ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

SA HARI RAWAT KE-19 DENGAN

KASUS ACUTE LIMB ISKEMIK EKSTREMITAS INFERIOR SINISTRA
RETHERFORD 2B, HIPERTENSI, DIABETES MELLITUS TIPE II,
HIPOALBUMINE DI RUANG CARDIOVASCULAR CARE UNIT

SUMITARIANTI BAHRIS
R01418 2046

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

( Syahrani Said S.Kep.,Ns.,M.Kep.Sp.KV ) (Abdul Majid, S.Kep.,Ns.,M.Kep.Sp.K.MB)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 A. Pengkajian Keperawatan CVCU
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SA Hari/Tgl. Masuk : 24 Desember 2019
NRM : 90 Jam Masuk : 14.20 WITA
Tanggal lahir : 20 April 1952 Hari/Tanggal pengkajian : 06 Desember 2020, Pukul : 09.00 WITA
Diagnose : Akut limb iskemik Dari Ruangan :
J. Kelamin : P IGD IRNA OK/RR
Alergi :- Isolation Precation :
BB : 48 kg Tidak ada HIV TB HbSAg
TB : 150 cm
RIWAYAT
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kanan
Riwayat keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan memberat sejak 5 hari yang sebelum masuk rumah sakit, awalnya
pasien mengatakan kakinya sering kesemutan dan kram-kram namun mengira itu efek dari rematik saja. Mulai dari
3 minggu yang lalu kaki klien mulai menghitam dibagian ujung kaki. Dan saat ini kaki klien teraba dingin ari
ujung kaki sampai dibawah lutut, saat ini klien juga mengeluh kaki kiri juga mulai menghitam, terasa nyeri dan
terba dingin tapi klien tidak merasakan rangsangan sensorik saat di raba di bagian jari-jari kaki kiri.
Riwayat Alergi : Ya , Tidak
Diagnosa medis : Acute Limb Ischemic (ALI) + DM Tipe 2 + Hipertensi+ Hipoalbumin
Riwayat medis : Pasien dengan umur 67 tahun masuk dengan keluhan nyeri pada kaki kanannya pasien tidak merokok dengan
riwayat hipertensi dan DM tipe II sejak 5 tahun terakhir. Klien menggunakan suntik insulin novorapid(6-6-6) dan
levemir (0-0-8)
Transfusi darah : Tidak ada Ya,waktu terakhir ………………… Jumlah ……… cc
Jenis PRC WBC FFP Lainnya

Reaksi Transfusi : Tidak ada Ada :

  Status Mental/Kesadaran : CM Apatis Somnolen
Semi koma Koma
 GCS : GCS 15 (E4M6V5) , SPO2 : 98 %
 Orientasi Waktu : Ya Tidak
Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak

 Berbicara : Iya Kuat Afasi Reseptif

Afasia Ekspresif Disfasia

 Nyeri : Tidak nyeri Nyeri, Skala

Skala Nyeri : 5 NRS
Pengkajian nyeri :
P: proses penyakit ALI, dan
memberat saat digerakkan, Q:
menusuk-nusuk, R: kaki kanan dan
kiri, S: 5 NRS, T: Hilang timbul
NEUROLOGICAL/BRAIN

 Pupil : Kanan ±3 mm Kiri = ±3 mm (dalam pengaruh obat)

 Refleks Cahaya : Positif +
 Neurovaskuler
Kekuatan Motorik Tonus Otot
5 5 Meningkat Meningkat
0 2 Meningkat Menurun
 Motorik : Desebrasi Dekortikasi
 Memori : Terbaru Ya Tidak
 Reflex Muntah : Ya Tidak
 Facial Drop : Ya Tidak
 Refleks Patella (Ka/Ki) : Ya Tidak
 Refleks Tendon (bisep/trisep) : Tidak ditemukan masalah
 Kernig Sign : Ya Tidak
 Chaddock : Ya Tidak
 Babinsky : Ya Tidak
 Brudinsky : Ya Tidak
 Nervus Kranial :
 Nervus I : Tidak ditemukan masalah, pasien dapat mencium bau dengan baik
 Nervus II : Tidak ditemukan masalah pasien dapat melihat dengan normal
 Nervus III : tidak ditemukan masalah
 Nervus IV, V, VI: Tidak ditemukan masalah
 Nervus VII : Tidak ditemukan masalah, pasien terdapat mimic wajah, dan pasien dapat mengecap dengan normal
 Nervus VIII: Tiak ditemukan masalah
 Nervus IX : Tidak ditemukan masalah,pasien dapat menelan
 Nervus X : Tidak ditemukan masalah
 Nervus XI : Tidak ditemukan masalah
 Nervus XII : Tidak ditemukan masalah, pasien dapat menggerakan lidah dengan baik


