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan
oksigenisasi jaringan
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar bd kelemahan anggota gerak
d. Gangguan mobilitasi fisik b.d Rasa ketakutan nyeri
e. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi dan program
pengobatan
3. Perencanaan Asuhan Keperawatan
Perencanaan asuhan keperawatan pada ALI yang disusun berdarakan diagnosa
keperawatn yang muncul diantaranya :
a. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan perfusi jaringan
dapat teratasi.
2) Kriteria hasil:
 Keluhan baal dapat terkontrol.
 Akral hangat.
 Fase pengisian kapiler <2 detik.
 Vasokonstriksi perifer berkurang.
 Tekanan darah dalam batas normal 110/70-130/90 mmHg.
 Frekuensi nadi 60-100 x/menit, nadi teraba kuat.
 Saturasi oksigen perifer > 90%
3) Intervensi :
 Kaji tingkat keadequatan perfusi jaringan.
  Kaji capilari refil time, perhatikan waktu pengisian kapiler, lihat ada/tidaknya
sianosis perifer, tanda vasokonstriksi jaringan, ukur pertambahan bengkak, tanda
kematian jaringan perifer.
 Observasi tanda-tanda vital: TD, N, RR, T, Saturasi O2.
 Perhatikan tingkat efektifitas terapi yang telah didapatkan klien.
 Minimalkan penekanan pada area ekstremitas (kurangi penekanan akibat
pakaian, selimut).
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan
oksigenisasi jaringan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan rasa nyaman
nyeri dapat teratasi.
2) Kriteria hasil:
 Klien mengatakan nyeri berkurang/terkontrol.
 Ekspresi nyeri berkurang ataupun hilang.
 Skala nyeri 2-4.
 Sianosis berkurang.
 RR 16-20 x/menit
 Frekuensi nadi 60-100 x/menit, nadi teraba kuat
3) Intervensi :
 Kaji skala, frekuensi, intensitas dan penyebab nyeri pada ekstremitas.
 Kaji juga pola aktivitas yang masih dapat ditoleransi oleh klien, serta
mekanisme mengatasi nyeri yang dapat dilakukan klien secara mandiri.
 Ajarkan/ingatkan klien tehnik relaksasi nafas dalam dan pengalihan fokus.
 Berikan kompres hangat, bila diperlukan.
 Berikan posisi yang nyaman pada klien.
 Minimalkan penekanan pada area ekstremitas (kurangi penekanan akibat
pakaian, selimut).
 Monitor tanda-tanda vital, terutama nilai saturasi O2 dan frekuensi nafas.
 Minimalkan aktivitas pada khususnya daerah lengan kanan.
 Kolaborasi pemberian terapi analgesik, sesuai indikasi
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar bd kelemahan anggota gerak
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar dapat teratasi.
2) Kriteria hasil:
 Klien menunjukkan kemandirian dalam kebutuhan makan, minum dan
personal hygiene.
  Klien tidak bergantung seluruhnya kepada petugas medis dalam melakukan
aktifitas.
 Klien menunjukkan kemandirian mobilitas dalam menggunakan tempat tidur.
 Klien terlibat dalam mobilitas fisik dengan bantuan minimal.
 Klien berinisiatif untuk melakukan mobilitas fisik di tempat tidur
3) Intervensi :
 Kaji tingkat aktivitas yang dapat di toleransi oleh klien.
 Motivasi klien untuk memaksimalkan fungsi tubuh yang lain dengan latihan
secara teratur.
 Monitor alat-alat yang dibutuhkan pasien untuk, perawatan diri, makan,
berpakaian, toileting.
 Berikan posisi semi fowler.
 Bantu pasien dalam menerima ketergantungan kebutuhan.
 Anjurkan pasien untuk menjalakan ADL, untuk melihat tingkat kemampuan
pasien.
 Anjurkan untuk mandiri, tetapi tetap membantu pasien jika pasien tidak
mampu menjalankan.
 Ajarkan pada keluarga, untuk memandirikan pasien, dan tetap membantu jika
pasien tidak mampu.
 Kolaborasi dengan fisioterapy dalam latihan aktivitas.
d. Gangguan mobilitasi fisik b.d Rasa ketakutan nyeri
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan mobilitas fisik
dapat teratasi.
2) Kriteria hasil :
 Pasien berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan.
 Pasien dapat memenuhi perawatan diri sendiri,
 Pasien mencapai peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur, dibuktikan
oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
 3) Intervensi :
 Motivasi pasien dalam menggerakkan aggota tubuhnya.
 Jelaskan akibat dari imobilisasi.
 Jelaskan manfaat latihan gerak aktif.
 Ajarkan untuk melakukan rentang gerak aktif pada anggota gerak yang sehat.
 Evaluasi tingkat kemampuan pasien dalam menggerakkan anggota badannya
yang sehat.
 Rubah posisi pasien tiap 2 jam, dan libatkan kemampuan pasien.
 Kolaborasi dengan fisioterapi dalam melakukan exercise.
e. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi dan program
pengobatan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan cemas klien dapat
teratasi
2) Kriteria hasil:
 Ekpresi wajah menunjukan relax.
 Pasien mengatakan penurunan ansietas atau perasaan takut.
 Pasien mengerti dan maampuh menjalani koordinasi dengan tenaga
kesehatan dalam pengobatan.
3) Intervensi:
 Catat adanya kegelisahan dan adanya rasa ketakutan atau menyangkal
dalam mengikuti program medik.
 Orientasikan dan informasikan tentang semua prosedur yang akan
dilakukan terhadap pasien.
 Informasikan dan jelaskan tentang kondisi dan prognosis pasien dengan
berkolaborasi.