REFLEKSI KASUS

ADENOKARSINOMA PARU

Pembimbing:

dr. Winny Frida, Sp. P

Disusun oleh:

Alberto Diliano Novelito Nahak

42190366
 KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

RUMAH SAKIT BETHESDA

YOGYAKARTA

2020

I. IDENTITAS
a. Nama : Tn. S
b. No. RM : 01-21-XX-XX
c. Tanggal lahir : 03/05/1960
d. Umur : 59 tahun
e. Jenis kelamin : Laki-laki
f. Alamat : Jln.Prawitotaman Brontokusuman
g. Tanggal masuk : 19/02/2020
h. Berat Badan : 50 kg

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Nyeri pada dada bagian kiri atas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada Minggu 19 Februari 2020 pasien datang dengan keluhan nyeri
pada bagian dada sebelah kiri atas. Pasien merasakan nyeri pada dada sebelah
kiri sejak 1 tahun lalu, awalnya pasien hanya merasa nyeri saja namun
kemudian nyeri disertai dengan rasa sesak. Pasien mengaku sulit tidur jika
posisi miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan sering mengalami batuk
berdahak. Keluhan lain seperti demam, sulit BAK dan BAB, pusing disangkal
oleh pasien
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien sudah merasakan keluhan sejak 1 tahun lalu, pasien sempat
mencoba menggunakan pengobatan alternatif namun keluhan tidak membaik.
Pasien juga pernah memeriksakan keluhannya ke puskesmas namun
didiagnosis mengalami Hernia Nukleus Pulposus(Saraf kejepit), menjalani
beberapa terapi untuk mengurangi keluhan namun keluhan yang dirasakan
pasien tidak begitu membaik. Pasien juga pernah periksa ke Klinik namun di
diagnosa mengalami pengapuran pad tulang. Pasien juga mengatakan bahwa
keluhan nyeri dan sesak ini sangat mengganggu aktivitas dirinya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
-
e. Riwayat Operasi
Operasi Lipoma pada tangan kanan.
f. Riwayat Alergi
-
g. Riwayat Pengobatan
Pengobatan alnternatif, obat pereda nyeri, dan obat batuk namun pasien
tidak mengetahui persis nama obatnya.
h. Gaya Hidup
Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah cukup lama, pasien juga
mengaku tidak teratur mengkonsumsi obat hipertensi sehingga tekanan
darahnya sering tinggi. Pasien merupakan pensiunan karywan di sebuah hotel.
Pasien mengaku sering berolahraga namun pasien memiliki kebiasaan
merokok sejak SMA dan sudah berhenti merokok sejak 2 tahun lalu, biasanya
pasien menghabiskan kira-kira 1 bungkus rokok/hari.
i. Kontrol (25/02/20)
Pasien mengeluhkan sesak nafas, nyeri dada bagian kiri, pasien
mengalami penurunan berat badan, nasuk makan pasien juga menurun. Pasien
juga mengeluhkan mengalami nyeri di bagian punggu belakang bekas biopsi
sebelumnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK (22/02/2020)
1. Status Generalis
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 V5 M6
  Resiko Jatuh : Tidak
 Status Psikologis : Sedang
 Nyeri : + (skala 8)