ORY/BREARESPIRAT

Pernapasan = 20 x/menit
 Terapi Oksigen : Nasal kanul RM NRM : 10 liter
 Irama : Reguler Irreguler
 Bentuk Dada : Normal Pegeon Chest Barrel chest Funnel chest
Simetris Asimetris
Tidak ada hasil agd
 
SKULAR/BCARDIOVA

TD : 147/57 mmHg
Nadi : 104 x/i Kualitas Nadi : Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi
 CRT : <3 dtk Sp02 : 98%
 Bunyi jantung : S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop
 Irama : Reguler Irreguler
 Kateter Urin : Tidak Ya, Ukuran :
BLADDER

 INTERPRETASI
Urin : 300cc /24 jam WarnaEKG :
: kuning
Distensi kandung kemih : Tidak Ya
 Bladder SINUS
: RHYTM, HR 104 IREGULER NORMO
Tidak ada Nokturia Oliguria Poliuria AXIS Proteinuria Urgency
Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan……….
 Abdomen: Datar Asites, Lingkar perut……cm Distensi Hepatomegali
BOWEL

Timpani Nyeri Tekanis Massa Lain……….

 Mual Muntah TAK Tidak ada
 Bising usus: 7 x/i Tidak ada Hiperaktif
 Diet : Biasa Lunak Khusus, Jenis diet clear fluid Dextrose 5%
 Kondisi kulit secara umum : Turgor kulit baik
 Ekstremitas : Gerak Bebas Parastesia Hermiparase Paraparese
Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi……………………………
 Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire
 Kompartemen Syndrom Ya Tidak
 Luka : Ya
MUSKULOSKELETAL/KULIT

 Terdapat luka pada bokong

Gambaran

Keterangan :

: Terdapat luka decubitus di area bokong derajat 2

: terdapat luka ALI

PENGKAJIAN TAMBAHAN

A. Score resiko jatuh (06-01-2020)

1. Riwayat jatuh : Tidak ada (0)
2. Diagnosis sekunder : Ya (15)
3. Menggunakan alat bantu : Tidak (0)
 4. Obat : Ya (20)
5. Gaya berjalan : Normal (0)
6. Kesadaran : Baik (0)
Jumlah score : 35 (Resiko sedang)

B. Barthel Indeks (06-01-2020)

1. Mengendalikan rangsang defekasi : Mandiri (2)
2. Mengendalikan rangsangan berkemih : Mandiri (2)
3. Membersihkan diri : Butuh pertolongan (0)
4. Penggunaan jamban : Tergantung pertolongan orang lain (0)
5. Makan : Perlu ditolong memotong makanan (1)
6. Berubah sikap dari berbaring ke duduk : Bantuan minimal 2 orang (2)
7. Berpindah/berjalan : Tidak mampu (0)
8. Memakai baju : Sebagian dibantu (1)
9. Naik turun tangga : Tidak mampu (0)
10. Mandi : Tidak mampu (0)
Total skor : 8 (Ketergantungan berat)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan EKG (08 Januari 2020)
2. Hasil pemeriksaan Radiologi MSCT Whole Abdomen (Dengan Kontras) (02-01-2020 )
KLINIS :

Acute limb ischemic

HASIL PEMERIKSAAN :

Telah dilakukam MSCTA aorta abdominalis hingga Lower Extremitas bilateral, dengan hasil
sebagai berikut :

- Aorta abdominalis : Kaliber lumen dalam batas

normal. Tampak kalsifikasi pada dindingnya.
Ekstremitas kanan :
- Tampak stenosis 50-75% sepanjang +/-3,1 cm pada cabang proximal A. Iliaca communis ,
stenosis 75%-90% sepanjang +/-2,56 cm pada ili 50-75% sepanjang +/-2,4 cm pada a.
iliaca interna
- A. Femoralis : Tampak stenosis pada pangkal a.femoralis profunda sepanjang +/- 2,6 cm,
a.femoralis superfisial dalam batas normal
- A. Poplitea : Tampak cut off setinggi +/- 4.0 cm dari femorotibial joint
Ekstremitas kiri :

- Tampak stenosis 10-30% pada a. Iliaca eksterna sepanjang +/-1,76 cm . A. Iliaca

communis, iliaca interna dalam batas normal
- Tampak stenosis 10-30% pada distal common a. Femoralis sepanjang +/-0,9 cm dan
stenosis pada a.femoralis superfisial sepanjang +/-0,6
- Tampak cut off pada a.femoralis superfisial setingggi +/- 12,4 cm dari femorotibial joint
dengan kolateral dari a.genicular desending
- Tampak trombus pada proximal a. femoralis superfisial setinggi +/- 1,5 cm dari
percabangan a. femoralis
- A. poplitea, a. tibialis anterior, a. tibialis posterior dan a.fibula : Kaliber lumen dalam
batas normal, tidak tampak trombus, stenosis, aneurysm vaskular lainnya. Tidak tampak
ekstravasasi kontras.
URAIAN KESAN PEMERIKSAAN :

- Stenosis parsial a.iliaca communis, a.iliaca interna, dan a.iliaca externa dan
a.femoralis dextra
- Oklusi a.poplitea dextra
- Oklusi a.femoralis superfisial sinistra dengan kolateral dari a.genicular desending
- Trombus proximal a. femoralis superfisial sinistra
- Atherosclerosis aorta
3. Hasil pemeriksaan Radiologi Foto Thorax AP/PA ( 04-01-2020)

KLINIS :
Post CVC
URAIAN KESAN PEMERIKSAAN :
- Terpasang CVC pada hemithorax kanan kesan pada atrium kanan
- Pneumonia dextra
- Cardiomegaly disertai tanda-tanda bendungan paru
- Dilatatio et atherosclerosis aortae
- Elevesi diafragma dextra

HASIL PEMERIKSAAN :
- Foto thorax AP (asimetris):
- Terpasang CVC pada hemithorax kanan melalui subclavia kanan dengan tip setinggi
CV Th8 kesan pada atrium kanan
- Tampak konsolidasi inhomogen pada paracardial paru kanan
- Tampak dilatasi vascular suprahilar kedua paru
- Cor: kesan membesar, pinggang jantung melurus, apex tertanam (LVE) aorta
dilatasi dan kalsifikasi
- Diafragma kanan letak tinggi, Kedua sinus dan diafragma kiri baik
- Tulang-tulang intak
- jaringan lunak sekitar kesan baik

4. Hasil Echodoppler Vaskular

Kesimpulan :
- Tampak gambaran oklusi dengan thrombus (+) pada ekstremitas inferior dextra
setinggi arteri pulmonalis seperfisial distal
- Tampak tanda severe peripheral artery desease pada ekstremitas inferior dektra
setinggi arteri femoralis komunis hingga arteri femoralis superfisial distal
- Tampak tanda moderat to severe peripheral artery disease pada ekstremitas inferior
sinistra setinggi arteri femoralis komunis hingga arteri popliteal
- Tidak tampak tanda deep vein thrombosis pada ekstremitas inferior bilateral
Hasil Laboratorium.
 TERAPI MEDIKASI

No Nama Obat Dosis

1 NaCl 0,9% 1000 cc/24 jam/Intravena
2 Heparin 900 cc/jam/SyringePump
3 Fentanyl 30cc/jam/SyringePump
4 Aspilet 80mg/24jam/oral
5 Captopril 50mg/8jam/oral
6 Cilosteal 100mg/12jam/oral
7 KCL 25cc/extra/syringepump
8 Lansoprasol 30mg/24jam/iv
9 Albumin 25% 100cc/24jam/iv
10 Amlodipine 10mg/24jam/oral
11 Pujimin 2kapsul/8jam/oral
12 Alopurinol 300mg/24jam/oral
13 Vit.A 5000/24jam/oral
14 Zinc 20mg/24jam/oral
15 paracetamol 1gr/8jam/iv (jika suhu >38 C)
16 b.complex 1 tab/8jam/oral
17 levemir 0-0-10 unit/subcutan
 ANALISA DATA