Tanda-Tanda Vital

 Tekanan Darah : 100/70 mmHg

 Denyut Nadi : 78 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 37.0 °C
 SpO2 : 98%
2. Status Lokalis
a) Kepala
Ukuran : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor diameter 3mm
b) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP(-)
c) Thorax
 Pulmo
- Inspeksi : Asimetris, ketertinggalan gerak pada paru kiri,
penggunaan otot bantu napas (-), jejas (-)
- Palpasi : Fremitus meningkat pada paru kiri atas.
- Perkusi : Sonor pada paru kanan, redup pada paru kiri
atas
- Auskultasi : Vesikular menurun pada paru kiri, ronki (-/-),
wheezing (-/-)
 Cor
- Inspeksi : Jejas (-), iktus cordis di SIC 5 linea
midclavicula sinistra
- Palpasi : Iktus cordis teraba & kuat angkat
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : S1 S2 normal, reguler, murmur (-)
d) Abdomen
- Inspeksi : Jejas (-), distensi abdomen (-), asites (-)
 - Auskultasi : Supel, bising usus (+) normal
- Perkusi : Timpani di 9 regio
- Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
e) Ekstremitas
Edema (-), akral hangat, CRT < /2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Hematologi (PDL + LED tanggal 19/02/20)
 Hemoglobin 10,3 g/dL
 Leukosit 11,55 ribu/mmk
 Eosinofil 0,5 %
 Basofil 0,3 %
 Segmen Neutrofil 67,2%
 Limfosit 21,5%
 Monosit 10,5%
 Hematokrit 34,2%
 Eritrosit 6,01 juta/mmk
 RDW 19,8%
 MCV 56,9 fl
 MCH 17,1 pg
 MCHC 30,1 g/dL
 Trombosit 453 ribu/mmk
 MPV 8,5 fl
 PDW 9,3 fl
 LED 1 jam 101 mm
 LED 2 jam 112 mm
 Protrombin time 11,9 detik
 PT kontrol 10,90 detik
 APPT Test 29,9 detik
 APPT Kontrol 26,70 detik
b. ECG (19/02/20)
c. CT Scan Thorax (20/02/20)

Telah dilakukan MSCT scan Thorax, tanpa bahan kontras intravena, Hasil:
-Tak tampak kelainan soft tissue dinding thorax
-Tak tampak lesi lusen maupun sklerotik pada sistema tulang.
-Tak tampak lesi cavum pleura bilateral
-Tampak bentukan massa(densitas 30 HU) di segmen apical lobus superior pulmo
sinistra dengan ukuran 1k. 7x8x7 cm, tepi irreguler cenderung spikulasi
-Tak tampak pembesaran limfonodi tracheobronchial dan bronchopulmoner
-Tracea di tengah, tak terdeviasi
-Konfigurasi COR normal
KESAN:
-Menyokong gambaran masa solid di segmen apical lobus superior pulmo sinistra
dengan ukuran 1k. 7x8x7 cm sugestif malignansi
-Konfigurasi COR normal, tak membesar
d. Biopsi (20/02/20)
1. Radiologis:
 - Corakan bronkovaskuler kasar
- Tampak trakea di tengah, tidak tervisualisasi penyempitan
- Tampak pemadatan masa pada apeks kiri, aspek dorsal, batas tegas, tepi irreguler
- Tampak kontur jarum biopsi dengan ujung jarum intra masa s.22(biopsi optimal)
2. Gambaran PA:
a. Sitologi non-genikologi (bahan TTB pulmo sinistra) :
- Menunjukan sel-sel tumor berkelompok yang membentuk pola asinar dengan
selularitas sedang terdiri dari atas sel-sel polimorfik, ukuran besar, sitoplasma
bervakuola, inti eksentrik bentuk bulat hingga ireguler, kormatin kasar, dan anak inti
jelas. Latar belakang eritrosit.
- Kesimpulan: TTB pulmo sinistra: Ditemukan sel ganas, sitopatologi sesuai dengan
ADENOKARSINOMA
b. Histopatologi (bahan core needle biopsy pulmo sinistra) :
- Menunjukan jaringan paru dengan tumor berpola asinar invasif ke stroma jaringan
ikat sekitar. Sel-sel tumor polimorfik, sitoplasma sedang dan sebagian bervakuola,
inti bulat-oval, kromatin kasar, dan sebagian anak inti jelas. Diantaranya banyak
dijumpai vaskular dilatasi
-Kesimpulan : Core needle biopsy pulmo sinistra- ADENOKARSINOMA-ASINAR
PATTERN
V. DIAGNOSIS KERJA
ADENOKARSINOMA PARU KIRI ATAS.
VI. TATALAKSANA
 R/ Ambroxol 30 mg tab No. XX
S. 1-1-0-1
 R/ Seretide Diskus JKN(50/250) INH (60DS)
S.1-0-0-1
 Paracetamol 500 mg tab no.XXX
S.1-1-0-1