Nama Pasien/No. RM :Ny. SA / 905514

Ruang Rawat : CVCU PJT Lantai 3 Bed 3
Tanggal :06 Januari 2020
No Data Masalah keperawatan
1. DS:
 Pasien mengatakan kaki kanan terasa nyeri ketika di
gerakkan
 Pasien mengatakan kaki kiri juga kadang-kadang
terasa nyeri
 Pasien mengatakan nyeri pada kaki terasa tertusuk-
tusuk
 Pasien mengatakan tidak merasakan rangsangan
sentuhan di jari-jari kaki kiri
 Pasein mengatakan tidak merasakan rangsangan
sentuhan pada ujung kaki kanan sampai 1/3 tibia distal
Nyeri akut
DO:
 P: proses penyakit ALI, dan memberat saat digerakkan,
Q: menusuk-nusuk, R: kaki kanan dan kiri, S: 5 NRS,
T: Hilang timbul (dalam pengaruh obat)
 Terdapat nyeri tekan
 Ekspresi wajah klien tampak meringis saat di
gerakkan
 TTV :
TD: 147/570 mmHg, N: 104x/menit, P: 22x/menit, S:
36,3 C
2 DS: Ketidaefektifan perfusi
- Pasien mengatakan kaki kanan dari ujung kaki sampai jaringan perifer
setengah betis tidak mampu merasakan rangsangan
sentuhan yang diberikan
- Pasien mengeluh jari-jari kaki kirinya juga tidak bisa
digerakan
- Keluarga klien mengatakan kakinya sangat cepat
berubah menjadi warna hitam dan keunguan hanya
kurang lebih 3 minggu

DO :
- Hasil Echodoppler vaskuler
 Tampak gambaran oklusi dengan thrombus (+)
pada ekstremitas inferior dextra setinggi arteri
pulmonalis seperfisial distal
Tampak tanda severe peripheral artery desease
 pada ekstremitas inferior dektra setinggi arteri
femoralis komunis hingga arteri femoralis
superfisial distal
 Tampak tanda moderat to severe peripheral artery
disease pada ekstremitas inferior sinistra setinggi
arteri femoralis komunis hingga arteri popliteal
 Tidak tampak tanda deep vein thrombosis pada
ekstremitas inferior bilateral
- Hasil Radiologi MSCT Whole Abdomen
 Oklusi a.poplitea dextra
 Oklusi a.femoralis superfisial sinistra dengan
kolateral dari a.genicular desending
- Ujung kaki kanan klien teraba dingin
- Tidak teraa pulsasi di Arteri dorsalis pedis dan poplitea
3 DS:
 Pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan kakinya
 Keluarga pasien mengatakan tidak mempu melakukan
kegiatan miring kanan-kiri, duduk secara mandiri

DO: Hambatan mobilitas

 Pasien tampak bedrest ditempat tidur
 ADL pasien tampak dibantu perawat dan keluarga.
 Kedua kaki pasien tampak sulit untuk digerakan
 Bartel indeks : 8 (ketergantungan berat)
 Kekuatan otot
5 5
0 2
4 Faktor Risiko :
 Hasil Laboratorium (06-01-2020) :
WBC : 64.6 103/ul
Risiko Infeksi
 Suhu Klien meningkat 38°C (07-01-2019)
 Terdapat luka post operasi (Amputasi femur dan
operasi vaskuler teknik khusus)
5 Faktor risiko :
 Fall risk (skala morse) : 35 (resiko sedang)
 Keadaan umum lemah Risiko jatuh

 Gangguan mobilitas (kelemahan pada kedua

ekstremitas bawah)
 Terdapat jaringsan nekrosis pada kaki kanan
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM :Ny. SA / 905514

Ruang Rawat : CVCU PJT Lantai 3 Bed 3

Tanggal
Prioritas Diagnosa keperawatan Tanggal Teratasi
Ditemukan
I. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
biologis (Acute Limb Iskemik) 06-01-2020 -

II. Ketidaefektifan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan 06-01-2020
-
III. Hambatan mobilitas ditempat tidur 06-01-2020 -
IV. Risiko Infeksi 07-01-2020 -
V. Risiko jatuh 06-01-2020 -
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM:Ny. SA / 905514

Ruang Rawat : CVCU PJT Lantai 3 Bed 3
Tanggal :06 Januari 2020
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi
(Nanda) (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut berhubungan Setelah perawatan selama 3 x 24 jam, Manajemen Nyeri
dengan agen cedera biologis nyeri klien berkurang dari skala 5 ke a. Lakukan pengkajian nyeri secara
(akut limb iskemik) skala 2 dengan kriteria hasil: komprehensif
Kontrol Nyeri b. Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait
a. Klien dapat mengenali kapan nyeri maupun ketidaknyamanan terutama
nyeri terjadi pada pasien yang tidak dapat berbicara
b. Klien mengetahui penyebab c. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
terjadinya nyeri memperberat maupun mengurang nyeri
c. Klien mampu mengurangi rasa d. Evaluasi bersama klien efektifitas tindakan
nyeri dengan non farmakologi pengurangan nyeri yang pernah dilakukan
d. Klien melaporkan perubahan sebelumnya jika ada
gejala nyeri e. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
e. Klien mengenali hal-hal yang seperti relaksasi nafas dalam, aplikasi
berkaitan dengan nyeri. panas/dingin dan pijatan jika memungkinkan.
f. Pasien tampak rileks setelah f. Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk
nyeri berkurang menggunakan teknik farmakologi jika
g. Tanda-tanda vital dalam memungkinkan
rentang normal
Tidak mengalami gangguan
tidur
2. Ketidakefektifan perfusi Setelah perawatan selama 3 x 24 jam, Perawatan sirkulasi : insufisiensi arteri
jaringan perifer berhubungan diharapkan gangguan perfusi jaringan
a. Lakukan pemeriksaan fisik sistem
dengan adanya oklusi dapat diatasi :
 thrombus pada ekstremitas a. Keluhan nyeri tidak dirasakan kardiovaskuler atau penilaian yang
inferior lagi atau berkurang komprehensif pada sirkulasi perifer (missal.
b. Kaki kiri hangat
denyut nadi perifer, edema, waktu pengisian
c. Pulsasi dorsalis pedis kiri teraba
kuat kapiler, warna dan suhu)
b. Tentukan indeks ankle brachial dengan tepat
c. Inspeksi kulit untuk adanya luka pada arteri
atau kerusakan jaringan
d. Tempatkan ujung kaki dan tangan dalam
posisi tergantung dengan tepat
e. Berikan obat antiplatelet (penurun agregasi
platelet) atau antikoagulan (pengencer darah)
f. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
g. Berikan kehangantan (misalnya, tambahan
pakaian tidur, meningkatkan suhu ruangan)
h. Monitor jumlah cairan yang masuk dan
keluar
i. Pelihara hidrasi yang memaa untuk
menurunkan kekentalan darah.

3. Hambatan mobilitas ditempat Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk
tidur berhubungan dengan keperawatan terkait pergerakan, mencapai kriteria hasil adalah sebagai berikut:
kemampuan untuk bisa bergerak di
kelemahan otot
tempat tidur dan kursi roda dapat Terapi Latihan: Kontrol Otot
 meningkat selama 3 x 24 jam dengan a. Libatkan keluarga dalam setiap latihan otot
kriteria hasil sebagai berikut : b. Berikan instruksi yang dilakukan pada
pasien mengenai cara yang tepat dalam
a. Pasien dapat menggerakkan melakukan latihan untuk meminimalkan
anggota badan yang lain yang cedera dan memaksimalkan efeknya
bisa bergerak dan nyeri karena c. Instruksikan pasien untuk mengulangi
bergerak dapat ditoleransi gerakan setiap kali latihan selesai
b. Dapat menggunakan otot untuk d. Lakukan latihan ROM sesuai indikasi
melakukan aktivitas mandiri e. Bantu untuk melakukan pergerakan sendi
seperti minum, makan dan duduk yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyei
di tempat tidur yang bisa ditoleransi, ketahanan dan
c. Bantuan keluarga untuk duduk di pergerakan sendi.
tempat tidur dan kursi roda bisa f. Bantu pasien melakukan mobilisasi jika
berkurang diperlukan
4. Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Kontrol infeksi
keperawatan selama 3x24 jam nyeri a. Batasi pengunjung bila perlu
tertasi. Dengan kriteria hasil (NOC): b. Instruksikan pada pengunjung untuk
 Kintrol risiko : proses infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
Kriteria hasil : berkunjung meninggalkan pasien,
a. Tidak ada tanda dan gejala infeksi c. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
b. Lingkungan pasien tetap bersih tindakan keperawatan
c. Cuci tangan konsisten d. Tingkatkan intake nutrisi
e. Mempertahankan personal hygien pasien
f. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Perawatan luka
a. Catat karakteristik luka
b. Pertahankan teknik balutan steril selama
perawatan luka
c. Inspeksi luka setiap penggantian balutan,
 bandingkan dan catat dengan teratur setiap
penggantian balutan
d. Posisikan untuk menghindari tegangan pada
luka, dengan tepat.
e.  Ajarkan pasien dan anggota keluarga
prosedur perawatan luka
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI PERTAMA
(Senin, 06 Januari 2020)
Nama Pasien/No. RM :Ny. SA / 905514
Ruang Rawat : CVCU PJT Lantai 3 Bed 3
Tanggal :06 Januari 2020
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
I,II,IV. 09.30  Memonitor vital sign 13.45 Diagnosis I :
Hasil : TD: 140/50 mmHg, N: 116x/menit, P: S:
23x/menit, S: 37,3° C  Klien mengatakan nyeri pada kaki jika
09.38 digerakkan
I  Melalukan pengkajian nyeri  Klien mengatakan rasa nyeri seperti tertusuk-
Hasil: P: proses penyakit ALI, dan memberat tusuk
saat digerakkan, Q: menusuk-nusuk, R: kaki O:
kanan dan kiri, S: 5 NRS, T: Hilang timbul  Wajah klien tampak meringis jika digerakkan
(dalam pengaruh obat), wajah klien tampak  Skala nyeri 4
10.05 meringis saat digerakkan dan mengelih sakit A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Membantu pasien untuk mobilisasi miring  Mengakji tingkat nyeri
I kanan  Mengevaluasi penerapan relaksasi napas dalam
Hasil: Pasien mengatakan merasa nyaman 13.45
10.10  Kolaborasi pemberian analgesic
dengan posisi tersebut

 Mengkaji keadekuatan perfusi jaringan perifer

II dengan cara melihat warna, suhu dan denyut
nadi perifr Diagnosis II :
Hasil : perfusi menurun, warna kehitaman, S:
10.20 telah terjadi nekrosis, nadi dorsalis pedis tidak  Klien mengatakan kedua ujung jari kaki tidak
teraba dan akral dingin. bisa merasakan sentuhan yang diberikan
 Klien mengeluh kaki kirinya semakin hari
 Melakukan kolaborasi farmakologi anti nyeri, semakin menghitam
 anti koagulan pasien
I,II Hasil : Pasien diberikan terapi fentanyl 30
mcg/jam/siryngepump dan heparin 900cc/jam/
siryngepump. Dan pasien tidak mengeluh
10.30 nyeri, namun saat visite dokter bedah, heparin
ditunda untuk persiapan operasi amputasi kaki
klien
II
12.00  Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
Hasil : pasien telah di posisikan terlentang
dengan semi fowler dan pasien mengatakan
merasa nyaman dengan posisi tersebut
12.05
I  Mengajarkan pasien teknik relaksasi nyeri
dengan relaksasi napas dalam
Hasil : pasien berusaha untuk mempraktekkan
teknik relaksasi nyeri
II,I  Memonitor tanda-tanda vital
Hasil: TD : 167/83 mmhg, n:100x/i, s:37,4°C,
p:22x/i,
O:
 Kondisi umum klien lemah
 Hasil echodoppler : tampak gambaran olusi arteri
dengan thrombus (+) pada ekstreimitas inferior
destra setinggi arteri femoralis superficial distal
dan tampak tanda moderat to severe peripheral
artery desease pada extremitas inferior sinistra
setinggi arteri femoralis komunis hingga arteri
politea
 Kaki kanan klien teraba dingin sampai dibawa
lutut dan menghitam dari ujung kaki sampai ± 6
cm dibwah lutut
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P : Lanjutkan intervensi
 Mengkaji tingkat keadekuatan perfusi jaringan
peife
 Kolaborasi pemberian obat koagulan
 Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
 Berikan kehangantan (misalnya, tambahan
pakaian tidur, meningkatkan suhu ruangan)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KEDUA
(Selasa, 07 Januari 2020)
Nama Pasien/No. RM :Ny. SA / 905514
Ruang Rawat : CVCU PJT Lantai 3 Bed 3
Tanggal :07 Januari 2020

No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

I,II,III 09.00  Memonitor tanda-tanda vital pasien 07.40 Diagnosis I :
Hasil: TD: 180/58mmHg, n:141x/i, P:23x/i dan suhu S:
36.1°C.  Klien mengatakan nyeri pada kaki jika
I 09.30 digerakkan
 Mengkaji nyeri pada pasien  Klien mengatakan rasa nyeri seperti
Hasil: pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan karena tertusuk-tusuk
post operasi amputasi, pasien mengatakan nyeri skala O:
II 10.00 5 jika tanpa penggunaan obat anti nyeri, kualitas  Wajah klien tampak meringis jika
menusuk-nusuk, waktu nyeri hialng timbul digerakkan
 Skala nyeri 4
 Mengkaji tingkat keadekuatan perfusi jaringan A : Nyeri akut belum teratasi
perifer sampai kondisi kulit P : Lanjutkan intervensi
I 10.05 Hasil : telah dilakukan amputasi pada kaki sebelah  Mengakji tingkat nyeri
kanan dan pasien masih mengeluh mati rasa pada  Mengevaluasi penerapan relaksasi napas
jari-jari kaki kiri dan tidak meraskan sentuhan yag dalam
I,II 10.35 diberikan pada 1/3 telapak kaki kebawah, teraba  Kolaborasi pemberian analgesic
dingin pada lokasi mati rasa tersebut.
III 11.00 Diagnosis II :
S:
 Mengevaluasi penerapan teknik relaksasi napas  Klien mengatakan ujung jari kaki kiri
dalam jika nyeri dirasakan belum bisa merasakan sentuhan yang
Hasil: pasien mengatakan biasanya lupa diberikan
melakukannya, kecuali kalau diingatkan oleh  Klien mengeluh kaki kirinya semakin
keluarga hari semakin menghitam
O:
 Memantau TTV  Kondisi umum klien lemah
Hasil : TD:192/63 mmHg, N:121x/i, P: 24x/i,  Hasil echodoppler sebelum operasi :
S:36.6°C tampak tanda moderat to severe
peripheral artery desease pada extremitas
 Malakukan perubahan posisi nyaman pada pasien inferior sinistra setinggi arteri femoralis
Hasil : Pasien mengatakan nyaman pada posisi komunis hingga arteri politea
terlentang dengan kepala head up ±20°  Ujung Kaki kiri teraba dingin dan
menghitam
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P : Lanjutkan intervensi
 Mengkaji tingkat keadekuatan perfusi
jaringan peife
 Kolaborasi pemberian obat koagulan
 Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2
jam
 Berikan kehangantan (misalnya,
tambahan pakaian tidur, meningkatkan
suhu ruangan)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KETIGA
(Rabu, 08 januari 2020)
Nama Pasien/No. RM :Ny. AS / 894843
Ruang Rawat : CVCU PJT Lantai 3 Bed 1
Tanggal :Rabu 08 januari 2020

No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

I,II,III 09.00  Memonitor tanda-tanda vital pasien 07.40 Diagnosis I :
Hasil: TD: 142/68mmHg, n:104x/i, P:23x/i dan suhu S:
III 09.20 37.1°C.  Klien mengatakan nyeri pada kaki jika
 Memantau adanya tanda-tanda infeksi digerakkan
3
Hasil: WBC: 79.5 x 10 /ul, ada demam, infus tidak  Klien mengatakan rasa nyeri seperti
I 09.35 bengkak tertusuk-tusuk
O:
 Mengkaji nyeri pada pasien  Wajah klien tampak meringis jika
II 10.00
 Hasil: pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan karena digerakkan
post operasi amputasi, pasien mengatakan nyeri skala  Skala nyeri 5
3, kualitas menusuk-nusuk, waktu nyeri hilang timbul A : Nyeri akut belum teratasi
I,II,III 11.00 P : Lanjutkan intervensi
 Mengkaji tingkat keadekuatan perfusi jaringan  Mengakji tingkat nyeri
perifer sampai kondisi kulit  Mengevaluasi penerapan relaksasi napas
I 11.30 Hasil : ujung kaki kiri tidak merasakan rangangan dalam
sentuhan, teraba dingin  Kolaborasi pemberian analgesic

 Malakukan perubahan posisi nyaman pada pasien
Hasil : Pasien mengatakan nyaman pada posisi
terlentang dengan kepala head up ±30°
 Mempertahankan kolaborasi anti nyeri dan
I,II 07.35 antikoagulan
Hasil : terpasang fentanyl 30cc/jam/siryngepump
heparin 900cc/jam/siryngepump,
Diagnosis II :
S:
 Klien mengatakan ujung jari kaki kiri
belum bisa merasakan sentuhan yang
diberikan
 Klien mengeluh kaki kirinya semakin hari
semakin menghitam
O:
 Kondisi umum klien lemah
 Hasil echodoppler sebelum operasi :
tampak tanda moderat to severe peripheral
artery desease pada extremitas inferior
sinistra setinggi arteri femoralis komunis
hingga arteri politea
 Ujung kaki kiri teraba dingin
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P : Lanjutkan intervensi
 Mengkaji tingkat keadekuatan perfusi
jaringan peife
 Kolaborasi pemberian obat koagulan
 Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
 Berikan kehangantan (misalnya,
 tambahan pakaian tidur, meningkatkan
suhu ruangan)

Diagnosis III
S : Pasien meringis
O:
 Ada luka post op amputasi pada kaki kiri
 Masih terpasang drainase
 WBC : 79,5 103/ul
 Albumin: 2.7 gr/dl
 S: 36,6oC
A : Risiko infeksi
P : lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KEEMPAT

Nama Pasien/No. RM :Ny. AS / 894843
Ruang Rawat : CVCU PJT Lantai 3 Bed 1
Tanggal :Kamis 09 januari 2020

No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

I,II,III 09.00  Memonitor tanda-tanda vital pasien 07.40 Diagnosis I :
Hasil: TD: 143/70mmHg, n:101x/i, P:22x/i dan suhu S:
III 09.20 36.1°C.  Klien mengatakan nyeri pada kaki jika
 Memantau adanya tanda-tanda infeksi digerakkan
I 09.35 Hasil: WBC: 79.5 x 103/ul, tidak ada demam, infus  Klien mengatakan rasa nyeri seperti
tidak bengkak tertusuk-tusuk
O:
II 10.00  Mengkaji nyeri pada pasien Wajah klien tampak meringis jika
Hasil: pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan karena digerakkan
post operasi amputasi, pasien mengatakan nyeri skala  Skala nyeri 4
3, kualitas menusuk-nusuk, waktu nyeri hilang timbul A : Nyeri akut belum teratasi
I,II,III 11.00 P : Lanjutkan intervensi
 Mengkaji tingkat keadekuatan perfusi jaringan  Mengakji tingkat nyeri
perifer sampai kondisi kulit  Mengevaluasi penerapan relaksasi napas
I 11.30 Hasil : ujung kaki kiri tidak merasakan rangangan dalam
sentuhan, teraba dingin  Kolaborasi pemberian analgesic

 Malakukan perubahan posisi nyaman pada pasien
Hasil : Pasien mengatakan nyaman pada posisi
terlentang dengan kepala head up ±30°
 Mempertahankan kolaborasi anti nyeri dan
antikoagulan
Hasil : terpasang fentanyl 30cc/jam/siryngepump
heparin 900cc/jam/siryngepump
Diagnosis II :
S:
 Klien mengatakan ujung jari kaki kiri
belum bisa merasakan sentuhan yang
diberikan
 Klien mengeluh kaki kirinya semakin hari
semakin menghitam
O:
 Kondisi umum klien lemah
 Hasil echodoppler sebelum operasi :
tampak tanda moderat to severe peripheral
artery desease pada extremitas inferior
sinistra setinggi arteri femoralis komunis
hingga arteri politea
 Ujung kaki kiri teraba dingin
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P : Lanjutkan intervensi
 Mengkaji tingkat keadekuatan perfusi
jaringan peife
  Kolaborasi pemberian obat koagulan
 Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
 Berikan kehangantan (misalnya,
tambahan pakaian tidur, meningkatkan
suhu ruangan)
Diagnosis III
S : Pasien meringis
O:
 Ada luka post op amputasi pada kaki kiri
 Masih terpasang drainase
 WBC : 79,5 103/ul
 Albumin: 2.7 gr/dl
 S: 36,6oC
A : Risiko infeksi
P : lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI HARI KELIMA